Přínosy norgestimátu v kombinované hormonální antikoncepci

Súhrn

Monofázická kombinace 250 mikrogramů norgestimátu (NGM) a 35 mikrogramů ethinylestradiolu (EE) nese s sebou ideální kombinaci účinnosti, bezpečnosti a příznivých neantikoncepčních účinků. Vyznačuje se výbornou kontrolou krvácení a příznivými antiandrogenním účinky bez vlivu na libido.

Klíčová slova:
antiandrogenní účinek – kombinovaná hormonální antikoncepce – libido – norgestimát

Úvod

Kombinovaná hormonální antikoncepce s 250 µg norgestimátu a 35 µg ethinylestradiolu (Cilest tbl) byla jednou z prvních moderních antikoncepčních pilulek na našem trhu. S touto kombinací tak máme již více než 20leté klinické zkušenosti. Překvapivě pozdě se dočkala své generické kopie (Menyan tbl), která snad překlene problémy s distribucí této kombinované hormonální antikoncepce (COC – combined oral contraceptive). Monofázická kombinace 250 µg norgestimátu (NGM) a 35 µg ethinylestradiolu (EE) s sebou nese ideální kombinaci účinnosti, bezpečnosti a příznivých neantikoncepčních účinků.

Bezpečnost

V únoru roku 2014 byli všichni gynekologové na doporučení SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv) obesláni dopisem schváleným EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products), který uvádí:

• Míra rizika žilní tromboembolie (VTE) je u nízkodávkových přípravků kombinované hormonální antikoncepce (CHC – combined hormonal contraception), které definujeme množstvím EE < 50 µg, malá.
• Existují pádné důkazy o rozdílech mezi jednotlivými přípravky CHC z hlediska rizika venózní tromboembolie (VTE – venous thromboembolism) v závislosti na typu gestagenu, nejnižší riziko je spojeno s přípravky s levonor­gestrelem, norethisteronem a norgestimátem.

Tento dopis SÚKL tedy ukazuje na vynikající postavení norgestimátu mezi ostatními progestiny z hlediska rizika tromboembolické nemoci. Současně je zde zmíněna i otázka dávky ethinylestradiolu.

Víme, že nebylo prokázáno snižování kardiovaskulárního rizika při dalším snižování dávky ethinylestradiolu pod dávku 35 µg, která charakterizuje nízkodávkovanou hormonální antikoncepci.

Riziko arteriální tromboembolie – infarktu myokardu – u nekuřaček mladších 35 let prakticky není zvýšeno, nadto je norgestimát řazen mezi progestiny 3. generace charakterizované právě nižším rizikem arteriálních příhod [1].

Užívání kombinace NGM/EE je spojeno se zvyšováním hladin HDL-cholesterolu, a to statisticky významně oproti stavu před zahájením užívání [2].

Neantikoncepční přínosy

Dávka 35 µg ethinylestradiolu přináší výbornou kontrolu pseudomenstruačního cyklu s minimálním výskytem nepravidelného krvácení a špinění [3]. Česká multicentrická studie prokázala v souboru 382 žen nízkou míru intermenstruačního krvácení – 6,7 %, 5 %, resp. 5 % v 1., 2., resp. 3. cyklu. Toto krvácení bylo ještě méně časté u uživatelek, které užívaly pilulky pravidelně – 2,6 %, 0 %, resp. 1 %. Současně prokázala nulové změny váhy a krevního tlaku. V programu Nedělní start, v němž se užívání zahajovalo 1. neděli po začátku menzes, bylo dosaženo po 3 cyklech ve 47 % případů víkendů bez vaginálního krvácení [4].

Obdobně jako ostatní přípravky kombinované hormonální antikoncepce i tato kombinace zkracuje a zeslabuje pseudomenstruační krvácení, odbourává dysmenoreu, snižuje riziko zánětů malé pánve, snižuje riziko ovariálních cyst a benigních onemocnění prsu. Dlouhodobé užívání významně snižuje riziko karcinomu endometria a ovaria.

Další výhodou dávky 35 µg ethinylestradiolu je indukce vyšší hladiny SHBG (sexual hormone binding globulin). To je jedním z významných mechanizmů antiandrogenního efektu kombinované hormonální antikoncepce, neb se na něj váže testosteron, a navázaný testosteron nemá biologický účinek. Díky minimální androgenicitě norgestimátu byla výše uvedená kombinace již v 90. letech minulého století indikována k léčbě kožních projevů hyperandrogenního syndromu – akné i hirzutizmu. Dvě studie prokazující zlepšení stavu akné jak v celkovém počtu lézí, tak v počtu zánětlivých i komedonových lézí prošly i kritérii Cochrane databáze [5].

Snížení volného testosteronu by teoreticky mohlo vést k nežádoucímu vlivu na sexualitu a psychiku ženy. Studie však prokazují neutrální vliv kombinace ethinylestradiolu s norgestimátem na libido. V souboru 61 žen bylo prokázáno po 3 měsících užívání této kombinace snížení celkového testosteronu, volného testosteronu i dehydroepiandrosteronsulfátu, aniž by došlo k snížení sexuálního zájmu [6].

Přípravek přináší díky monofázické konstrukci všechny výhody možného kontinuálního užívání a regulace pseudomenstruačního cyklu dle potřeby klientky.

Závěr

Kombinovaná hormonální antikoncepce s 250 µg norgestimátu a 35 µg ethinylestradiolu je vysoce bezpečnou volbou s dlouhou klinickou zkušeností. Vyznačuje se výbornou kontrolou krvácení a příznivými antiandrogenními účinky bez vlivu na libido.

Doručeno do redakce dne 29. 6. 2014

Přijato po recenzi dne 6. 8. 2014

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

tfait@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz