Psychologie je servisní obor – slouží tam, kde je potřeba

Súhrn

Role gynekologa je mimořádná z hlediska psychologických nároků, které jsou na specialisty kladeny při péči o gynekologické pacientky. Empirické výzkumy podporují teorie vhodnosti komplexní práce s člověkem (zahrnující bio­psychosociální aspekty). Psychologie jako servisní obor může poskytnout podporu pro specialisty v oboru gynekologie v podobě integrace do systémové odborné týmové práce. Pomůže tak dostát komplexnímu modelu péče o pacientku.

Klíčová slova:
péče o duševní zdraví – komplexní péče – biopsychosociální aspekty – psychologická role gynekologa – psychologie – systémová odborná týmová péče

Úvod

Je zbytečné léčit oko bez hlavy, hlavu bez těla a tělo bez duše.

Hippokratés

V současnosti zaznamenávám od gynekologů pozitivní odezvu na nabídku služeb psychologického poradenství pro gynekologické pacientky. Tuto skutečnost chápu jako vzkaz, že zájem o komplexní péči (tj. péče o pacientku, zahrnující biopsychosociální aspekty) není pro lékaře jen akademický pojem.

Mimo primární potřebu poskytnout pacientkám komplexní péči, jsou gynekologové častěji konfrontováni s podezřením na duševní nerovnováhu u svých pacientek – včetně psychosomatických a somatoformních poruch. Ke své práci tak potřebují více odborných podnětů z psychologie, které jim mohou pomoci lépe řešit odborný diagnostický a léčebný problém.

Gynekolog a jeho psychologická role

Gynekologie je z hlediska teorie a praxe psychologie unikátní medicínský obor. Provází ženu po celé její reprodukční období a daleko za něj. Sleduje individuální příběh od dospívání až do smrti.

Gynekologie se dotýká nejcitlivějších ženských otázek silně spojených s podstatou ženství, a tedy s emocemi. První menstruace, první pohlavní styk, první otěhotnění, první porod. Situace spojené s vážnými zdravotními komplikacemi včetně neplodnosti. Medicínská péče o ženu je proto sekundárně péčí o její emoce – o ty přiznané i o ty pečlivě skrývané – podle psychologického typu pacientky.

Na gynekologa je z tohoto hlediska kladen vyšší profesní tlak než v jiných medicínských oborech. Jejich primárním cílem je správně určit u své pacientky diagnózu a léčbu. Věnovat svůj limitovaný čas medicínskému tématu a procesním úkonům. Díky specifice oboru však lékaři často paralelně s medicínským pohledem prožívají příběhy a psychická traumata svých pacientek včetně emočně vypjatých situací. Případně se utkávají s psychosomatickými a somatoformními poruchami.

Dobrý gynekolog by měl být dobrý psycholog – porozumět duševním stavům svých pacientek a pomáhat pomocí komplexní léčby.

Oporu by mohl dostat v psychologické vědě: v ontogenetické psychologii – pro porozumění vývojovým obdobím ženy a rizikům, které se sebou nesou, dále v obecné psychologii, která vnáší jasno do teorií emocí ženy, v psychologii osobnosti seznamující s psychologickými typy žen. Klinická psychologie a psychopatologie podá informace, jak identifikovat a kam nasměrovat gynekologickou pacientku s duševní, psychosomatickou nebo somatoformní poruchou. Psychoanalýza ukáže psychodynamické procesy pojící se s pojmem ženství.

Gynekolog a detekce duševního zdraví ženy

Role gynekologa také nese rysy rodinného lékaře. V minulosti dobře přijímaná role domácích lékařů splňovala komplexní péči o zdraví ženy. Výhoda jejich služeb zahrnovala i – třebaže poněkud nesmělou – identifikaci duševních problémů. Rodinný lékař byl seznámen s kompletní situací rodiny, měl všechny předpoklady pro porozumění vztahů mezi medicínskými, psychologickými, psychosociálními faktory ovlivňujícími pacientku.

V současné době plní roli domácího lékaře lékař praktický, ale v realitě se ukazuje, že z globálního světového hlediska je pro ženy gynekologicko-porodnické pracoviště často první a jediné medicínské kontaktní místo, zejména během ženských reprodukčních let. Proto gynekologické ambulance mohou jako první a jediné odhalit a pomoci nasměrovat k léčbě svoji pacientku, jakkoliv její příznaky a problémy nesouvisí s gynekologickou odborností.

Téměř tři čtvrtiny lidí s psychiatrickými onemocněními nehledají pomoc u specialistů na duševní poruchy, ale buď hledají úlevu u praktického lékaře, nebo neprozradí své příznaky nikomu [14]. Například ve Spojených státech trpí klinickou depresí ze 120 žen, které projdou týdně gynekologickou ordinací, více než 17 % a 50 % pak má signifikantní emoční poruchy [7,8,18,19]. Navíc během těhotenství – tedy v období intenzivní gynekologicko-porodnické péče o ženu – dochází často ke zjištění alkoholové nebo drogové závislosti budoucí matky.

Gynekolog se tedy při své práci může setkat s podezřením na duševní chorobu ženy, sexuální zneužívání, fyzické týrání, užívání zakázaných drog i s dalšími psychosociálně patologickými jevy včetně psychosomatických a somatoformních poruch.

Už od roku 1965 bylo ve Spojených státech navrhováno, aby z těchto důvodů gynekologové a porodníci přistupovali zodpovědněji ke komplexní péči o své pacientky [1–3].

Výzkumy ukazují, že deprese, úzkosti a somatoformní poruchy se objevují 2–3krát častěji u žen než u mužů [10,12] a jako výsledek trendu vidíme zvyšující se počet pacientek hledajících pomoc – ať v ordinacích praktických lékařů – nebo v případě žen u svých gynekologů. Z níže uvedených výzkumů ale vyplývá, že pro praktického lékaře, stejně tak pro gynekologa, není jednoduché odhalit i jasné příznaky duševní choroby.

Výzkumy související s komplexním přístupem (tj. zahrnujícím biopsychosociální aspekty pacienta)

Navzdory historickým výzkumům, zkušenostem a názorům na ovlivňování duše a těla v praktické medicíně převládá tendence oddělování těchto substancí.

Základní myšlenku tohoto rozdělení můžeme přičítat řeckým filozofům, kteří tvrdili, že duše a tělo jsou odlišné a vzájemně neslučitelné komponenty. Nicméně díky Des­cartově práci v 17. století je jasné, že individuální emoční nálada významně ovlivňuje fyzické zdraví [7].

Existují základní výzkumy, které ukazují vztah duševního a fyzického zdraví. Například pacienti s depresivními poruchami si více stěžují na somatické obtíže zahrnující chronické bolesti a problémy zažívacího traktu a častěji navštěvují lékaře [7–9]. Lékařské prognózy potvrzují zhoršování zdravotního stavu pacientů, kteří trpí neléčenou depresí [8–9].

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-IV) [12] uvádí, že ve srovnání s muži až dvojnásobné množství adolescentních a dospělých žen ve Spojených státech trpí depresivní poruchou, třikrát více žen trpí panickou poruchou a třikrát více žen trpí úzkostnými poruchami.

Ve výzkumu, který hodnotil kvalitu péče praktických lékařů, Kroenke et al zjistili [13], že pouze u 16 % pacientů, kteří popisovali nejběžnější fyzické obtíže (bolest zad, bolest hlavy, nespavost nebo únava), byly skutečně objeveny organické diagnózy, dokonce i přes rozsáhlá vyšetření. V další studii [14] se zjistilo, že psychiatrické poruchy, přes zcela jasnou symptomatologii, nebyly rozeznány u 33–79 % pacientů praktických lékařů.

Na základě tohoto zjištění dospěli k závěru, že pokud by péče praktických lékařů byla komplexnější, zlepšilo by se rozpoznání psychiatrických chorob.

Lepší diagnostika, včasný zásah a vhodné doporučení pro ženy s premorbidními duševními chorobami by byly potřeba i v každé gynekologicko-porodnické praxi.

Lékařská literatura přes 40 let popisuje neblahé důsledky sexuálního zneužívání v dětství, socioekonomické deprivace, fyzického, emočního a sexuálního násilí na ženské zdraví [5–7,18,19]. Yonkers et al [10] například uvádějí epidemiologické studie, které popisují několik genderových rizikových vlivů způsobujících rizika deprese: absence možnosti sdílení, nižší vzdělání, nedostatek sociálních kontaktů, nestabilní manželský vztah, pocit bezmocnosti a komorbidní úzkost (úzkost spojená s jiným onemocněním nebo poruchou).

Sexuální zneužívání v dětství je přímo spojeno s výskytem deprese u žen [11,18] a většina výzkumů ukazuje, že vystavení fyzickému nebo sexuálnímu násilí v dětství (u žen i mužů) zvyšuje riziko vnějších projevů v dospělosti v podobě alkoholové a drogové závislosti, asociálního chování a vnitřních projevů v podobě depresí a úzkostnosti.

Tyto závěry jsou jen malou částí výzkumu, který mapuje dopad psychosociálních vlivů na medicínskou péči obecně a na péči o ženy zvlášť.

Limity a možnosti gynekologa při péči o duševní zdraví ženy a možné modely řešení

I přes dobrou vůli, snahu a pochopení důležitosti a možnosti komplexní péče o ženy je gynekolog především specialistou na svůj obor a při kontaktu s pacientkou má vymezený čas. Ten musí věnovat odborné péči a těžko ho bude dělit mezi vlastní práci a identifikaci duševního stavu pacientky, jakkoliv by cítil potřebu.

Pacientka se naopak může zdráhat přijmout intervenci týkající se jejího duševního zdraví od gynekologa – odborníka na jinou oblast – a upozornění nemusí respektovat.

Doherty et al [20] vyvinuli systémový model vnímající různé úrovně potřeby spolupráce mezi medicínou a obory pečující o duševní zdraví.

Stupeň systémové spolupráce je založen: za prvé – na blízkosti – neboli na faktu, zda již došlo k propojení odborníků, za druhé – na vizi a stupni sdílení podobného přístupu, filozofie, jazyka, a za třetí – na realizaci konkrétního sdíleného servisního poradního systému.

První stupeň této spolupráce je podobný současnému systému – péče o tělo a péče o duši se odehrávají odděleně ve vlastních oblastech, mají své vlastní vize léčby, jsou provozovány ve vlastních dílčích systémech a zřídka komunikují mezi sebou navzájem.

Poslední stupeň – nejvyšší úroveň péče – je definován jako plně integrovaný systém: profesionálové v oblasti zdraví, ať duševního nebo tělesného, sdílejí vize, systémy, platformy v souvislých celcích biopsychosociálních služeb.

Závěr

V gynekologickém oboru je rozeznána potřeba komplexní péče u pacientek, ať z hlediska psychologického doprovázení, tak z hlediska možností detekování duševních chorob včetně psychosomatických a somatoformních poruch. Gynekolog z hlediska času a nákladů dvojí roli zvládnout nemůže. Je proto vhodné začít pracovat na pozvednutí současné nahodilé úrovně spolupráce lékařů a specialistů na duševní zdraví směrem k jasně definovaným integrovaným systémům.

Doručeno do redakce dne 6. 8. 2014

Přijato po recenzi dne 28. 8. 2014

Mgr. Lucie Nápravová

lucie.napravova@gmail.com

Psychologické poradenství, o.p.s.

www.trustframe.cz