Využití terapeutických materiálů při hojení ran v gynekologii

Súhrn

Léčba ran metodou fázového hojení (vlhké hojení) představuje fyziologický způsob hojení, který lze efektivně využívat u ran všech etiologií a v mnohých medicínských oborech. Rány spadající do oboru gynekologie se od jiných oborů liší rozsáhlou anatomickou oblastí zaměření (genitoanální prostor, břišní krajina, podbřišek, prsní žlázy). Během operačního výkonu, zvláště v případě rozsáhlých operací, musí být pozornost zaměřena rovněž na prevenci poškození kůže v zátěžových lokalitách. Spektrum terapeutických krytí má různorodé varianty použití, které se mohou uplatnit jak v prevenci, tak léčbě. V textu jsou prezentovány nejčastější lokalizace vzniku komplikovaných a nehojících se ran, doplněné o poznatky zaměřené na efektivní prevenci a terapii.

Klíčová slova:
gynekologie – hojení ran – oplachové roztoky – terapeutická krytí

Úvod

Léčba ran s respektováním fází hojení podporuje a vy­užívá fyziologické procesy hojení v ranách různých etiologií s využitím speciálních materiálů – krytí. Primární terapeutická krytí jsou léčebné materiály, aplikované přímo na lůžko (spodinu) rány. Specifický typ krytí má za úkol aktivně ovlivnit prostředí v ráně, podpořit autolytický débridement, zajistit růst nové tkáně, zmenšit množství patogenů, případně ochránit okolí rány dle jeho hlavního účelu a požadovaného cíle péče [1,2].

Terapeutická krytí určená k hojení ran

Podle účinku jsou terapeutická krytí dělena do více kategorií (v číselníku VZP skupina 01). Ne všechna jsou však vhodná k běžnému užívání v gynekologické péči. Současně některé druhy terapeutických materiálů vyžadují zkušenosti specialisty z klinické praxe (znalost indikace, efektu krytí, intervalu převazu). Materiály jednotlivých terapeutických skupin jsou využívány samostatně, nebo se mohou navzájem kombinovat, a tím se jejich efekt doplňuje, případně potencuje.

Plošná (pevná) krytí mají přednost kompaktnosti v ráně oproti materiálům amorfním (např. sprej, pěna, gel), které se mohou roztékat v ošetřované oblasti. V určitých lokalitách naopak amorfní (nehomogenní) materiál může být využit s výhodou vzhledem k možnosti aplikace do hůře přístupných míst (píštěle a kavity s kapsami).

Reakce krytí na ráně

Účinnost primárního krytí a stav spodiny rány je nutno hodnotit až po oplachu či lépe obkladu rány (min. 10 minut) a po případném débridementu [3]. Některé materiály zanechávají na spodině rány uvolněné, rozpuštěné části a spolu s exsudátem zkreslují úsudek o správné reakci materiálu (některé algináty, hydrogely, hydrokoloidy, medicinální medy, pasty). Posouzení vhodného intervalu výměny vychází z reakce krytí na ráně a jeho tzv. „vyčerpání“ [4]. Při spotřebování primárního krytí je nezbytné materiál vyměnit za nový stejného druhu v případě účinnosti anebo odlišný, v případě neúčinnosti. První orientací v určení rozmezí mezi převazy se pro ošetřujícího stává doporučený interval výrobce. Dalšími objektivními znaky určujícími výměnu materiálu bývají změny vzhledu krytí, podtékání exsudátu, zápach, ale i subjektivní pocity pacientů (bolest, pálení, svědění).

Dezinfekční oplachové a obkladové roztoky

Škála antiseptických roztoků dostupných na tuzemském trhu se neustále rozšiřuje. Zřejmě i z toho důvodu dosud není uzavřena odborná diskuse o antiseptické efektivitě jednotlivých roztoků od různých výrobců. Relativní shoda panuje u již zmíněné minimální doby ponechání roztoku v obkladu na ráně (10 minut). Některé typy roztoků je možné použít jako monoterapii po více dnů do vyřešení dané problematiky. Jiné jsou určeny jako součást převazu rány, tedy k oplachům anebo obkladům před vlastní aplikací dalších terapeutických prostředků. Při aplikaci antiseptických roztoků je očekávána eliminace patogenů, usnadnění debridementu spodiny rány i jejího okolí [5].

S ohledem na indikaci v klinické praxi je možné některé roztoky v koncentrované či zředěné formě použít v různých indikacích:

• ke kontinuální laváži na rány a kůži (poškozenou lokalitu) ve formě monoterapie po dobu více dnů (Aqvitox, Betadine, Biosept, DebriEcasan, Dermacyn) do vyřešení problémů
• standardní součást přípravy rány před aplikací primárního krytí (výše zmíněné roztoky) a Octelinin či Prontosan ve formě obkladu na dobu minimálně 10 minut, ke kontinuální laváži nejsou doporučovány
• k výplachu pochvy, konečníku a k zevnímu použití v genitoanální oblasti (zředěné roztoky Braunolu, Cytéalu v poměru 1 : 10, koncentrovaný roztok Aqvitoxu nebo DebriEcasanu)
• k zevní dekontaminaci vulvy (ran v této oblasti) lze doporučit koncentrovaný Cytéal k použití jako pěnivá emulze nebo Prontoderm foam. Oba tyto prostředky by měly mít možnost působení v dané lokalitě alespoň 10 minut. Doposud hodně preferovaný roztok Skinsept Mucosa obsahuje kromě základní složky i peroxid vodíku a při běžném opakovaném používání (např. při hygieně genitálií) může být příčinou iritace sliznice a bolesti. Výrobce deklaruje účinek roztoku po 60 vteřinách ponechání v dané lokalitě. V genitoanální oblasti je možné použít přípravek v situacích silného znečistění (malhygiena, krev, sekrece, purulence).

Z uvedených důvodů lze odvodit, že využití oplachových a obkladových roztoků je mnohostranné, ale musí být specificky určeno dle etiologie rány, účelu a zejména stanoveného cíle péče a léčebné strategie.

Generické skupiny terapeutických krytí

Portfolia terapeutických materiálů různých dodavatelů jsou rozsáhlá. S rozvojem poznatků v hojení ran se rozšiřuje i spektrum generických skupin, které usnadňují orientaci mezi jednotlivými materiály dle účinku. Podrobnější popis jednotlivých generických skupin i s jejich zástupci přesahuje rozsah předkládaného textu, proto je dále prezentován orientační přehled indikace terapeutických krytí podle etiologie a některých parametrů rány (tab).

V navazujícím textu budou stručně zmíněny charakteristiky jednotlivých indikačních skupin materiálů.

Antiseptika

Antiseptika lze právem nazvat obvazy první volby. V případě vzniku ran víceméně jakékoli etiologie je vhodné jimi zahájit lokální léčbu. Současné antiseptické látky na různých nosičích rozdělují skupinu antiseptik na další pododdíly – jodové preparáty (PVP-jód), s chlorhexidinem, polyhexanidem (PHMB), s dialkylkarbamoylchloridem (DACC), se stříbrem, s manuka medem nebo s bismutem. Některá antiseptika jsou užívána více v akutních situacích, v nichž je potřeba rychlého efektu. Antiseptická látka je rychle uvolňována do rány a následně likviduje patogeny nebo omezuje jejich působení. Používají se i v prevenci dalších komplikací (profylakticky např. u operačních ran). Zahraniční studie [6] překládá snížení komplikací chirurgické rány při použití 2% roztoku chlorhexidinu a 70% alkoholu v porovnání s aplikací 10% PVP-jodu a alkoholového roztoku.

Materiály s ionty stříbra

Materiály s ionty stříbra v koncentracích v 10^–9-10^–6 mol/l mají účinky baktericidní, fungicidní, virucidní a protozoicidní. Stříbro je širokospektrální antimikrobiální činidlo, které má při aplikaci na rány nízkou toxicitu. Je aktivní v iontové formě, jejíž koncentrace je ovlivněna rozpustností stříbrné soli. Stříbro je možné zabudovat do různých krycích materiálů, které tak nabízejí rezervní kapacitu. Je důležitá kvalita nosiče, který by měl zajistit pomalé, ale trvalé uvolňování stříbra [7]. Účinnou látkou jsou ionizované Ag⁺ a inertní Ag⁰ atomy stříbra. Ag⁺ (např. Biatain Ag, Aquacel Ag, Askina Calgitrol Ag [8]) uvolňují vyšší množství stříbrných iontů, většina krytí má rychlý účinek, jsou z větší části relativně cytotoxická a zásoba iontů stříbra je relativně malá. Krytí na rány s metalickým Ag⁰ (např. Acticoat, Actisorb Plus [9], Silvercel, Atrauman Ag) uvolňují relativně malé množství iontů, účinek se rozvíjí relativně pomalu (výjimka Acticoat), z větší části relativně malá cytotoxicita (výjimka Acticoat) a mají velkou rezervu stříbrných iontů (Stryja, 2011, s. 319 [10]). V současné době je vedena významná diskuse nad výsledky Cochranovy studie, která účinky stříbra devalvuje [11].

Algináty se stříbrem

Algináty se stříbrem plní úlohu krytí určeného jak do dutin, tak na povrchové rány. Flexibilní krytí se přizpůsobuje lokalitě, antiseptikum (stříbro) v krytí se v závislosti na typu materiálu rychleji nebo pozvolna uvolňuje do rány. Jeho prioritní využití je u laparotomických ran, dehiscencí, abscesů nebo dekubitů vyšších stupňů. Algináty napomáhají v odloučení fibrinového povlaku, podporují růst granulační tkáně. U středně a silně secernujících ran bývá toto krytí obvazem první volby. U komplikovaných, stagnujících a suchých infikovaných ran je možné krytí zvlhčit antiseptickým roztokem anebo fyziologickým či Ringer roztokem. Podle závažnosti problematiky (infekce) se interval výměny krytí pohybuje od 2 do 7 dnů.

Krytí s aktivním uhlím a se stříbrem

Krytí s aktivním uhlím a se stříbrem představuje materiál, který minimálně uvolňuje elementární ionty stříbra do rány. Přesto je jeho prioritou působení na infikované, kriticky kolonizované, kolonizované rány a rány s foetorem. Krytí zvládá hladinu endotoxinů, které se uvolňují po rozkladu patogenů v ráně. Indikace krytí tak často navazuje na lokální terapii alginátu (s Ag).

Krytí s nanokrystalickým stříbrem

Krytí s nanokrystalickým stříbrem je materiál, který se skládá ze 3 na sebe navazujících vrstev. Krytí je aktivováno exsudací z rány nebo zvlčením sterilní destilovanou vodou (API). Na spodinu rány se aplikuje modrou stranou. Je možné jej velikostně upravovat. Průměrný interval převazu se pohybuje od 3 do 5 dnů podle závažnosti rány.

Pasta se stříbrem

Pasta se stříbrem je vhodná na povrchové i hlubší rány s nižší sekrecí. Jeho přednostní využití může být u úzkých píštělí, do nichž není možné aplikovat drén či jiný kompaktní materiál. Interval doplnění pasty představuje denní aplikaci u píštělí, v případě, že pasta může vytékat z rány.

Spreje se stříbrem

Spreje se stříbrem je nezbytné, jako všechny spreje před aplikací, protřepat. Nanáší se v přiměřeném množství na danou lokalitu. Na suché spodině zanechávají jemnou vrstvu. Sprej se stříbrem je možné využít na povrchové suché nebo mírně secernující rány, v oblasti prsů, konečníku, hýždí nebo k řešení macerace v okolí ran.

Hydrogely

Hydrogely jsou materiály, které je možné využít v kterékoli fázi hojení – pro debridement, k podpoře granulace i ve fázi reepitelizace. Rozdílnost použití lze ovlivnit množstvím hydrogelu, který aplikujeme v jednotlivých fázích na spodinu rány. Rozhodně není vhodné šetřit množstvím hydrogelu v případě snahy o autolytické odloučení nekrózy. U menších ran je vhodné hydrogelem pokrýt celou plochu. U rozsáhlejších nekrotických ploch je vhodné k postupnému débridementu použít hydrogel pouze po obvodu rány k podpoře demarkace. Ve fázi reepitelizace, v níž obvykle rána již exsuduje málo, má hydrogel za úkol poskytnout doplňující účinek zvlhčení. Výběr sekundárního krytí, které hydrogel překrývá, podporuje efekt hydrogelu. Lze se říci, že hydrogely je možné kombinovat s kterýmkoli dalším terapeutickým materiálem, který nebude mít vysokou absorpční schopnost (absorboval by vlastní účinnou látku). Záleží na rozhodnutí ošetřující osoby, jaký efekt vyžaduje (débridement, podpora granulace) a jak rychle je nutno dosáhnout výsledku.

Polymery, hydropolymery, polyuretany

Polymery, hydropolymery, polyuretany jsou primární krytí, která jsou souhrnně, ale ne vždy správně, nazývána „pěny“. Výraz vyjadřuje flexibilitu všech typů krytí, absorpci sekrece, propustnost pro vodní páry, možnost udržení vlhkostí a teploty v ráně. Samostatná krytí od různých výrobců nabízejí rozdíly v jednotlivých parametrech. V gynekologické specializaci se uplatní polymery určené do kavit s obsahem antiseptické látky (např. Kendall AMD pěna). Na povrchové mírně nebo středně exsudující rány je s výhodou použít Mepilex nebo Mepilex Ag, který dobře přilne ke spodině rány. Zhruba půlcentimetrová vrstva krytí může být po krátkou dobu pomůckou v prevenci dekubitů.

Hydrokoloidy

Hydrokoloidy jsou zástupci generické skupiny, jejichž hlavní komponentu tvoří želatina, pektin a karboxymetylceluóza. Hydrokoloidy neobsahují žádnou antiseptickou látku, a proto je jejich využití účelné u klidných, méně kolonizovaných povrchových ran. Hydrokoloidní materiály se používají například k odstranění krust, suchých nekróz i v kombinaci s hydrogely, nebo u epitelizujících ran. Podle míry exsudace je možné použít standardně vyráběný hydrokoloid nebo v tenké variantě (tzv. THIN).

Filmové obvazy

Filmové obvazy jsou vhodné v rámci prevence poškození kůže iritací dezinfekční látkou a pro eliminaci fyzikálních sil při chirurgickém výkonu převážně v sakrální oblasti. Neposlední výhodou v používání krytí je možnost použití v jakékoli oblasti predilekčních míst dekubitů a s rizikem frikčních traumat (paty, lokty, záda, křížová oblast a jiné). K větší přilnavosti filmového krytí pomáhá aplikace tekuté polymerové formy (například Cavilon barier film) pod celoplošnou fólii [12].

Bariérové filmy a krémy

Bariérové filmy a krémy (např. Cavilon sprej, Cutimed protect barrier film) jsou polymerické roztoky, které po aplikaci vytvářejí na kůži velmi jemnou transparentní vrstvu. Sprej v aplikátoru se nanáší na určenou oblast v několika dávkách, jejichž počet je závislý na rozsahu ošetřované lokality. Jednotlivé dávky filmu se aplikují vedle sebe ze vzdálenosti asi 10–15 cm. Aplikací filmu formě spreje do okolí rány (s důslednou ochranou spodiny rány) lze docílit vyšší přilnavosti fixačního materiálu a sekundárního krytí.

Závěr

Ošetřování ran v gynekologii má svá specifika vzhledem k častým, případně souběžným výkonům v genitoanální oblasti. Náročnost fixace s ohledem na anatomii, udržení krytí v této lokalitě, nutnost často denních převazů (jejichž interval lze prodloužit právě využitím vhodných materiálů), i diskomfort pacientek nejen pro ovlivnění hygieny, limituje výběr jednotlivých primárních terapeutických materiálů (krytí).

Indikace terapeutických krytí v oblasti břicha, podbřišku a prsů se rovněž zaměřuje na řešení základního problému léčby rány (prevenci infekce, autolytický débridement a zejména podporu růstu granulační a epitelizační tkáně). Neopomenutelné je však využití materiálů fázového hojení za účelem zvýšení kvality života pacientek.

Doručeno do redakce dne 21. 7. 2014

Přijato po recenzi dne 22. 8. 2014

Mgr. Markéta Koutná

KoutnaMarketa@seznam.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, Praha

www.karim-vfn.cz