Léčila jsem v Jižním Súdánu

Mise v Jižním Súdánu byla mým v pořadí třetím působením v rozvojových zemích. Byla to tzv. emergency mise. Takto se označují projekty lékařské a zdravotní péče v zemích, v nichž probíhá válečný konflikt nebo jsou postiženy přírodní katastrofou nebo epidemií a působí se v nich kratší dobu. V Jižním Súdánu jsem strávila dva extrémně pestré a perné měsíce (listopad 2013 až leden 2014). Náš projekt se uskutečňoval v zapomenuté vesničce uprostřed největšího a nejopomíjenějšího státu Jižního Súdánu, státu Jonglei. Lidé v této oblasti trpí věčnými ozbrojenými etnickými konflikty. Lékařská péče se jim nedostává žádná. Náš projekt zahrnoval zbudování kliniky poskytující jak ambulantní, tak lůžkovou primární péči. Ambulantně jsme denně ošetřili zhruba 150–200 pacientů a lůžkové oddělení mělo standardně 10 lůžek, ovšem občas jsme museli zvýšit kapacitu lůžek, která jsme umísťovali do provizorního stanu. Byla jsem jediným lékařem v terénu a spolu s dalšími čtyřmi zdravotními sestrami jsme museli být 24 hodin v pohotovosti. Nejčastějšími morbiditami byly: malárie, respirační onemocnění, průjmová onemocnění a převládali pediatričtí pacienti. Poskytovali jsme také léčbu TBC, ambulantní prenatální péči, ambulantní péči o podvyživené děti, péči o akutní a chronické rány. Dalším naším úkolem bylo zaučování místního nezdravotnického (často také negramotného) personálu do zdravotnických znalostí a dovedností. Ačkoli jsme byli zaměřeni na primární všeobecnou péči, často jsme se museli potýkat s porodnickými, gynekologickými i chirurgickými patologiemi a komplikacemi. Nikdo z nás přitom neměl v tomto oboru dostatečné zkušenosti.

Z mých ambulantních konzultací se týkalo gynekologických obtíží přibližně 10–15 %. Pro představu: přišla žena, podle vzhledu spíše mladší a stěžovala si na vaginální výtok.

Mou ordinaci tvořily čtyři betonové, špinavé, oprýskané a polorozpadlé zdi s vchodem bez dveří a to vše bylo překryto rezivějící plechovou střechou, pod níž přes den spali netopýři. Jeden stůl, u kterého jsem seděla na plastové židli já s propoceným zadkem, na další seděl můj překladatel (domorodý muž, sotva se základním vzděláním, který rozuměl pár anglických slov; a mně tak nezbylo než doufat, že mi správně přeloží pacientovy stesky, a naopak že pacientovi správně přeloží mé otázky a pokyny). Třetí židle byla pro pacienta. Vedle stolu bylo tzv. cholera lehátko (lehátko s otvorem uprostřed) a vedle lehátka barel s vodou, v němž jsme si mohli umýt ruce mýdlem, pokud ovšem vodu někdo ze vzdálené řeky přinesl. Tato má ordinační místnůstka se rozkládala asi na 5 metrech čtverečních.

Ale zpět k pacientce. Vyslechla jsem si její potíže, vše šlo od pacientky k překladateli a od překladatele ke mně. Nezřídka jsem se ocitla, doslova „ztracena v překladu“, což mělo někdy za následek trapné situace, kdy si o mně pacientky asi myslely, cože jsem to za zvrhlou bílou lékařku. Dovedete si představit, jak se pacientka může cítit, když přijde s bolestí v zádech a já se jí chystám vyšetřovat konečník. Navíc to, že byl můj překladatel a zároveň žák mladý muž, nebylo pacientkám příjemné, zvláště když mi měly odpovídat na intimní otázky. Vesnička byla malá, a tak to mohl být klidně i jejich soused. Všechny tyto kulturní a společenské obstrukce se však musely „diplomaticky“ překonat, jinak to nešlo. Mezi našimi zaměstnanci byli pouze muži, protože ženy neměly ani základní vzdělání, natož nějakou znalost angličtiny. Po odebrání anamnézy, což byl často vysilující a zdlouhavý úkol, jsem musela ženě vysvětlit, že ji potřebuji gynekologicky vyšetřit. Ne každá pacientka však souhlasila. Překladatele jsem poslala za roh a jala se vyšetřovat per vaginam. Žádné gynekologické křeslo, žádná zrcadla (ta jsme měli pouze tři sterilní v základním vybavení, a tudíž pouze pro nejakutnější případy), jen mé prsty a všech pět, vlastně přesněji čtyři lidské smysly. Bolestivost děložního čípku, popřípadě adnex či výrazný výtok byly mým hlavním klinickým symptomem a vodítkem jak dále postupovat. Pokud byla sebemenší možnost, že by se mohlo jednat o pohlavně přenosnou chorobu, léčili jsme „syndromicky“ aneb syndromic approach. To znamenalo, že jsme léčili všechny pohlavní nemoci najednou, protože nebylo jak je od sebe odlišit. Ideálně to byla jednorázová kombinace několika antibiotik (azitromycin, cefixim, metronidazol, klotrimazol), které pacientka spolkla přímo přede mnou v ordinaci. Následně jsem musela zjistit, kolik má pacientka dalších spolumanželek a jestli jsou ochotné přijít si pro stejnou léčbu k nám na kliniku a zda by byl ochoten přijít a nechat se vyšetřit i manžel. Kulturně je totiž v Jižním Súdánu normální mít více manželek, ovšem pouze pokud na ně muž má finanční prostředky, které tu představují krávy. Za ženu se zde rodině platí krávami, běžně padesát krav za jednu. Pro rodinu je tudíž výhodné, když se jim narodí dcera, protože mají jistotu tučného věna (na rozdíl od Indie, kde platí rodina nevěsty za ženicha). Rodinné poměry jsou samozřejmě rodina od rodiny různé. V některých se spolu-manželky mají rády a jsou nejlepšími přítelkyněmi, v některých se naopak nenávidí k smrti a dělají si až nelidské naschvály. Manžel je často mimo vesnici, daleko v buši, daleko od rodiny, nezřídka kvůli etnickému konfliktu. Všechny tyto okolnosti musí brát lékař v potaz a dle toho naplánovat léčbu. Žena tedy buď přislíbí, že přijde na kliniku celá její intimní rodina, a léčbu dostane toho dne jen ona, nebo řekne, že ani jeden z nich se dostavit nemůže, a léky pro ostatní si v řádně označených balíčcích odnese domů.

Několikrát jsme se v ordinaci setkali s dosti zvláštími „patologiemi“. „Pacientkou“ byla přibližně dvanáctiletá holčička v doprovodu několika členů rodiny. Holčička zarytě mlčela a vypadala vystrašeně, vše za ní vyřizovala rozčilená nová tchýně. Stížností byla „zavřená vagina“. Já jsem dlouho nedokázala pochopit, co mají na srdci. Jak jako zavřená vagina? Ptala jsem se přes svého překladatele několikrát dokola. Tchýně, kterou byla už seschlá, vyhublá babička, mi vysvětlovala, že její syn si koupil nedávno tuhle holčičku za manželku, zaplatil za ní hodně krav a ona není schopna pohlavního styku. V duchu jsem začínala tušit, oč jde. Nový manžel, pravděpodobně o několik desetiletí starší než nevěsta, se pokoušel o vaginální penetraci sotva dospívajícího dítěte! Bylo mi z toho nanic.

V Jižním Súdánu se považuje menarché za zelenou pro vdavky. Menarché znamená v místní kultuře zralost pro pohlavní život a reprodukci. Proto je tu také tolik úmrtí při těhotenství a porodech, protože prostě tělo dospívajícího dítěte není ještě fyzicky dorostlé a připravené na porod. Rodina holčičky mě přesvědčovala, že jí musím vyšetřit, že je tam určitě nějaká překážka. Poprosila jsem celou rodinnou delegaci včetně tchýně, aby opustili ordinaci, že si ji tedy vyslechnu sama a vyšetřím. Na pomoc jsem si zavolala naší psycholožku (ne na všech misích máte k dispozici psychologa, přitom je to neocenitelná pomoc) a vysvětlila ji, oč jde. Společně s překladatelem jsme se snažili holčičku uklidnit a vysvětlit ji, že ji neublížíme a jestli si ji mohu vyšetřit. V tomto případě by opět bylo vhodnější, kdyby nám překládala žena… Bylo obtížné se dozvědět jakékoliv informace ohledně jejího nového vztahu s manželem, nechtěla o tom mluvit. Vyšetřit se nechala a já shledala vše v pořádku. Zavolali jsme rodinu zpátky do ordinace a já je uklidnila, že vše je v normálu. Jemně jsem se jim snažila vysvětlit příčinu „zavřené vaginy“ a také to, že je nevěsta ještě dítě, že by měli ještě chvíli počkat. Bylo mi jasné, že moje osvěta nebude mít účinek, ale třeba částečně ano. Doufala jsem! Poučenou rodinu jsem ještě poslala do „mental health“ tukulu (kruhovitá hliněná chatka se slaměnou střechou) s naší psycholožkou pro podrobnější vysvětlení situace.

Další zajímavou kazuistikou byla mladá, přibližně jedenáctiletá slečna, kterou přivedla její babička, protože má její vnučka obrovskou bouli velikosti jen o něco menší než fotbalový míč v podbřišku. Zděsila jsem se, jestli nebyla pacientka znásilněna a není již v 6. měsíci těhotenství. Podrobně jsem odebrala anamnézu. Několikrát dokola jsem se ptala, jestli opravdu nebyla znásilněna. Vyšetření břicha pohmatem mi přesvědčivě připomínalo pokročile těhotnou dělohu. Ale sekundární pohlavní znaky nebyly ještě úplně vyvinuté a menstruovat také ještě nezačala. I přes to jsem ji pro jistotu udělala těhotenský test a zároveň test na malárii. Vše negativní. Jen ta obrovská rezistence v podbřišku! Palpačně bylo břicho nebolestivé, peristaltika normální, vše ostatní v normě. Na dotaz, od kdy má pacientka tuto rezistenci, se babička jala vyprávět příběh o tom, jak ji před třemi měsíci skopal do břicha stejně starý hoch. To už mě totálně zmátlo! Napadlo mě, co když je to obrovský opouzdřený hematom? A je to vůbec možné, aby někdo s něčím takovým přežil? Neměla jsem tenhle případ ani s kým konzultovat, nebyl tam nikdo, kdo by mi poradil a po mailech se palpační vyšetření špatně popisuje. Co s ní? Prozatím žádné akutní příznaky nemá. Na mítinku s naším nelékařským vedením pak vysvětluji kazuistiku a snažím se je přesvědčit, že mladá pacientka potřebuje převoz někam, kde mají k dispozici chirurgické řešení, že my zde v buši, pro ni nic víc udělat nemůžeme. Píši email Červenému kříži, jelikož to jsou oni, kdo mají nejbližší chirurgickou misi. Je to dvě a půlhodiny letu vrtulníkem od nás a přijímají pouze pacienty s válečnými zraněními potřebujícími akutní chirurgické řešení. V mailu se zmíním o násilném napadení dívky a doufám, že je to přesvědčí k přijetí naší pacientky. Jelikož v Jižním Súdánu nemá nikdo pojem o čase, ani babička netuší, co znamená týden a kdy se tedy má vlastně za mnou zastavit. Přijde již po čtyřech dnech a já ji musím vysvětlit, že pacientka potřebuje převoz vrtulníkem a nejspíše i chirurgický zákrok, a že to není jednoduché zařídit. Že musí být trpěliví. Jestli si ještě správně vzpomínám, transport vrtulníkem na základnu Červeného kříže stojí přibližně 5 000 USD! Potěší mě email, že pacientku přijmou a my máme naplánovat transport. Zrovna tam máme několik našich pacientů, kteří potřebovali urgentní operační řešení (např. – žena brutálně pokousaná do levé ruky od svého manžela s rychle se šířící gangrénou a nutností amputace horní končetiny, mladý muž s akutní osteomyelitidou kvůli střelnému poranění kosti pánevní) a kteří se budou snad v nejbližších dnech vracet vrtulníkem zpět na naši kliniku. V Africe čas nehraje takovou roli jako u nás, ani v africké medicíně a v boji o život bohužel také ne. Babička mě během příštích tří týdnů navštíví několikrát, dokonce už i s pláčem, že se vnučky zdravotní stav náhle zhoršil, a že jí prostě musíme hned pomoci. Já stále nemám konkrétní informace o návratu našich pacientů, a tak je pro mě strašně těžké ji vysvětlovat, že musíme čekat a že urychlení transportu není v mých silách. Jednoho dne to už babička nevydrží a přinese mi zesláblou vnučku na zádech do ordinace. Rezistence v podbřišku se evidentně za těch pár týdnů zvětšila, a navíc už je palpačně i v klidu bolestivé celé břicho. Co já si tu s ní počnu, pomyslím si. Přemýšlím o diferenciální diagnostice … Opouzdřený hematom už mi nepřipadá tak reálný. Pacientka se celkově zhoršila, přestala jíst a skoro i pít a nadto viditelně zhubla. Vše to šlo dost rychle! Jediné co pro ni můžeme v tuhle chvíli udělat je analgetická terapie a psychologická podpora. Urguji návrat pacientů z chirurgické kliniky Červeného kříže, abychom jim mohli tuhle holčinu co nejdříve poslat. Obratem mi přijde odpověď, že druhý den ráno máme být s pacientkou připraveni u přistávací dráhy ve vesnici a že se nám vrací naši pacienti. Nahlas jsem zajásala. Naše pacientka se zhoršovala hodinu od hodiny a já doufala, aby vůbec let vrtulníkem zvládla a aby ji pilot neodmítnul, že je v příliš těžkém stavu. Do druhého dne jsme ji udrželi na diazepamu a analgeticích. Na cestu dostala pro jistotu morfin, nemohla jsem si dovolit, aby ji pilot odmítl. Odletěly obě dvě i s babičkou a mě se ulevilo. Napjatě jsem čekala na email od operatéra, jaká tedy bude finální diagnóza. Za dva dny přišla: vyoperovali pětikilogramovou ovariální cystu a pacientka byla už ve stabilizovaném stavu. Vytřeštila jsem oči na monitor a zároveň byla strašně ráda, že tu jsme a že jsme mohli tuhle holčičku s celým životem ještě před sebou zachránit.

Porodnické případy jsme ihned směrovali do naší „emergency kóje“, která byla součástí lůžkového oddělení – jediného betonového stavení ve vesničce. V začátcích mé mise bylo období, ve kterém jsem se denně musela potýkat s potraty. Časté byly potraty v 1. trimestru, ale nezřídka se objevovaly i potraty v 2. trimestru. Abych byla upřímná, tohle byla asi má největší noční můra. Ještě před tím, než jsem odjela z Juby do terénu – na základnu našeho projektu, byly mi naším zdravotnickým koordinátorem vysvětleny nejčastější patologie, které mě čekají. Zmínka o gynekologicko-porodnických záležitostech chyběla. Jelikož toto byla moje již třetí mise, byla jsem při smyslech a na tuto problematiku v terénu jsem se zeptala. Bylo mi řečeno: „ Prenatální péči poskytujete základní a ambulantní, na porody nejste vybaveni ani technicky ani personálně, tedy pokud ty vyloženě netoužíš tam rodit, a pokud vám přijde krvácející žena po spontánním potratu, musíte to samozřejmě řešit. K dispozici máte – MVA (manual vakuum aspirator)“. Uff, pomyslela jsem si a nahlas jsem se přiznala, že jsem tento nástroj nikdy nepoužila ani ho nikdy neviděla v praxi. Odpověď zněla: „To si nastuduješ.“ Po příletu helikoptérou do našeho projektu uprostřed ničeho a ještě v období dešťů, kdy se člověk brodí po kolena v bahně, kdykoli někam jde, jsem se dozvěděla, že sice opravdu MVA máme, ale nikdo z nás s ním neumí zacházet. To je klasika, pomyslela jsem si, „prostě to nějak zvládnete“, jak jsem slýchávala. Při každičké volné chvilce jsem si „googlovala“ techniky manuální vakuové aspirace, ale čím více jsem to teoreticky studovala, tím více jsem byla přesvědčena a rozhodnuta, že bez praxe se do toho nepustím.

Většinou přinášeli krvácející ženu vesničané na dřevěných nosítkách. Pokud jsem zrovna byla v ambulantní části naší kliniky, sestřičky už mě volaly, že máme „emergency“. Při každém volání, že se jedná o „emergency“ mi naskakovala husí kůže a modlila jsem se, aby to nebyl potrat nebo rodička s nepostupujícím porodem. Během mých prvních týdnů v misi jsme se s potraty potýkali denně. Alespoň jeden denně byl vždy. Ženu jsem vždy vyšetřila v zrcadlech, což pro mě jako negynekoložku také nebyl snadný úkol. Posoudila jsem míru krvácení, podala jsem antibiotika a v případě silného krvácení i oxytocin. Pacientka pak u nás zůstávala na lůžku většinou 12 až 24 hodin na pozorování. Závažné komplikace naštěstí nikdy nenastaly a já nikdy nepoužila mnou obávaný nástroj MVA. Domů pak dostávaly pacientky antibiotika a byly řádně poučeny o hygieně. Představa, že se půjdou vykoupat do nejbližší špinavé řeky, mě děsila, na druhou stranu moc na výběr neměly. Tyhle příběhy místních žen mě vždycky vedly k přemýšlení nad naším západním světem a touhle africkou realitou. Příroda je mocná čarodějka a spousty žen přežijí potraty a porody bez zásahu lékařské péče. Na druhou stranu každé těhotenství je pro ženu v rozvojové zemi život ohrožující situací! V Jižním Súdánu je to dokonce tak, že místní patnáctiletá dívka má větší šanci zemřít při porodu, než dokončit školní vzdělaní!!! A my v západním světě si složitě vybíráme a určujeme porodní plány, a navíc ještě koho přesně chceme, aby nás „odrodil“…

Potraty v 2. trimestru se nám také nevyhnuly. Jednou pozdě večer, při mé nonstop službě, přišla těhotná žena s několik dní trvajícími bolestmi v podbřišku. Těhotenství jsem odhadovala na 6. měsíc. Při světle mé čelovky, za šíleného obtěžování komárů a s pomocí překladu našeho ospalého tlumočníka jsem ženě udělala test na malárii a chemický test moči testovacím papírkem. Test na malárii byl pozitivní a test moči také. Žena dostala třídenní antimalarickou kůru, antibiotika na močovou infekci, byla poučena o pitném režimu (Jihosúdánci jsou lidskými velbloudy) a šla domů. Druhý den dopoledne, kdy už jsme měli tak plné lůžkové oddělení, že jsme museli venku přistavět stan, abychom měli pacienty kam ukládat, přišla opět pacientka z noci. Jen ze sebe odmotala hadry, které měla na sobě místo oblečení a z nich vypadl červený, drobný, mrtvý plod. Byl to šokující pohled, který před sebou vidím živě dodneška. Do očí se mi nahrnuly slzy, které jsem se marně snažila zatlačit. Musela jsem však konat. Ženu jsme uložili do stanu na zem, postele už došly. Ošetřili jsme ji, zavodnili infuzemi a kontrolovali krvácení a porod placenty. Ještě ten den večer šla domů.

Místní ženy rodí běžně ve své z bláta uplácané chýši buď s vesnickou porodní bábou (která je opravdu bábou), nebo s některou zkušenou rodičkou ze své rodiny (matka, teta, babička). Porod je pro muže absolutní tabu. Jednu takovou porodní bábu jsem poznala osobně, vodila k nám totiž rodičky s komplikovaným porodem, se kterým si sama nevěděla rady. Několikrát jsme jí vysvětlovali, že nejsme na porody vybaveni, natož na komplikované porody! Ve mně se to vždycky tlouklo, na jedné straně přece nemůžu odmítnout pacientku, ale na druhé straně, co si s ní mám počít? Někdy jsem vskutku rodičku odmítla. Pokud zrovna nebyla ve druhé době porodní, poslala jsem ji s těžkým srdcem domů. Vždyť tu přeci rodí ženy bez naší pomoci celá tisíciletí, tak v tom mohou pokračovat i nadále. My jsme tu přítomni z jiných důvodů, říkala jsem si vždycky na uklidněnou.

Jednou jsem takhle měla opět nonstop službu, jen já sama bez sestry. Kolem desáté hodiny večer se za plotem naší kliniky objevili nějací vesničané a má stará známá porodní bába. Nesli ženu na nosítkách a první, čeho jsem si všimla, bylo, že má velké břicho. Né, pomyslela jsem si! Těhulku teď ne! Přes našeho tlumočníka mi porodní bába vysvětlila, že žena už 24 hodin nemočí, o porodu nepadlo ani slovo. Vyšetřila jsem ji a při tom málem vykřikla, vždyť ta žena rodí! Já ačkoli porodnický laik, jsem hlavičku hmatala téměř celou. Zavolala jsem o pomoc ostatní sestry. Přispěchaly hned na pomoc. Ženu jsme vycévkovaly a nutily ji tlačit. Bylo vidět, že je rodička totálně vyčerpaná a nebude spolupracovat. Poté z porodní báby vylezlo, že je žena v téhle fázi porodu už 24 hodin. Rozhodly jsme se podat oxytocin, jenže jsme se nemohly shodnout, kolik ho podáme. Bály jsme se ruptury dělohy, jelikož to byl již pátý porod v pořadí. Rodička reagovala na oxytocin obloukovým zvracením po nás všech a děloha naopak zůstávala klidná. Fonendoskopem jsem se snažila zachytit srdeční akci plodu a jsem si jistá, že jsem ji slyšela. V duchu jsem panikařila, co budeme dělat. Je půlnoc, všechny jsme totálně vyčerpané po celém dni a máme tu nepostupující porod! Kdy odtekla plodová voda a jakého byla charakteru, jsme z porodní báby nedostaly, navíc mělo dítě podivně rozmacerovanou hlavičku, z čehož jsme také podezřívaly onu osůbku, co měla rodičce pomáhat s porodem. Bůhví co prováděli těch předešlých 24 hodin ve vesnici. Podaly jsme ještě intravenózně kombinaci antibiotik a rozhodly jsme se, že necháme do rána rodičku v klidu. Kdyby se něco dělo, zavolají mě. Zpátky do stanu jsem šla v totální úzkosti a říkala jsem si, jestli tohle všechno mám zapotřebí. Tyhle chmurné myšlenky mě napadaly v situacích, kdy jsem byla naprosto bezmocná. Naštěstí je zase brzy střídaly pocity radosti z vyléčených pacientů a dobře odvedené práce. Oka jsem stejně nemohla zamhouřit a v té chvililince, co jsem usnula, se mi zdál horor o mém vlastním porodu. V půl čtvrté ráno mě volali, že matka přestala cítit pohyby plodu. Ráno stále žádná změna, porod nepostupoval. Volala jsem do Juby jedné naší porodní asistentce, jak máme dál postupovat. Oxytocin, zněla odpověď. Oxytocin i antibiotika kapaly, ale bez efektu. Všichni jsme měli hlavy plné hororového scénáře, že budeme muset přistoupit ke kraniotomii plodu. Já jsem týmu oznámila, že kraniotomii dělat nehodlám, že to už je nad jakékoli moje síly, hlavně psychické. Během dne se u nás na klinice postupně sešla snad celá vesnice a všichni se rozčilovali, proč s rodičkou nic neděláme. Já jsem se zase snažila vyzvědět od místních, co dělají oni v takovéto situaci. Prý dítě vytlačí ven silou. Marně jsme jim vysvětlovali, že my ji necháváme kapat do těla oxytocin a víc, že dělat neumíme. Rodině se to nelíbilo, a tak se rozhodli, že ženu unesou zpátky do vesnice. Jen tak tak jsme ji stihli vyndat močový katétr, ten žilní už ne. Porodní bábu jsme poučili, že pokud bude mít žena horečku, musí okamžitě zpátky na kliniku. Ještě ten den jsme se dozvěděli, že dítě je venku a matka to přežila. Celý náš tým si oddychl. Takhle se to vyřešilo nejlépe. Kdyby u nás na klinice matka zemřela, znamenalo by to pro nás špatnou vizitku v celém okolí a lidé by nám přestali důvěřovat. Takhle na sebe vzali zodpovědnost vesničané a dobře to dopadlo. Za deset dní po téhle příhodě se u nás žena objevila zase, tentokráte s metritidou a sepsí, jak se dalo předpokládat. S tím už jsme si naštěstí věděli rady víc než s nepostupujícím porodem a pacientka u nás dobrovolně zůstala několik dní na lůžku.

Další ještě smutnější životní příběh se udál v době, kdy se vyostřovala politická situace v Jižním Súdánu a začínalo být pro všechny v zemi nebezpečno (prosinec 2013). Opět k nám na kliniku dorazila ona osůbka, nám již známá vesnická porodní bába. A opět s rodičkou s nepostupujícím porodem. Byla to mlaďounká, štíhlá, vysoká a krásná Súdánka. Z anamnézy jsem se dozvěděla, že tohle je její druhé těhotenství a první porod skončil stejně jako nyní. Pro nepostupující porod plod v děloze zemřel a byl násilím vytlačen stejně, jako u pacientky o které jsem psala výše (zevně tlačí a skáčou na děloze, dokud plod nevytlačí). Nyní v druhém těhotenství je to opět to samé „jako přes kopírák“. Přemýšlím, jak je to možné. Má ta žena tak malou pánev, nebo je v tom něco jiného? Vyšetřila jsem ji. Čípek byl dilatován na čtyři centimetry a plodová voda s mekoniem prý odtekla už před čtyřmi dny. Plod je stále na živu. Zase mě začíná popadat úzkost, co teď? Podáme oxytocin a kombinaci antibiotik a já rychle běžím shánět internetový satelitní signál, abych mohla napsat kamarádům porodníkům o radu. Rada zní: Udělejte císaře! Jo, dík, říkám si, rada nad zlato. Nějaké sem tam kontrakce pacientka má, ale plod ne a ne se drát na svět. Oxytocin jsme po neúspěchu raději zastavili, co když je to opravdu feto-pelvický nepoměr? Pacientku jsme přijali na lůžko, pokračovali dál v podávání antibiotik a já vyjednávala s naším vedením v hlavním městě, jestli by nám opět mohla být poskytnuta helikoptéra pro převoz někam, kde jsou na císařský řez vybaveni. Dny plynuly pomalu dál, helikoptéra zatím nikde a konflikt se mezitím vyostřil natolik, že se už i u nás v zapomenuté vesničce začalo střílet a my pro pacientku nemohli dál nic dělat, jen vyčkávat na přílet vrtulníku. V den, na který jsme měli konečně potvrzen přílet, byla bezpečnostní situace natolik vážná, i pro nás jako humanitární organizaci uprostřed ozbrojeného konfliktu, že jsme se museli přesunout z naší kliniky na bezpečnější místo ve vesnici (opevněnou základnu vojáků mírové mise Spojených národů v Jižním Súdánu). Konflikt jsme dopředu předpokládali, a tak jsem měla již předem za úkol propustit maximum pacientů z lůžek s adekvátní léčbou. Jenže tuhle ženu čekající na transport jsem propustit nemohla. Ani jsme se nenadáli a už jsme se museli rychle přesouvat na vojenskou základnu. Všude běhali zmatení a vyděšení vesničané a mezi nimi si to mašírovali ozbrojení vojáci (s úšklebkem na rtech) obou znepřátelených stran. My jsme skončili na zemi za barikádami z písku a s rukama nad hlavou, všude byla slyšet střelba a křik lidí. Mezi prchajícími lidmi jsem zahlédla i naši rodící pacientku se svou matkou. Bylo mi hrozně. Zanedlouho nás vojáci mírové mise organizace Spojených národů povolali dovnitř na svou základnu, že jim tam přicházejí ranění vojáci, jestli bychom jim mohli pomoci s ošetřováním. Celá jsem se klepala a v duchu mě napadlo, že tohle je asi nejhorší den mého života. Postřelení vojáci, ale i raněné děti se nám hrnuli na základnu. Nás pár zdravotníků společně s vojenskými zdravotníky jsme se jali ošetřovat. Neměli jsme téměř nic. My jsme sice na tuhle situaci připraveni byli, ale u nás na základně o pár kilometrů dál. Celý týden dopředu jsme připravovali stan plný materiálu a léků, kdyby nastala taková to situace. Jenže teď jsme byli na vojenské základně a bez ničeho. Museli jsme si vystačit s prošlým a zaprášeným materiálem, co vojáci našli ve svých zásobách. Obvazy, infuze, antibiotika, protitetanovky, to bylo asi vše, co jsme měli. Za zvuků nepřetržité střelby jsme ošetřovali prostřelené lebky, břicha, nohy a já nechápala, co se to děje. Ranění vojáci byli neuvěřitelně silní, se strašnými zraněními nehnuli ani brvou! Takhle to šlo celý den a my neměli absolutní pojem o čase. Bylo nám jasné, že pokud střelba neustane, ranění vojáci budou stále přibývat a nám odsud nebude úniku, jelikož záchranný vrtulník nebude moci bezpečně přistát. Navíc nám začal docházet materiál. Došly rukavice a dezinfekci jsme neměli už od začátku vůbec žádnou. Mezi raněnými bylo i pár dětí, z nichž nejmladší byli dva bratři. Jednomu byl rok a druhému asi tři roky. Jeden měl prostřelené rameno a druhému visela ruka doslova na vlásku a silně krvácel. Kde byli jejich rodiče? Nevím, přinesl je sebou na základnu raněný voják. Vojenští zdravotníci nám byli vděční za každou pomocnou ruku, zvláště v péči o dětské pacienty, se kterými si oni nevěděli absolutně rady. My jsme zase byli vděční za jejich pomoc, jelikož válečná medicína nám také nebyla blízká. Nedlouho před soumrakem jsme se dozvěděli, že nám vojáci mírové mise zajistí bezpečné přistání vrtulníku pro naši evakuaci. Srdíčko mi zajásalo. Abychom je tam nenechali úplně ve štychu, rozhodl se náš koordinátor, že zajede pro zdravotnické materiály a zásoby, které máme pohotovostně připravené na klinice. Vzhledem k tomu, že střelba stále neutichala, byl eskortován obrněným transportérem, což mu mužská část našeho týmu dost záviděla. Celý náš tým byl pak za doprovodu obrněnců přesunut na přistávací dráhu, na níž právě přistával vrtulník a jedno menší letadélko, abychom mohli být evakuováni všichni.

Byl to zvláštní pocit, na jednu stranu se mi nechtělo odtamtud pryč, museli jsme tam nechat své pacienty, naše místní kolegy a kus našeho srdce, a na druhou stranu jsem se nemohla dočkat, až už neuslyším střelbu a budu v bezpečí. Z okna vrtulníku, který se už pomalu vznášel, jsem zahlédla, jak za námi běží matka oné rodičky se slzami v očích a rukama napřaženými k nám. To byla ta nejbolestnější chvíle z celého dne. Do dneška na obě ženy myslím.

Doručeno do redakce dne 25. 10. 2014

MUDr. Marcela Hornišová Řeháková