Postavení D-manózy v léčbě a prevenci urologických infekcí Adam Neumann

Súhrn

Standardem při léčbě urologických infekcí jsou antibiotika. Ovšem v době zvyšujících se rezistencí k antibiotické léčbě je snaha najít jiné možnosti terapie. D-manóza se jeví při terapii a prevenci urologických infekcí jako vhodná alternativa. Dle několika studií dosahuje srovnatelných nebo lepších výsledů než nejčastěji používaná antibiotika bez nežádoucích účinků.

Klíčová slova:
D-manóza – léčba – prevence – rekurentní urologická infekce – urologická infekce

Úvod

Urologické infekce jsou definovány jako onemocnění charakterizované přítomností bakterií nebo jiných mikroorganizmů a zánětlivých buněk v moči provázené klinickými příznaky. Pokud nejsou klinické příznaky přítomny, hovoříme o asymptomatické bakteriurii. Urologické infekce můžeme rozdělit na infekce dolních a horních cest močových.

Pokud srovnáme urologické infekce z pohledu pohlaví, jsou ženy postiženy častěji než muži. Výjimku představuje novorozenecké období, během něhož jsou chlapci postiženi asi 3–5krát častěji než dívky.

Patogeneze

Jednoznačně nejčastějším patologickým agens, které stojí až za 90 % infekcí dolních močových cest, je Escherichia coli. Jedná se o gramnegativní fakultativně anaerobní bakterie, které jsou součástí střevní mikroflóry. Dalšími patogeny, které mohou způsobovat záněty močových cest, jsou Klebsiella pneumoniae, pseudomonády a stafylokoky. Jejich podíl je ale v porovnání s E. coli minimální. E. coli dokáže proniknout do buněk epitelu močového měchýře, v buňce je schopna přežít antibiotickou léčbu a následně znovu vyvolat zánět.

Diagnostika

Diagnostikovat urologickou infekci můžeme na základě typických příznaků: zvýšená frekvence močení, pálení a řezání při močení, bolestivé nutkání na močení, kterému nelze vyhovět, subfebrilie až febrilie.

Zlatým standardem diagnostiky je odběr moči na určení močového sedimentu a kvantitativní bakteriologické vyšetření.

Terapie

Obecně nefarmakologické zásady při léčbě nekomplikovaných urologických infekcí jsou klidový režim a přiměřený příjem tekutin, který by ale neměl přesáhnout 2,5 l/den. Většina antibiotik je vylučována do moči a nadměrný příjem tekutin by snižoval jejich koncentraci v moči, a tím i jejich účinnost.

Farmakologická terapie je představována především antibiotickou léčbou. Léčbu lze zahájit bez dalšího vyšetřování v případě, že pacienti nemají jiné rizikové anamnestické údaje. Jedná se především o těhotenství, recidivující urologické infekce, imunosuprese, funkční a strukturální abnormality močových cest, diabetes a jiné.

V terapii se empiricky zaměřujeme na E. coli. Zlatým standardem je u nás nitrofurantoin. Jedná se o chemoterapeutikum, které se používá k léčbě nekomplikovaných zánětů dolních močových cest. Jeho užívání se nedoporučuje při léčbě pyelonefritid. Při akutní nekomplikované cystitidě je doporučená denní dávka 50 mg. Délka užívání je 5–7 dní. U recidiv se užívá po 1 tobolce denně po dobu maximálně 6 měsíců.

Další alternativou jsou penicilinová antibiotika. Především se jedná o antibiotika z amoxicilinové skupiny. Užívají se po dobu 3–5 dnů.

Dle doporučených postupů je dalším lékem volby fosfomycin v dávce 3 g jednorázově. Je ovšem na zvážení, zda toto antibiotikum použít, protože dle některých autorů je koncept tzv. single dose therapy opouštěn pro nedostatečnou účinnost. Fosfomycin je širokospektré baktericidní antibiotikum. Používá se na léčbu akutních nekomplikovaných infekcí dolních močových cest vyvolaných citlivými mikroorganizmy.

Alternativu k výše uvedeným lékům představují sulfonamidy, tedy kotrimoxazolová antibiotika s účinnou látkou trimetoprim 200 mg nebo trimetoprim v kombinaci s sulfametoxazolem 160/800 mg. Tyto látky přípravku blokují dva po sobě jdoucí stupně biosyntézy nukleových kyselin, které jsou esenciální pro daný typ bakterií. Antibiotika se užívají každých 12 hodin po 1 tabletě po dobu 3–5 dnů [1].

Rekurentní urologické infekce

Urologické infekce se bohužel vyskytují často rekurentně, a to především u žen. Patofyziologicky dochází k poruše obranných mechanizmů urotelu měchýře. Jak již bylo uvedeno, nejčastěji se jedná o infekci E. coli, a právě u ní byl i nejlépe popsán mechanizmus invaze. E. coli jsou vybaveny na svém povrchu řadou adhezivních organel, z nichž nejvýznamnější jsou pilusy typu 1. Pomocí nich se mohou navázat a následně i proniknout dovnitř facetových buněk, v nichž dokážou přežít i případnou antibiotickou terapii.

V terapii tohoto druhu urologických infekcí můžeme použít stejná antibiotika, jaká nasazujeme u pacientek s nekomplikovanou urologickou infekcí. Podobně jako u předchozí skupiny jsou užitá antibiotika vylučována do moči. Jedná se tedy o nitrofurany (nitrofurantion v dávce 50 mg/den) nebo sulfonamidy (trimetoprim + sulfametoxazol v dávce 200/40 mg/den nebo 3krát týdně) [1].

D-manóza

Jako velmi slibná alternativa zejména při léčbě rekurentních urologických infekcí se ukazuje D-manóza (Blokurima). Oproti antibiotické léčbě má D-manóza několik výhod. D-manóza se dokáže navázat silnější vazbou na bakteriální povrch, než je vazba bakterie na epiteliální buňky.

V současnosti je dalším problémem rostoucí rezistence bakterií k antibiotikům. Například u E.coli byla zaznamenána rezistence na nitrofurantoin u 7 % a u cefalosporinů až u 17 % pacientů. U D-manózy toto nebezpeční odpadá, protože při jejím užití nevniká rezistence. Často dochází k mylné představě, že u rekurentních infekcí je původce rozdílný. Faktem ale je, že se většinou jedná o stejného patogena, který, jak již bylo uvedeno, přežívá v buňce a stává se rezistentním k antibiotické terapii. Tento fakt opět mluví ve prospěch D-manózy. Mezi další výhody D-manózy patří fakt, že je mnohem šetrnější k organizmu (nezatěžuje gastrointestinální trakt) a také její nežádoucí účinky jsou oproti antibiotikům minimální.

V roce 2014 publikoval Porru [2] randomizovanou zkříženou studii na 60 pacientkách s rekurentními urologickými infekcemi ve věku 22 až 54 let. Podmínky pro zařazení do studie byly: věk nad 18 let, akutní příznaky močové infekce, více než 3 ataky močové infekce s pozitivní kultivací za posledních 12 měsíců, odstup od předchozí antibiotické léčby alespoň 4 týdny.

Studie porovnávala aplikaci D-manózy 3krát denně v dávce 1 g po 2 týdny a následně 2krát denně po dobu 22 týdnů s aplikací sulfonamidů (Cotrimoxazol Al Forte) v dávce 160 mg 2krát denně po dobu 5 dnů a poté 1krát měsíčně týdenní přeléčení sulfonamidy 1 dávkou na noc.

V krátkodobém horizontu (24 týdnů) byla při léčbě antibiotiky zaznamenána alespoň jedna rekurence u 50 pacientek, ale u D-manózy pouze u 12 žen. Průměrná doba do rekurence urologické infekce byla u antibiotik 52,7 dnů proti 200 dnům při léčbě D-manózou (graf 1, 2).

Ze studie tedy vyplynulo, že D-manóza představuje dobrou alternativu k léčbě akutní urologické infekce i prevenci jejich rekurencí.

Další studii provedla Kranjčec [3] se spolupracovníky na více než 300 ženách. Také použila D-manózu, ale jako antibiotikum byl použit nitrofurantion. Skupinu doplňoval kontrolní vzorek žen bez jakékoliv profylaxe. U postižených žen byl nejčastěji izolována E. coli, dále Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae nebo Streptococcus agalactiae. Dle očekávání byla skupina žen bez profylaxe výrazně náchylnější k rekurenci než obě léčené skupiny (p < 0,001). U žen bez léčby došlo k rekurenci v 60,8 %, u žen s nitrofurantoinem v 20,4 % a u žen s D-manózou v 14,6 %. Dle zjištění Kranjčec měla skupina užívající D-manózu mírně lepší výsledky proti skupině užívající nitrofurantoin. Rozdíl nebyl v účinnosti signifikantní, ale skupina užívající D-manózu měla významně nižší výskyt nežádoucích účinků oproti skupině užívající antibiotika (p < 0,0001, RR 0,276).

Závěr

Infekce močových cest jsou v naší populaci velmi častým onemocněním. Někdy se jedná o jednorázové epizody, ovšem u mnoha pacientů, obzvláště pak u žen, jsou tyto infekce časté s tendencí k recidivě. Při léčbě urologických infekcí jsou zlatým standardem antibiotika. Ovšem v době zvyšujících se rezistencí k antibiotické léčbě je snaha najít jiné možnosti terapie. To platí především u pacientů s rekurentními infekcemi, které jsou velmi odolné k antibiotické terapii, která je také spojena nežádoucími účinky.

Při terapii urologických infekcí se jako vhodná alternativa jeví D-manóza. Dle několika studií dosahuje srovnatelných nebo lepších výsledů než nejčastěji používaná antibiotika bez nežádoucích účinků.

Doručeno do redakce 6. 2. 2015

Přijato po recenzi 9. 3. 2015

MUDr. Adam Neumann

ada_neumann@yahoo.com

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz