Současné možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii

Súhrn

V současné době rekonstrukci prsu vnímáme jako poslední fázi terapie karcinomu prsu. Následuje po té nejdůležitější fázi léčby, která se soustřeďuje na záchranu života pacientky a nikdy by neměla interferovat s léčbou karcinomu prsu. Výsledek rekonstrukce významně závisí na stavu tkání v místě po odstranění prsu, na tom, zda pacientka podstoupila radioterapii, a na ochotě pacientky podstoupit různě náročné druhy rekonstrukcí. Z hlediska časování mluvíme o rekonstrukci okamžité a odložené. Okamžitou rekonstrukci provádíme při jedné operaci hned po primárním výkonu (mastektomii nebo segmentektomii). Odloženou rekonstrukci provádíme zpravidla s odstupem minimálně 6 měsíců od mastektomie. Použití implantátu při rekonstrukci prsu patří mezi nejméně náročné techniky rekonstrukce. Délka operace a čas rekonvalescence jsou obvykle kratší než u jiných typů zákroků. Rekonstrukce prsu pomocí vlastní tkáně spočívá nejčastěji v přesunu laloku složeného z kůže, podkožního tuku a někdy i svalů na hrudní stěnu, aby se tím vytvořil objem a tvar nového prsu. Po vytvoření úvodního tvaru a objemu prsu následují další operace, které se snaží vylepšit tvar a symetrii anebo obnovit dvorec s bradavkou.

Klíčová slova:
karcinom prsu – mamaplastika – mastektomie – mastopexe – rekonstrukce prsu

Úvod

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním u žen. Jeho incidence trvale roste. Zvýšení incidence však není následováno díky stále se zlepšující prevenci, diagnostice a terapii zvyšováním mortality. V současnosti chápeme rekonstrukci prsu jako poslední fázi v procesu terapie karcinomu prsu, která následuje po té nejdůležitější fázi léčby zaměřené na záchranu života pacientky. Tato fáze by neměla interferovat se základní život zachraňující léčbou karcinomu prsu. Podobně jako většina zákroků plastické chirurgie život nezachraňuje, ale snaží se do normálního života pacienty navrátit [1,2].

Část pacientek po ablaci prsu vůbec o rekonstrukci neuvažuje. Na druhou stranu ženský prs představuje jeden z nejvýznamnějších atributů ženské krásy. Jak těžce může postihnout ženu ablační výkon pro zhoubné onemocnění, je více než zřejmé. Pro část pacientek představuje ztráta prsu podobný stres jako vlastní zhoubné onemocnění. Ovlivňuje významně jejich partnerské a sociální vztahy. Proto je každá naše snaha vedoucí k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě dokonale provedenou rekonstrukcí mnohdy pro ženu stejně tak důležitá, jako exaktně provedené odstranění nádoru prsu. Ačkoliv je rekonstrukce prsu považována za základní část léčebného a zotavovacího procesu, není vhodná pro každou pacientku. Rekonstrukce by nikdy neměla bránit nebo komplikovat léčbu rakoviny prsu. Před konzultací je třeba pacientkám vysvětlit, že i při nejlepších znalostech a dovednostech nejsme schopni vždy vytvořit ideální prs. Rekonstruovaný prs nebude nikdy vypadat nebo působit úplně stejně jako původní a některé ženy nejsou s rekonstrukcí nikdy zcela spokojeny.

Výsledek rekonstrukce významně závisí na stavu tkání v místě po odstranění prsu, na tom, zda pacientka podstoupila radioterapii, a na ochotě pacientky podstoupit různě náročné druhy rekonstrukcí. Rekonstrukce prsu obvykle zahrnuje víc než jeden zákrok. Také nová bradavka s dvorcem se obvykle rekonstruuje několik měsíců po primární operaci. To umožňuje novému prsu usadit se do finálního tvaru s následnou správnou pozicí uložení areolomamilárního komplexu.

Snažíme se primárně navrátit objem – aby pacientky nemusely nosit epitézu. V druhé řadě, pokud je to technicky možné, se snažíme vytvořit co nejlepší tvarovou symetrii s druhým prsem, aby se pacientka cítila atraktivně ve většině typů oblečení.

Rekonstrukce prsů můžeme rozdělit podle několika hledisek. Z hlediska časování mluvíme o rekonstrukci okamžité a odložené. Okamžitou rekonstrukci provádíme při jedné operaci hned po primárním výkonu (mastektomii nebo segmentektomii) [3,4]. Odloženou rekonstrukci provádíme zpravidla s odstupem minimálně 6 měsíců od mastektomie. Z hlediska použitého materiálu mluvíme o rekonstrukcích silikonovými implantáty a vlastní tkání.

Co je důležité vědět:

• rekonstruovaný prs nebude nikdy pocitově stejný jako původní, avšak bude se k tomu přibližovat
• jizvy po řezech budou více nebo méně viditelné
• konkrétní chirurgické techniky zanechají linie řezů také v oblasti dárcovské plochy, obvykle umístěné v méně odhalených částech těla, jako jsou záda nebo břicho

Rekonstrukce implantátem

Použití implantátu při rekonstrukci prsu patří mezi nejméně náročné techniky rekonstrukce (obr. 1). Délka operace a čas rekonvalescence jsou obvykle kratší než u jiných typů zákroků. Implantáty jsou vhodné zejména pro štíhlé ženy s malými prsy. Tyto ženy mají často nedostatek tkání v podbřišku nebo zádech na to, aby se z nich dal vytvořit dostatečný objem prsu.

Implantáty jsou obvykle naplněné silikonovým gelem a dodávají se ve tvaru slzy nebo v okrouhlém tvaru. Implantát je nejčastěji umístěn pod prsním svalem a nevyžaduje použití tkáně z jiné části těla, na rozdíl od rekonstrukce pomocí laloků. Zákrok se může provádět zároveň s mastektomií (okamžitá rekonstrukce) nebo po mastektomii a jiných léčebných postupech (odložená rekonstrukce). Implantáty většinou nevydrží napořád a jednou přijde doba nutnosti jejich výměny (přibližně po 15–20 letech).

V případě dostatečného nadbytku kůže se implantát může vložit rovnou do kapsy vytvořené v oblasti po ablaci prsu. Pokud není v místě dostatek kožního krytu na vytvoření kapsy pro implantát, provádí se operace ve 2 fázích. V 1. fázi se implantuje tzv. tkáňový expandér, což je balonek, který se postupně během 3 měsíců při pravidelných ambulantních kontrolách nafukuje fyziologickým roztokem. Dochází k postupné expanzi kožního krytu. V 2. fázi se expandér vymění za trvalý implantát [5].

Rekonstrukce vlastní tkání

Rekonstrukce prsu pomocí vlastní tkáně nejčastěji spočívá v přesunu laloku složeného z kůže, podkožního tuku a někdy i svalů na hrudní stěnu, aby se tím vytvořil objem a tvar nového prsu. Rekonstrukce prsu s použitím vlastní tkáně je výhodná, protože, pokud se podaří, vydrží obvykle celý život.

Lalok se obvykle odebere buď z břicha, nebo ze zad. Vzhledem k tomu, že se používá kůže odebraná z jiné části těla, může mít mírně odlišný odstín nebo texturu od zbytku prsu. Tato metoda je zvláště vhodná pro rekonstrukci středně velkých až velkých prsou nebo u prsů s přirozeným poklesem. Tento typ operace je časově náročnější a vyžaduje delší čas na rekonvalescenci v porovnání s rekonstrukcí pomocí implantátu. Na druhé straně je však oproti rekonstrukci s implantátem výhodná v tom, že většinou nepotřebuje v budoucnu reoperaci.

Rekonstrukce s užitím musculus latissimus dorsi

Při rekonstrukci s užitím m. latissimus dorsi (LD) se většinou využívá oválný ostrov kůže, podkožního tuku a svalu s cévami z horní části zad na rekonstrukci prsu.

Tento lalok se pod kůží přesune do oblasti hrudníku, aby se jím vytvořily základy pro nový prs. Krevní cévy (tepny a žíly) laloku jsou ponechány připojeny k jejich původnímu krevnímu zásobení na zádech. I když má kůže na zádech obvykle trochu jinou barvu a strukturu jako kůže prsu, po rekonstrukci pomocí LD laloku, vypadá prs obvykle velmi přirozeně.

Jelikož je dárcovská oblast na rekonstrukci pomocí LD laloku blíže k hrudníku než dárcovská oblast tkáně břišního laloku, a také díky tomu, že krevní cévy na zádech jsou obvykle větší, rekonstrukce pomocí LD laloku je velmi dobrou alternativou rekonstrukce prsu pro ženy, které nejsou vhodnými kandidátkami na rekonstrukci pomocí břišních laloků.

Při rekonstrukci pomocí LD laloku zůstává jizva na zádech, ale většina plastických chirurgů se snaží postupovat tak, aby byla jizva skryta pod pruhem podprsenky. Protože tento typ rekonstrukce nevyžaduje operaci na břiše, jako je tomu u rekonstrukcí pomocí laloků TRAM či DIEP, je tento zákrok i méně náročný a čas rekonvalescence je kratší.

Lalok LD se většinou kombinuje s užitím implantátů, pro dosažení dostatečného objemu nového prsu (obr. 2,3).

Rekonstrukce TRAM lalokem

Při tomto typu operace (TRAM – transverse rectus abdominis musculocutaneous flap – lalok z příčného břišního svalu) se využívá k rekonstrukci prsu lalok složený z kůže, podkožního tuku a svalu odebraný z oblasti podbřišku. Pooperačně se břicho stává plošší s pupkem na novém místě [6].

Existují 2 typy TRAM-laloků:

TRAM-lalok na stopce

Při TRAM-laloku na stopce se kůže, podkožní tuk, cévy a sval z podbřišku přesunou pod kůží břicha až do oblasti hrudníku. Krevní cévy laloku se ponechají připojeny k jejich původnímu krevnímu zásobování z břicha. Při TRAM laloku na stopce se téměř vždy použije velká část přímého břišního svalu. Rekonvalescence při použití TRAM laloku na stopce může trvat déle než při sval šetřícím volném TRAM-laloku, protože zahrnuje použití většího množství svalu.

Volný TRAM-lalok

Při volném TRAM-laloku se kůže, podkožní tuk, cévy a část svalu odpojí ze stěny podbřišku a přemístí se na hrudník, čímž se vytvoří základ pro nový prs. V tomto případě plastický chirurg připojí pomocí mikrochirurgické techniky cévy laloku k cévám na hrudníku, čímž se zajistí jeho výživa. Vzhledem k tomu, že se při využití sval šetřícího TRAM-laloku použije jen malá část svalu, zotaví se většina žen po operaci rychleji a zároveň mají i nižší riziko oslabení síly břišních svalů.

Rekonstrukce DIEP-lalokem

Rekonstrukce pomocí DIEP-laloku (the deep inferior epigastric artery perforator – perforovaný lalok na cévním svazku; DIEP je zkratkou pro arterii v oblasti břicha, která dodává výživu pro lalok) je podobná té s použitím volného sval šetřícího TRAM-laloku s tím rozdílem, že se k rekonstrukci prsu se nepoužívá žádný sval.

Při rekonstrukci pomocí DIEP-laloku se kůže, podkožní tuk a cévy (ale žádný sval) odpojí z oblasti podbřišku a přemístí se na hrudník, kde vytvoří základ pro nový prs. Plastický chirurg pomocí mikrochirurgie připojí cévy na hrudní oblast. Protože není použit žádný sval, většina žen se po rekonstrukci pomocí DIEP-laloku umí zotavit rychleji a s nižším rizikem ztráty síly břišních svalů než ve srovnání s některou z rekonstrukcí s použitím TRAM-laloku [7].

Vzhledem k tomu, že rekonstrukce pomocí DIEP-laloku vyžaduje speciální chirurgický trénink i odborné znalosti z oblasti mikrochirurgie, nemohou tuto operaci provádět všichni plastičtí chirurgové a ani nemůže být dostupná ve všech nemocnicích.

Rekonstrukce prsu vlastní tukovou tkání

Při rekonstrukci za pomoci tuku se využívá speciálně zpracovaný tuk, který se získává liposukcí například ze stehen, břicha nebo hýždí. Následně se injekčně aplikuje do oblasti, v níž je potřeba doplnit objem [8–10], obr. 4,5.

Tuková tkáň pro modelování prsu a konečnou úpravu

Použití tukové tkáně je bezpečná a účinná metoda pro modelování prsu, resp. jeho zdokonalení. Plastičtí chirurgové využívají tukovou tkáň i k dotvarování prsu po rekonstrukci implantátem či muskulokutánním lalokem. Jako doplňující metoda také dodává prsům přirozenější vzhled, což zvyšuje spokojenost pacientek. Kromě toho, injekce tukové tkáně s obsahem dospělých kmenových buněk pomáhá kůži po ozáření s její regenerací. Po ozáření totiž dochází v kůži a podkoží k jizvení a sníženému prokrvení. Přenos nové tukové tkáně do takové oblasti může pomoci zvýšit krevní oběh, změkčit tkáň a zlepšit kvalitu pokožky.

Tuková tkáň pro rekonstrukci prsu

Použití pouze tukové tkáně jako účinné a bezpečné metody pro tvarování a zvětšení prsou je ve srovnání s jinými rekonstrukčními technikami v počátečním stadiu. Tato metoda si již získala uznání v lékařské obci, avšak mnoho plastických chirurgů tuto techniku ještě nepoužívá. Tvrdí, že tento postup není dostatečně spolehlivý a tuková tkáň má potenciál se vstřebávat.

I při tomto operačním postupu však existují pokroky s cílem zvýšit procento přežití transplantované tukové tkáně. Tuková tkáň se v současné době užívá zejména u rekonstrukcí prsu po částečném odstranění prsní žlázy [11].

Profylaktická mastektomie

Preventivní mastektomie je odstranění prsních žláz u žen, kterým zatím nebyla diagnostikována rakovina prsu. Týká se žen, které mají pozitivní rodinnou anamnézu rakoviny prsu anebo genetickou mutaci genu BRCA.

Při preventivním odstranění prsní žlázy a následné okamžité rekonstrukci je někdy možné ponechat dvorec, bradavku a kůži, která kryla prsní žlázy. Odstraní se tedy jen mléčná žláza a nahradí se jinou tkání nebo implantátem. To znamená, že po rekonstrukci se budou prsa přibližovat vzhledu před zákrokem.

Následné úpravy na prsech

Proces rekonstrukce prsu obvykle vyžaduje více než jednu operaci pro dosažení konečného výsledku. Po vytvoření úvodního tvaru a objemu prsu následují další operace, které mají vylepšit tvar a symetrii anebo obnovit dvorec s bradavkou. Konečná operace zdravé strany pomáhá doladit asymetrii a zlepšit celkový harmonický vzhled hrudníku. Při jednostranné rekonstrukci prsu je složitější vytvořit symetrický prs oproti zdravé straně, případně zabezpečit přirozený pokles rekonstruovaného prsu.

Operační postupy používané k dosažení symetrie prsů

Upravení tvaru a modelace prsů – mastopexe

V případě, že je zdravý prs pokleslejší oproti rekonstruovanému, je možné podstoupit modelaci zdravého prsu a přizpůsobit jeho tvar. Procedura se nazývá mastopexe anebo breast-lift, tzn. pozvednutí prsu pomocí odstranění přebytečné kůže ze spodní části prsu a přesunu dvorce výše.

Zmenšení prsu – redukční mamaplastika

V případě, že je zdravý prs větší než rekonstruovaný, může se zmenšit jeho velikost a změnit tvar, aby koreloval s druhou stranou. Při této operaci se odstraňuje přebytečný tuk, část mléčné žlázy a kůže.

Zvětšení prsu – augmentace

Pokud je rekonstruovaný prs větší než zdravý prs a pacientka preferuje větší prsy, je možné vložit do zdravého prsu implantát a přizpůsobit jeho velikost druhé straně. Tato procedura může být kombinovaná i s mastopexí.

Rekonstrukce dvorce a bradavky

Mnoho pacientek po mastektomii a následné rekonstrukci prsu absolvuje jako poslední rekonstrukční operaci modelaci dvorce a bradavky. Nový dvorec s bradavkou umocňují přirozený vzhled prsu. Jedná se o relativně jednoduchou proceduru. Pacientka ji podstupuje ambulantně v místním znecitlivění anebo v krátké celkové anestezii. Na rekonstrukci bradavky se používá část tkáně ze zrekonstruovaného prsu. Dvorec je rekonstruovaný pomoci kožních štěpů z různých částí těla. Nejčastěji se kožní štěpy odebírají ze třísel, kde je kůže bohatě pigmentovaná a jizva po odběru je efektivně skrytá. Po přihojení zrekonstruované bradavky s dvorce se barva může ještě vylepšit tetováním.

Komplikace rekonstrukcí prsů

S rekonstrukcemi prsů jsou spojena všeobecná rizika jako u jiných operací – krvácení, infekce, dehiscence ran, nekrózy tkání a hematomy. Vyšší riziko komplikací mají pacientky obézní, s vysokým krevním tlakem, s diabetem a kuřačky. Významně zvýšené riziko komplikací je u pacientek po radioterapii.

Komplikace spojená s implantáty

Nejčastějším rizikem při rekonstrukci prsu implantátem je vznik kapsuly, která je na začátku vazivová a později může kalcifikovat. Jedná se o reakci těla na biomateriál. Pokud se kapsula stáhne, dojde ke vzniku kapsulární kontraktury. Ta může způsobit bolest doprovázenou změnami ve vzhledu prsu. Při užití implantátu hrozí také riziko prasknutí a úniku silikonu do okolí. Závažnou komplikací je infekce implantátu, která většinou vyústí v nutnost jeho explantace.

Komplikace spojené s rekonstrukcí prsu pomocí vlastního materiálu

Nejčastější komplikací v případě užití laloků k rekonstrukci prsu po mastektomii je parciální nebo úplná nekróza laloku. Po rekonstrukci pomocí TRAM-laloku může dojít k oslabení břišní stěny a vzniku kýly.

Projekt NewMamma

V posledních deseti letech se v České republice informovanost o možnostech rekonstrukce prsů u laické i odborné veřejnosti stále zlepšuje. Pacientkám po terapii karcinomu prsu je často nabízena rekonstrukční operace. Pro další zvýšení informovanosti pacientek byl založen projekt NewMamma (www.newmamma.eu). Jedná se o projekt podpořený Visegradským fondem a zaštítěný odborníky z České republiky, Maďarska, Polska a Slovenska. Je určen ženám, které podstoupily nebo se chystají podstoupit operaci prsu kvůli rakovině a přemýšlejí o následné rekonstrukci prsu. Hlavním cílem je informovat o možnostech, zvýšit povědomí o tématu a poskytnout kontakt s odborníky v oboru.

Závěr

Existuje mnoho možností rekonstrukce prsu po operaci pro nádorové onemocnění. Indikace správné techniky závisí na kvalitě kožního krytu, na tom, zda pacientka podstoupila radioterapii a na preferencích pacientky. Při individuálně zvoleném postupu pro danou pacientku můžeme v současné době docílit velmi přirozených výsledků.

Doručeno do redakce 1. 3. 2015

Přijato po recenzi 23. 3. 2015

MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D.

mestak@gmail.com

MUDr. Martin Molitor, Ph.D.

doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

plchir.lf1.cuni.cz