Specifika prenatální péče u žen z vybraných minorit

Súhrn

Článek poskytuje informace o výzkumném šetření probíhajícím v roce 2014 v gynekologicko-porodnických ordinacích. Vedle výsledků výzkumného šetření je v článku stručně charakterizováno těhotenství, prenatální poradna, minority žijící v České republice (vietnamská a ukrajinská), přístup zdravotníků a specifika péče porodní asistence u zvolených minorit.

Klíčová slova:
gynekologická ambulance – multikulturní ošetřovatelství – porodní asistentka – prenatální péče, těhotenství

Úvod

Vzhledem k tomu, že od 90. let minulého století dochází ke znatelnému nárůstu počtu cizinců různých etnik, kulturních i náboženských specifik dlouhodobě žijících na území České republiky. Je proto nezbytné se pro úspěšné poskytování zdravotní péče seznámit s kulturními, případně i náboženskými specifiky těchto etnik a naučit se je respektovat. Tato skutečnost hraje v péči o ženy cizinky významnou roli, vzhledem ke specifickému společenskému postavení žen v různých kulturách, a to zvláště v oblasti gynekologie a porodnictví. Aby tedy byly splněny současné vysoké nároky kladené na péči o těhotnou ženu a aby byl naplněn požadavek holistické a kulturně specifické péče o těhotnou ženu je nutné získat její adherenci ke sledování jejího zdravotního stavu a správného vývoje plodu.
Tedy k tomu, aby porodní asistentka mohla poskytovat kvalitní péči o pacientky z rozdílných kultur, musí být kulturně kompetentní i dostatečně empatická, aby specifika práce s těmito těhotnými ženami zvládala.

Těhotenství a prenatální péče

Těhotenství ovlivňuje celý organizmus ženy. V průběhu těhotenství se žena mění nejen po fyzické stránce, ale především se pod vlivem hormonální činnosti mění i její psychický stav [1,2]. Těhotným ženám je poskytována nejen komplexní zdravotní péče, ale i péče psychologická, sociální, právní a součástí je i péče komunitní [3]. Tato péče je uskutečňována v prenatální poradně a představuje soubor doporučených diagnostických postupů, jejich zhodnocení a při výskytu patologického stavu stanovení optimální terapeutické strategie s cílem dosáhnout co nejlepších perinatálních výsledků. Zahrnuje sledování zdravotního stavu těhotné ženy, kontrolu vývoje plodu a všestrannou přípravu na porod [3].

Menšiny žijící v České republice

Vzhledem k nárůstu počtu cizinců s trvalým či dlouhodobým pobytem v ČR za posledních 20 letech a tedy nárůstu pacientů příslušejících těmto minoritám je třeba, aby zdravotníci zvyšovali svou kulturní kompetentnost, získávali dostatek informací o jednotlivých kulturních specifikách jednotlivých menšin a v neposlední řadě je pak významná zkušenost s ošetřováním osob s odlišným kulturním zařazením [5]. V roce 2007 žilo v České republice 41 568 Vietnamců. Nejnovější údaje ze srpna 2013 uvádějí již 57 274 Vietnamců. V případě ukrajinské minority v těchto letech nedošlo k tak rapidnímu nárůstu, ačkoliv je tato minorita zastoupena v naší zemi více než dvojnásobným počtem oproti té vietnamské. Nárůst za posledních 5 let tvoří pouhých 3 423 osob [6].
Vzhledem k tomu, že se Česká republika zavázala plnit program Zdraví 21, ve kterém je jedním z cílů péče o zdraví žen a dalším cílem je i zdravý start do života, je snahou poskytovat kvalitní péči všem bez rozdílů. Z toho vyplývá, že zdravotní péče musí být poskytnuta i jednotlivcům, kteří nemají zdravotní pojištění [7].
Nejpočetnějšími etnickými menšinami žijícími v ČR jsou Ukrajinci a Vietnamci, jejichž imigrace do ČR měla v minulých letech i v současnosti různou intenzitu [8,9].

Přístup zdravotníků k etnickým menšinám a jejich specifikům

Zdravotní péče reflektující kulturní specifika léčeného jedince by měla vycházet z biologických, psychologických, sociálních a spirituálních aspektů jeho osobnosti. Ta je ovlivňována především kulturou a tradicemi dané komunity, v níž byl vychováván a v níž případně stále žije [7]. To, co může ztížit všem zdravotníkům péči o skupiny lidí, kteří se od nich odlišují fyzickou podobou, kulturou, zvyky, hygienickými návyky i způsobem vystupování jsou stereotypy a předsudky zakořeněné v majoritní společnosti. Jejich vlastní podstatou jsou představy, názory a postoje, které si přenášíme z předchozích zkušeností či dokonce z rodiny v rámci generačního přenosu informací. K ovlivňování dochází také prostřednictvím medií [5].
Všeobecně by měl být nejdůležitějším prvkem zdravotní a ošetřovatelské péče lidský přístup plný trpělivosti, pochopení a laskavosti, a ten by měl být uplatňován bez ohledu na původ pacienta [10].

Kulturně specifická péče v porodní asistenci

K tomu, aby porodní asistentka dokázala poskytovat kulturně specifickou péči, musí být takzvaně kulturně způsobilá (kompetentní). To předpokládá zvládnutí specifických kognitivních a afektivních dovedností, které tvoří základ pro rozvinutí vztahu důvěry a spolupráce mezi klientkami a zdravotníky [11].
Především je nutné si uvědomit, že by péče měla být uzpůsobena vlastní kultuře a sociálním zvyklostem komunity, z níž pacient pochází. Budeme-li hovořit o těhotné ženě, měli bychom k ní dokázat přistupovat tak, jak to její kulturní zázemí považuje za normu. Určitý vzorec chování může být považován v jedné kultuře za uctivý a pro jiné může představovat pravý opak [12].
Porodní asistentka je osoba, se kterou ženy přicházejí do styku v takzvané první linii a pomocí komunikace od ní získávají potřebné informace. Pro všechny zdravotníky je důležité naučit se být natolik profesionální, že jejich vlastní kulturní prostředí neovlivní kvalitu jejich práce. Z mnohých studií zabývajících se kulturně specifickou péčí vyplývá, že dochází jednak ke kvalitnější komunikaci mezi zdravotníky a klienty a také k ochotě klientů spolupracovat při navrhování a dodržování léčby [11].
Jazyková bariéra je první problém, který způsobuje nadbytečný stres a strach. Také problém s pochopením léčebného režimu může vést ke zbytečným komplikacím či konfliktům [13].

Kulturně specifická péče o ženy ukrajinské národnosti

Ukrajinská národnostní menšina je v České republice, co se týká počtu jejích příslušníků, nejvýznamnější. Ukrajinci, kteří zde žijí, přijíždějí do naší země především pro lepší pracovní příležitosti, než jaká se nabízí na Ukrajině [14].
Péče o těhotné ženy této národnosti není až tak rozdílná vzhledem k faktu, že stejně tak jako Češi patří mezi Slovany a křesťany a nejsou mezi nimi tak výrazné kulturní rozdíly. Největším problémem je však komunikace. Mnohé těhotné ženy nejsou motivovány k výuce češtiny, i když zde žijí dlouhodobě. Ukrajinská nonverbální komunikace se téměř neliší od zvyklostí českých, avšak komunikuje-li se ženou muž, je komunikace složitější a pacientka je odtažitější [14,15]. Velká část ukrajinských žen žijících na území našeho státu považuje prenatální péči za důležitou součást celého těhotenství. Uznávají pravidelné návštěvy v prenatálních poradnách, a lze tedy říci, že ukrajinské ženy přistupují k těhotenství zodpovědně. V současné době stále více žen upřednostňuje přítomnost partnera u porodu [16].

Kulturně specifická péče o ženy vietnamské národnosti

Dle Tóthové přistupují Vietnamci k plánovanému rodičovství, těhotenství a porodům bez podstatných odlišností majoritní společnosti naší země [9]. Těhotné vietnamské ženy velmi dbají na své zdraví, a tím i na zdraví svého budoucího dítěte. U této kulturní skupiny je třeba zdůrazňovat, aby těhotné ženy docházely na preventivní prohlídky, neboť ony samy předpokládají, že pokud se cítí dobře, není zapotřebí lékaře navštěvovat [9].
Těhotenství je ve vietnamské kultuře bráno jako záležitost celé rodiny, a to ať už se jedná o fyziologický stav či patologické problémy. Vzhledem k tomu, že Vietnamky jsou velmi stydlivé, upřednostňují přítomnost zdravotníků – žen [16]. Citlivým tématem je sdělování informací o pohlaví dítěte.
Většina autorů zabývajících se vietnamskou komunitou uvádí jako největší problém pro začlenění této minority jazykovou bariéru. Vietnamci obvykle mají problémy s dorozumíváním se ve zdravotnických zařízeních, jelikož neovládají češtinu nebo jiný (světový) jazyk, kterým by se se zdravotníky dorozuměli, vyjma mateřštiny, natolik dobře, aby mohli sdělovat své problémy a pochopili informace podávané zdravotníky. Jedním z možných řešení je přítomnost překladatele, obvykle se jedná o člena rodiny [17].
Problémy v komunikaci se ženou vietnamské národnosti mohou způsobit i gesta a mimika, jelikož se značně liší od našich zvyklostí. Pokud nám Vietnamky nerozumějí, usmívají se a přikyvují, snaží se tak zmírnit nepříjemné napětí. Tím může dojít k nedorozumění. Také kinestetika může být zavádějící. Například dlaň vzhůru pro Vietnamce vyjadřuje nadřazenost, zatímco pro nás otevřenost. Opačně lze vnímat gesto dlaně směřující k zemi s pohybem prstů. Vietnamci tím dávají signál přiblížení k jiné osobě, zatímco Češi ho mohou vnímat jako odhánějící. Dotyky na hlavě jsou považovány jako projev neúcty a přímý pohled do očí berou Vietnamci jako signál povýšenosti či domýšlivosti [18].

Výzkumné šetření v roce 2014

Cíl

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, jakým způsobem ženy z vybraných etnických menšin pohlížejí na prenatální péči v ČR.

Soubor

Výzkumný soubor tvořilo celkem 6 těhotných žen, které musely splňovat kritéria pro výzkumné šetření, což byla příslušnost k vietnamské či ukrajinské minoritě (tab).

Metodika

Byla stanovena výzkumná otázka: Jak vnímají ženy z vybraných minorit prenatální péči v ČR?
Pro výzkumné šetření byla zvolena kvalitativní metoda, a to formou hloubkových rozhovorů. Rozhovory proběhly v měsíci únoru až dubnu 2014 v gynekologicko-porodnických ordinacích. Se souhlasem dotazovaných respondentek byly tyto rozhovory trvající 20–45 minut nahrávány na diktafon. Nejdříve došlo k transkripci rozhovorů, při které byly odpovědi stručně a správně obsahově zaznamenány. Následně došlo ke kategorizaci získaných dat již elektronickou formou.

Výsledky

Kategorie 1 Porovnání prenatální péče v ČR

Podkategorie Zkušenosti a názory žen
Z 6 respondentek 4 nemají (R2, R4, R5 a R6) zkušenosti s prenatální péčí ze země, odkud pocházejí, na rozdíl od R1 a R3, které mají zkušenosti s prenatální péčí ze země, odkud pocházejí.
Respondentky R1 a R3 se shodují, že kvalita prenatální péče v ČR je na vysoké úrovni. Uvádějí, že jsou velmi spokojené s kvalitou a přístupem lékaře a porodní asistentky v gynekologické ambulanci. Shodně udávají, že jsou rády za probíhající těhotenství v ČR, a ne v rodné zemi.

Kategorie 2 Subjektivní vnímání prenatální péče

Podkategorie Obsah a komplexnost prenatální péče v ČR

Respondentky R1, R3, R4 a R6 udávají spokojenost s obsahem a komplexností prenatální péče v gynekologické ambulanci. Všechny se shodují, že mají strach o dítě, a proto podstupují všechna vyšetření. Díky pravidelným kontrolám jsou klidnější.
Respondentka R2 neměla zajištěné pojištění, proto během těhotenství nedocházela na pravidelné kontroly. Pouze při prvním těhotenství lékaře navštěvovala, protože měla dostatek finančních zdrojů. R5 během poslední návštěvy u lékaře zjistila, že podstoupená vyšetření si bude muset hradit, vzhledem k tomu, že její smlouva nenabyla platnosti, a uvedla, že pokud by toto věděla dříve, nenavštěvovala by prenatální poradnu v takovém rozsahu.

Podkategorie Pocity

Všechny respondentky se shodly na tom, že během poskytování prenatální péče byly spokojené. Vedle toho ale respondentky R1, R2, R3, a R5 měly alespoň 1krát zkušenost, že během návštěvy v poradně zaznamenaly určitý nepříjemný zážitek či pocit.
R3 pociťovala strach pro obtíže při komunikaci. U každé pravidelné kontroly sice měla s sebou překladatele, ale nerozuměla všemu tak, jak by potřebovala. Oceňovala přítomnost lékařky, pociťovala menší ostych než před mužem. Obávala se odběrů krve, jelikož s tímto výkonem měla nepříjemnou zkušenost z Vietnamu.
R5 sdělila, že zpočátku měla nepříjemný pocit před každou kontrolou v prenatální poradně. Tyto pocity odůvodňuje z hlediska nedostatku informací, jak bude návštěva probíhat a přítomností lékaře – muže.

Podkategorie Nedostatky

Respondentky R1 a R4 se shodly na tom, že jsou s péčí v gynekologické ambulanci velmi spokojeny, nezaznamenaly žádné nedostatky. R1 uvedla pouze negativní zkušenost z nemocnice, protože měla pocit, že k ní personál přistupoval pro její původ odtažitě. R2, R3, R5 a R6 vnímaly nedostatky každá ve zcela odlišné oblasti.
R1 se setkala s problémy při cévkování, personál v nemocnici jí nevysvětlil výkon, při kterém pociťovala bolest, strach z ublížení plodu při výkonu a negativní postoj zdravotníků k cizincům.
R2 zastávala názor, že by měla mít nárok na uhrazení všech vyšetření i přesto, že nebyla pojištěna.
Respondenty R3 a R5 viděly nedostatek ve zhoršené komunikaci mezi nimi, lékařem a porodní asistentkou a měly pocit, že ženám, které nemají jazykovou bariéru, je věnováno ze strany zdravotníků více času.
Jediná respondentka (R6) hodnotila negativně přístup porodní asistentky a lékaře během poskytované prenatální péče, vadila jí zejména dlouhá čekací doba v čekárně a negativní postoj porodní asistentky k tomuto problému.

Podkategorie Informace

Respondentky R1, R4 a R6 porozuměly informacím podávaným porodní asistentkou i lékařem vždy dobře. Nepotřebovaly překladatele, na všechno, co je zajímalo, se dokázaly zeptat samy. Shodně uvedly, že za dobu, co žijí v ČR, se naučily jazyk používat bez větších problémů.
R1 a R2 sdělily, že porodní asistentka uměla rusky, někdy použila i jejich rodný jazyk a dotazovala se, jestli rozuměly všem informacím a nemají žádné otázky.
R3 a R5 využily služeb překladatele, bez jeho pomoci by porozuměly malému množství obsahu poskytovaných informací. Zároveň však odpověděly, že pokud by lépe rozuměly, měly by více dotazů. Shodly se, že porodní asistentka vysvětlovala některé informace příliš nahlas, téměř křikem, v domnění lepšího pochopení ze strany respondentek. Některé informace jim porodní asistentka psala na papír.

Kategorie 3 Životní styl

Podkategorie Zkušenosti s poskytováním informací o zdravém životním stylu

Na otázku, jaké mají těhotné ženy zkušenosti s poskytováním informací o důležitosti dodržování zdravého životního stylu, respondentky R1, R3, R4 a R5 shodně uvedly, že jim porodní asistentka poskytovala informace o zdravém životním stylu. Všechny se shodly na získaných informacích o dostatečném a vhodně zvoleném pitném režimu a vhodném druhu tekutin (neperlivé nápoje, zelený čaj), a naopak o nevhodnosti pít slazené nápoje.
R3 a R4 hovořily o zájmu porodní asistentky o problematiku konzumace českých potravin nebo upřednostňování vietnamských pokrmů ze strany respondentek Obě respondentky byly také informovány o potřebě dostatečného příjmu vitaminů a živin.
R4 poskytla porodní asistentka informace týkající se předporodních kurzů, naproti tomu R2 a R6 nedostaly od porodní asistentky v prenatální poradně žádné informace na téma zdravé výživy během těhotenství.
Všechny respondentky shodně uvedly, že se jich porodní asistentka dotazovala, zda kouří či pijí alkohol. Respondentky R2 a R6 byly ze strany porodní asistentky informovány o škodlivosti účinků nikotinu na plod.

Diskuse

Respondentky R2, R4, R5 a R6 nemohly porovnat kvalitu prenatální péče v ČR s péčí poskytovanou v jejich rodné k zemi buď proto, že první těhotenství proběhlo v ČR, nebo proto, že vždy prožily těhotenství a rodily v ČR. Respondentky R1 a R3 se shodly v názoru s Hájkem [19], a to v tvrzení, že prenatální péče v ČR je dobře organizována. Kvalitu péče na Ukrajině hodnotí ve své publikaci i Kořínková [18], která popisuje nedostatek vybavení ukrajinského zdravotnictví v základních pomůckách. R1 a R3 hodnotily kvalitu prenatální péče v ČR na vysoké úrovni, zároveň vyjádřily spokojenost s přístupem lékaře a porodní asistentky v prenatální poradně a oceňovaly, že mohou těhotenství prožívat v ČR. Kladně hodnotily poskytovanou prenatální péči respondentky R1, R3, R4 a R6, které byly vzhledem pravidelným kontrolám klidnější, a tím se u nich zmírnil i strach o dítě. Roztočil [2] ve své publikaci uvádí jako jednu z možností zmírnění strachu u těhotných žen navštěvováním předporodních kurzů. Z výsledků výzkumného šetření však vyplynulo, že pouze jedna z respondentek R4 byla informována porodní asistentkou o možnosti navštěvovat v těhotenství předporodní kurzy. Lze se domnívat, že porodní asistentky o předporodních kurzech některé z žen neinformují jednak z důvodu jazykové bariéry, a také z důvodu finančních omezení těhotných žen. R2 potvrzuje informace, které Vavřinková [17] uvádí ve svém článku, tedy že nepojištěné těhotné ženy (tak jako je R2) k návštěvě prenatální poradny přiměje pouze nějaký pro ně důležitý impulz. Uvádíme příklad respondentky R2: „Nemám dost peněz, abych na kontroly chodila pravidelně. Musím ještě nakoupit spoustu věcí. Určitě ke mně zase přijde sociálka. Byla u mě, když jsem se vrátila z porodnice minule i předtím. Teď jsem přišla, abych věděla, jestli to bude holka nebo kluk, a kdy bude přibližně termín porodu. Abych doma vše připravila.“
Všechny respondentky se shodly na tom, že během poskytování prenatální péče bývají většinou spokojené. Pouze 2 respondentky R4 a R6 udávají vždy kladné pocity. Ostatní respondentky minimálně při jedné z návštěv v gynekologické ambulanci potvrdily určitý nepříjemný zážitek či pocit.
Komunikační bariéru mezi těhotnými ženami a zdravotníky potvrdily respondentky R3 a R5. Shodly se na skutečnosti, že porodní asistentka některé informace vysvětluje hodně nahlas až téměř křikem v domnění, že jí poté respondentky lépe pochopí. I když s R3 a R5 chodí na prohlídky překladatel, nerozumí všemu tak, jak by potřebovaly. Dle R3 je problém v čase, nezeptá se na vše, co by ji zajímalo a co by potřebovala vědět. Dále R3 a R5 vnímají i rozdílnost ve věnování času klientkám ze strany zdravotníků. Tyto ženy zastávaly názor, že lékař i porodní asistentka věnovali více času ženám bez komunikační bariéry než jim samotným. Existuje tedy riziko, že bude zdravotní péče negativně ovlivněna nekvalitní komunikací, v tomto případě komunikační bariérou [13]. R3 navíc dodává: „Někdy mi přijde, že se sestřička a překladatel chovají, jako bych tam nebyla. Povídají si hodně spolu. Ale já vím, že kdybych uměla váš jazyk, bylo by to lepší a žádný doprovod by tady nemusel být se mnou. Některé věci mi píše na lísteček. Asi ty, co jsou hodně důležité. Na to jsem se nezeptala.“
Naproti tomu respondentky R1, R4 a R6 potvrdily, že žádnou komunikační bariéru nepociťovaly. Informace, které jim podala porodní asistentka i lékař, jim připadaly vždy dostatečně srozumitelné. Na vše, co potřebovaly vědět, se mohly zeptat. Respondentky R1 a R2 uvedly, že porodní asistentka umí hovořit rusky.
Tóthová [7] poukazuje na stydlivost žen vietnamské národnosti a jejich upřednostňování zdravotníků – žen. Z výzkumného šetření je zřejmé také to, že respondentky vietnamského etnika (zejména R3 a R5) více zdůrazňovaly ostych před zdravotníky a v prenatálních poradnách upřednostňovaly spíše přítomnost lékařky než lékaře [7].
Z výpovědi R3 o negativním přístupu zdravotníků v nemocnici lze usuzovat, že se setkala se zdravotníkem, který trpí předsudky [5]. R3 doslova říká: „Bylo na ní vidět, že nemá ráda cizince. Prostě jí vadilo, že jsem Ukrajinka. Tady u paní doktorky mi nedávají najevo, že by jim vadilo, odkud pocházím.“ Z této skutečnosti je zřejmá důležitost zachování profesionálního přístupu ke každé klientce [10].
Co se týká poskytování informací o dodržování zdravého životního stylu, 4 ze 6 respondentek (R1, R3, R4 a R5) shodně uváděly, že jim porodní asistentka poskytovala informace o zdravém životním stylu. Respondentky R1, R3, R4 a R5 nekouří ani nepijí alkohol, takže porodní asistentka je o nežádoucích účincích alkoholu edukovat nemusela. Zbylé 2 z respondentek (R2 a R6) uvedly, že je porodní asistentka informovala o negativním působení nikotinu na plod. R2 k této problematice uvedla: „Doktorka i sestra mi říkaly, že ani ty tři cigarety nejsou dobrý pro dítě, ale že zakázat mi to nemůžou. Zmínily se o tom, že by dítě mohlo být menší nebo se narodit dřív. Ale to mi nikdo předtím neřekl. Mám hodně nervy, a tak si musím zapálit.“ Bohužel, mnohé ženy si neuvědomují, že po porodu bude dítě zažívat stejné abstinenční příznaky, jaké mívají i kuřáci, kteří se nárazově snaží přestat s tímto zlozvykem. Z tohoto tvrzení také vyplývá, že i přes veškeré úsilí zdravotníků působit preventivně na zdravý průběh těhotenství, nejsou jejich snahy vždy úspěšné.

Závěr

Kulturně specifická péče by měla vycházet z vlastních biologických, psychologických, sociálních a spirituálních aspektů každého jedince. Nejen při ošetřování cizinců, ale všeobecně by měl být nejdůležitějším prvkem ošetřovatelské péče lidský přístup plný trpělivosti, pochopení a laskavosti.
Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, jakým způsobem ženy z vybraných minorit pohlížejí na prenatální péči v České republice. Respondentky z řady těhotných žen ukrajinské a vietnamské národnosti si péči, která jim je poskytována v ambulanci gynekologa, chválí a vyjadřují se o její kvalitě jako o velmi dobré. Některé dodávají, že v zemi, ze které pocházejí, by jim takováto úroveň péče nemohla být poskytnuta. Dvě z nich nezaznamenaly žádné nedostatky, další dvě vidí největší problém v komunikační bariéře, která souvisí i s nedostatkem informací. Nepojištěné těhotné ženy samozřejmě zatěžuje platba za výkony, kterou však nepovažují za faktor, který by porodní asistentka byla schopna ze své pozice jakkoliv ovlivnit. Dlouhá čekací doba v čekárně je jednou těhotnou respondentkou vnímána jako nepříjemná.

Podle odpovědí na výzkumnou otázku „Jak vnímají ženy z vybraných minorit prenatální péči v České republice?“, se všechny respondentky shodují na tom, že během poskytování prenatální péče bývají většinou spokojeny. Pouze dvě respondentky udávají vždy kladné pocity. Ostatní, minimálně při jedné z návštěv v gynekologické ambulanci, potvrdily určitý nepříjemný zážitek či pocit.

Doručeno do redakce 2. 1. 2015

Přijato po recenzi 10. 3. 2015

Bc. Markéta Nováková

filausov@zsf.jcu.cz

Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, ZSF JU v Českých Budějovicích

www.zsf.jcu.cz