Myoinositol a jeho léčebné možnosti

Súhrn

Myoinositol je cyklický izomer D-glukózy, který se v lidském těle přirozeně vyskytuje. Účastní se mnoha biochemických reakcí. Aktuální výsledky řady randomizovaných kontrolovaných studií opakovaně potvrzují přínos podávání myoinositolu i v oboru gynekologie a porodnictví. Pozitivní účinky jsou potvrzeny u diabetiček, u žen s inzulinovou rezistencí, s hyperandrogenním syndromem, výborné výsledky jsou i v reprodukční medicíně.

Klíčová slova:
gynekologie – myoinositol – porodnictví – perinatologie

Co je myoinositol?

Jedná se o látku vlastní lidskému tělu. Setkáváme se s ní u všech mikroorganizmů, rostlin i živočichů, u nichž hraje důležitou úlohu v metabolizmu. Dříve byl zařazován mezi vitaminy skupiny B jako vitamin B₈. Myoinositol je „second messenger“ na buněčných membránách, udržuje membránový potenciál, podílí se na stabilizaci kalciového kanálu, snižuje inzulinovou rezistenci, reguluje hladinu cholesterolu.

Lidské tělo je schopno omezeně myoinositol vytvářet. Poprvé byl izolován již roku 1850 ze svalových vláken. Roku 1964 byl prokázán vysoký obsah myoinositolu v mužských pohlavních buňkách. Myoinositol je ovšem ve vysokých koncentracích uložen také v thekálních buňkách ovariálních folikulů.

Léčebný potenciál myoinositolu v gynekologii a perinatologii

Myoinositol a inzulinová rezistence

Inzulinová rezistence (IR) je podle definice Americké diabetické asociace (American Diabetes Association ADA) zhoršenou metabolickou odezvou organizmu na exogenní nebo endogenní inzulin.

Inzulinová rezistence je stav, při němž obvyklé množství inzulinu vyvolá pouze subnormální klinickou odezvu. Normální množství inzulinu tedy nezajistí adekvátní využití glukózy v periferních tkáních (zejména svalech a játrech). Z toho vyplývá relativní hyperglykemie, která je následována nadměrnou sekrecí inzulinu – hyperinzulinizmem. Zvýšená inzulinemie mimo jiné stimuluje buňky ovaria (thekální buňky) ke zvýšené produkci androgenů.

IR u žen může hrát důležitou roli při vzniku řady návazných onemocnění, jako jsou gestační diabetes mellitus (GDM), diabetes mellitus 2. typu (DM2T), hyperandrogenní syndrom/syndrom polycystických ovarii (HAS/PCOS), meta­bolický syndrom i ischemická choroba srdeční [1,7,8].

IR je významnou komplikací početí a ztěžuje IVF (viz níže).

IR způsobuje komplexní změny metabolizmu. Spolu s rizikovými faktory (nadváha, pozitivní rodinná anamnéza, nedostatek pohybu a vyšší věk) způsobí metabolické změny (hyperglykemie, zvýšení hladiny triacylglycerolů, snížení hladiny HDL-cholesterolu) vedoucí až k hyperandrogennímu stavu (PCOS), ke vzniku DM2T, GDM, dále ke gastrointestinálním poruchám, ke steatóze jater, obstipaci, meteorizmu nebo pyróze, podílí se na vzniku poruch mikrocirkulace vedoucí k hypertenzi, infarktu myokardu či ischemické chorobě srdeční. Dále způsobuje polyneuropatii a hraje významnou roli při vzniku dalších onemocnění (metabolický syndrom atd).

Rezistence na inzulin se týká přibližně 25 % populace. Ve stáří je výskyt IR až 60 % (schéma 1).

Těhotenství, které je vždy charakterizováno vysokými hladinami estrogenů i progesteronu, je spojeno s vyšší mírou IR [8]. Bylo prokázáno, že substituční dávky pohlavních hormonů (např. testosteronu při léčbě mužských hypogonadizmů nebo estrogenu v postmenopauzální substituci) inzulinovou senzitivitu zlepšují. Tyto studie naznačují, že v rámci fyziologického rozmezí hladin pohlavních hormonů je inzulinová senzitivita zachována, zatímco suprafyziologické hodnoty hormonů indukují IR [8].

V graviditě (od 2. trimestru) dochází ke zvýšení IR. Nárůst IR ve 2. polovině gravidity je patogenetickým mechanizmem vzniku GDM [8].

Inzulinová rezistence a gestační diabetes mellitus

Z pohledu gynekologa považuji za důležitý moment souvislost IR s poruchami fertility, s hyperandrogenním syndromem, se vznikem GDM a gestační hypertenze, preeklampsie, následného rozvoje diabetu matky spolu s horšími perinatologickými charakteristikami (makrosomie plodu, peripartální hypoxie plodu, předčasný porod, respiratory distress syndrom, dětská obezita, diabetes v dospělosti atd).

S rostoucím věkem gravidních roste i prevalence GDM v populaci. Zvýšený BMI je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik GDM (graf 1, schéma 2).

Všeobecně lze konstatovat, že osobám s IR z výše uvedených důvodů užívání myoinositolu v běžné terapeutické dávce (4 g denně) prospívá. Těhotné ženy s inzulinovou rezistencí v průběhu celé gravidity z podávání myoinositolu jednoznačně profitují.

Podávání myoinositolu v graviditě: výsledky studií

Řada validních studií, které proběhly v uplynulých 15 letech, poukazuje na pozitivní efekt podávání myo­inositolu skupině rizikových gravidních žen. Z nejaktuálnějšího výpisu impaktovaných studií jsou pozoruhodné následující:

The effect of myoinositol supplementation on insulin resistence in patients with gestational diabetes

Corrado et al [1] ve své studii zahrnul pacientky s GDM v dietním režimu, rozdělené na skupinu A užívající myoinositol (4 g/den) a kyselinu listovou (400 μg/den) a skupinu B kontrolní s příjmem pouze kyseliny listové (400 μg /den). Obě skupiny dodržovaly stejnou dietu dle určení nutriční terapeutky. Výsledný efekt prokázal v obou skupinách snížení inzulinové rezistence, ve skupině A však 2násobně vyšší.

Myoinsitol supplementation and onset of gestational diabetes mellitus in preganant women with a family history of type 2 diabetes (graf 2)

D´Anna et al [2] ve studii sleduje těhotné s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu 2. typu. Podávání myoinositolu (4 g/den) a kyseliny listové (400 μg/den) této vybrané skupině těhotných snížilo významně výskyt GDM v probíhající graviditě a bylo spojeno s příznivými neonatologickými výsledky u dětí v porovnání s kontrolní skupinou užívající placebo.

Myoinositol in the prevention of gestational diabetes and its complications

D´Anna sr. et al [3], ve studii popisuje soubor těhotných obézních žen (BMI 30 kg/m² a vyšší). Studijní soubor užíval od 1. trimestru myoinositol (4 g/den) a kyselinu listovou (400 μg/den), kontrolní skupina pouze kyselinu listovou. Studijní soubor vykázal nižší výskyt GDM a jako sekundární výsledek ve studijním souboru výrazně nižší výskyt gestační hypertenze spojený s lepšími neonatologickými parametry novorozenců proti skupině kontrolní (graf 3).

Effect of dietary myoinositol supplementation in pregnancy on the incidence of maternal gestational diabetes mellitus and fetal outcomes: a randomizede controlled trial

Materrelli et al [6] uvádí pozorování těhotných žen s poruchou glukózové tolerance ve dvojitě zaslepené studii s podáváním myoinositolu (4 g/den) jako inzulinového senzitizéru a kyseliny listové (400 μg/den). Oproti skupině s placebem je v této rizikové skupině patrné výrazné snížení výskytu GDM, dále porod ve vyšším týdnu gestace a signifikantně nižší výskyt neonatálních komplikací (graf 4).

Uvedené studie jasně prokázaly, že ženy s vyšším rizikem GDM nebo ženy se stanovenou diagnózou GDM výrazně profitují z podávání myoinositolu v dávce 4 g/den a kyseliny listové v dávce 400 μg/den. Kombinace výše uvedených látek snižuje výskyt patologických stavů u těhotných i u novorozenců.

Myoinositol a hyperandrogenní syndrom

Hyperandrogenní syndrom (HAS) byl dříve označován jako syndrom polycystických ovarií (PCOS). V literatuře se oba názvy v publikacích prolínají. Modifikovaná kritéria [7] (rok 2006 – modifikace Rotterdamského konsenzu z roku 2003) stanovují, že pro diagnózu PCOS je nezbytná přítomnost hyperandrogenemie anebo hyperandrogenizmu a stanovíme ji při přítomnosti následujících příznaků:

• hyperandrogenizmus (hirzutizmus nebo hyperandro­genemie)
• ovariální dysfunkce (oligoovulace nebo anovulace nebo polycystická ovaria)
• vyloučení jiných příčin, které by tuto kombinaci příznaků mohly způsobit

Tento syndrom bývá často spojen s poruchou fertility až se sterilitou. Dle výsledků studií 15–21 % hyperandrogenních žen s normální pravidelnou menstruací neovuluje [5].

HAS/PCOS je často provázen obezitou a IR, ale IR je pravděpodobně spojena i s HAS/PCOS samotným. Ženy s PCOS mají 4násobně zvýšené riziko výskytu DM2T a 2násobně vyšší riziko poruchy glukózové tolerance [7].

Již dlouhou dobu je známo, že patogeneze HAS/PCOS zahrnuje IR a nadměrnou ovariální produkci androgenů, avšak přesný vztah těchto procesů není znám [9].

U dospívajících dívek tedy nemusí být výskyt akné a nepravidelné menstruace jen běžný příznak puberty. Může se jednat i o příznaky HAS/PCOS.

Jak prokázat anovulaci

U žen s podezřením na hyperandrogenní stav (klinické parametry, výsledky ultrasonografického vyšetření) i při pravidelném menstruačním cyklu měříme progesteron v séru 22. nebo 23. den cyklu. Je-li koncentrace nižší než 3 ng/ml, jedná se o anovulační cyklus, vyšetření opakujeme v dalším cyklu, pokud je hodnota opět nízká, lze potvrdit anovulaci.

Podávání myoinositolu při HAS/PCOS: výsledky studie

Kamenov et al [4] uvádí zvýšení ovariální aktivity u žen s PCOS v souvislosti s užíváním myoinositolu. Shrnuje pozorování žen s PCOS s prokázanou anovulací a inzulinovou rezistencí. Všem pacientkám byl po dobu 3 spontánních cyklů podáván myoinositol (4 g/den) a kyselina listová (400 μg/den). Po této dávce byla ovulace prokázána u 62 % žen (z toho 38 % spontánně otěhotnělo). Ve skupině do té doby neovulujících žen se pak v následujících 3 cyklech pokračovalo v užívání myoinositolu (4 g/den) a kyseliny listové (400 µg/den) a přidal se ke stimulaci klomifen citrát. V této pokračující skupině pak došlo k ovulaci u 72 % žen (a k otěhotnění ve 43 % případů).

Podáváni myoinositolu při hyperandrogenním syndromu v dávce (4 g denně) v kombinaci s kyselinou listovou (400 µg/den) přináší podporu ovulace a zlepšení ovariálních funkcí. Lze jej využít i v případě nepravidelného cyklu např. v období dospívání dívek. Těhotné s HAS/PCOS profitují v průběhu celého těhotenství z podávání myoinositolu.

Myoinositol a in vitro fertilizace

Stále četněji se v literatuře objevují pozitivní výsledky užíváním myoinositolu v průběhu přípravy IVF-cyklů nebo přímo v IVF-protokolech. Při užívání obvyklé dávky myoinositolu je prokazatelně vyšší kvalita oocytů (vyšší úspěch IVF-metod), nižší riziko OHSS, nižší spotřeba FSH. Uživatelkám myoinositolu stačí nižší dávka rekombinantního FSH, celková doba nutná ke stimulaci je kratší [4]. Pacientky v IVF centrech mají často inzulinovou rezistenci, která zhoršuje fertilitu, vyskytuje se četněji s přibývajícím věkem a s rostoucím BMI.

V přípravě na IVF-cyklus je vhodné podání myoinositolu v běžném dávkovacím schématu (4 g/ den) v kombinaci s podáváním kyseliny listové (400 µg/den).

Doporučené dávkování, bezpečnost užívání

DDD myoinositolu dle impaktovaných studií [1,2,3,4,5,6] je 2krát denně 2 g (tj. 4 g/den). Možné nežádoucí účinky se objeví až při překročení denní dávky přes 12 g/den a jsou to nauzea, nadýmání, průjem a nespavost. Ve všech uvedených studiích je doložen výborný bezpečnostní profil myoinositolu.

Kdy doporučit užívání myoinositolu?

• u žen s projevy hyperandrogenního stavu (projevy funkční – poruchy fertility, nepravidelný cyklus; projevy metabolické – obezita; kosmetické – akné, alopecie)
• u obézních žen – metabolický syndrom, syndrom inzulinové rezistence
• u žen se sníženou fertilitou
• u žen zařazených do programu IVF
• u těhotných s rizikem GDM nebo s GDM v anamnéze
• u mužů při obezitě, diabetu, metabolickém syndromu
• u mužů se sníženou fertilitou (abnormální spermiogram)
• u dívek s nepravidelným cyklem
• diabetičkám nejen při užívání hormonální antikoncepce

Závěr

Myoinositol je bezpečná tělu vlastní látka s mnoha prospěšnými vlastnostmi, jejíž využití v oboru gynekologie a porodnictví je velmi široké.

Užívání myoinositolu spojuje trendy moderní klasické medicíny a přírodní medicíny s výhodou evidence based medicine potvrzených pozitivních výsledků.

Doručeno do redakce 5. 1. 2016

Přijato po recenzi 24. 3. 2016

MUDr. Svatava Žalmanová

recepceorli@seznam.cz

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče,

Brno

www.centrumdvorak.cz