Spokojenost pacientů s poskytovanou péčí: teoretické přístupy a modely

Súhrn

Přehledová studie shrnuje současné poznatky o spokojenosti pacientů s důrazem na praktické lékařství. Studie je členěna do čtyř částí. Nejprve se ukazují různé přístupy k definování pojmu spokojenost pacienta. V odborné literatuře se spokojenosti připisuje rozdílný rozsah (někteří autoři uvažují jen pozitivní aspekty, jiní všechny aspekty, včetně negativních). Přístupy se liší i v chápání obsahu spokojenosti (jednodimenzionální chápání jako pacientova postoje, nebo multidimenzionální chápání). Spokojenost je definována v různých časových rámcích (aktuální a dlouhodobá spokojenost), pro rozdílné nositele (jedinec, skupina pacientů, všichni pacienti v péči praktického lékaře).

Druhá část studie přibližuje dva modely spokojenosti, které zachycují vztahy mezi proměnnými (první akcentuje interakci lékař – pacient, druhý akcentuje epizody poskytované péče).

Třetí část studie shrnuje poznatky o tom, které proměnné ovlivňují pacientovu spokojenost. Uvádí šest faktorů: lékař, sestra, pacient, poskytovaná péče, prostředí, zdravotní systém a jeho pravidla.

Čtvrtá část studie se věnuje funkcím, které zjišťování spokojenosti pacientů může plnit. Spokojenost pacienta je důležitým, nikoli však jediným ukazatelem kvality péče.

Klíčová slova:
pacient, lékař, praktický lékař, pacientova spokojenost, definice, modely, determinanty, lékařská péče.

Medicína zažívá dvě výrazné tendence. I když jsou svou podstatou odlišné, jejich výsledné působení je podobné.

První – a velmi užitečnou tendencí – je chápání pacienta jako člověka spoluodpovědného za svoje zdraví, člověka, který je aktivní a pečuje o svoje zdraví. Pokud onemocní, zajímá se o svou nemoc, chce být důkladně informován. Chce se dozvědět, čím by mohl přispět ke zlepšení svého zdravotního stavu, spolurozhoduje o tom, jak bude probíhat léčba, dodržuje léčebný režim, je iniciativní.

Druhá tendence přichází z ekonomických oborů, z teorie a praxe managementu. Nemocný člověk přestává být trpícím člověkem-pacientem a začíná být chápán jako klient, jako zákazník. Prevence, léčba, následná péče atd. jsou z tohoto pohledu poskytováním služeb veřejnosti. Uživatel zdravotnických služeb je spotřebitelem, který musí být ochráněn. K tomu slouží modely, které sice byly vypracovány pro jiná odvětví, než je zdravotnictví, ale aplikují se na ně. Zavádějí se systémy řízení kvality; spotřebitelé zdravotních služeb se sdružují ve svazech na ochranu zájmů pacientů; kvalita poskytované péče se hodnotí podle definovaných kritérií, akreditují se pracoviště, vydávají se osvědčení.

Obě uvedené tendence vedou zdravotníky k tomu, že je třeba zjišťovat názory pacientů, míru jejich spokojenosti s poskytovanou péčí, shromažďovat náměty na zlepšení poskytované péče.

Specifickou skupinou lékařů, která má největší zájem dozvědět se, jak jejich péči vnímají, prožívají a hodnotí pacienti, jsou praktičtí lékaři. To proto, že pečují o své pacienty dlouhodobě, a pacienti si mohou lékaře svobodně volit. Pokud jsou nespokojeni s péčí, které se jim dostává, odcházejí a zkoušejí jiné možnosti. Výraz „jiné možnosti“ nemusí znamenat jen přechod k jinému praktickému lékaři, ale v řadě případů i volbu rizikových variant. Třeba nekontrolovatelnou samoléčbu pomocí volně dostupných léků či nasazení svérázných postupů doporučovaných rodinnými příslušníky a známými, anebo příklon k alternativní léčbě (počínaje neškodnými postupy až po procedury, které ohrožují pacientovo zdraví).

Zkoumání kvality péče, kterou praktičtí lékaři poskytují, není snadné. Výstižně to říká A. Andénová se svými spolupracovníky (1):

Praktické lékařství je obor s velkou varietou nemocí, chorob, pacientových obav, potřeb, očekávání a požadavků vůči lékaři. Pacienti se lékaře vyptávají na cokoli mezi dvěma časovými body: narozením a smrtí.

Z medicínského hlediska je spokojenost pacienta důležitou proměnnou, neboť spokojený a nespokojený pacient se chovají odlišně. Nespokojený pacient kritizuje svého lékaře, pochybuje o jeho odborných či lidských kvalitách. Neřekne mu všechno, co by bylo pro lékařovo rozhodování důležité. Nebere úplně vážně lékařova doporučení: nedodržuje stanovený léčebný režim, upravuje si „po svém“ předepsanou léčbu nebo ji úplně vysazuje. Odkládá návštěvu lékaře, přichází k němu až ve chvíli, kdy je to nevyhnutelné. Spokojený pacient si váží svého lékaře, nepochybuje o jeho odborných a lidských kvalitách. Podrobně mu vyloží jak své obtíže, tak se mu (občas) svěřuje i s širším rodinným, společenským či pracovním kontextem svého zdravotního stavu. Bere vážně lékařova doporučení, snaží se dodržovat léčebný režim a přichází včas s obtížemi, s nimiž si neví rady.

Jak naznačuje název celé naší studie, soustřeďujeme se na spokojenost pacienta. Zajímavou – a daleko méně zpracovanou oblastí – je ovšem spokojenost lékaře se svými pacienty; s jejich jednáním, s dodržováním léčebného režimu atd. (12). Toto téma by si zasloužilo samostatnou studii. Naše přehledová studie si vytkla čtyři cíle:

1. ukázat, jak se definuje pojem spokojenost pacienta,
2. přiblížit zajímavé modely pacientovy spokojenosti,
3. shrnout faktory, které ovlivňují pacientovu spokojenost,
4. předvést, k čemu se dají využít údaje o spokojenosti pacientů.

Stranou ponecháváme další zajímavá témata:

• jak zjišťovat spokojenost pacientů,
• které dotazníkové a další postupy jsou dnes k dispozici,
• jak konkrétně zjišťovat spokojenost pacientů, či
• které faktory mohou výsledky ovlivnit.

Tato témata budu vyložena samostatně, a to ve studii, která je připravena.

Pojem spokojenost pacienta

Ve zdravotnictví se s pojmem „spokojenost pacienta“ pracuje v mnoha souvislostech. Obvykle se tento pojem nedefinuje a předpokládá se, že je všem intuitivně jasný, což není v pořádku. Existuje totiž několik přístupů k vymezování tohoto pojmu.

První přístup

je dán rozdílnou šíří chápání rozsahu pojmu – od úzkého až po široké. Např. český Psychologický slovník definuje „spokojenost“ jako příjemný pocit z dobrých vztahů a dobře vykonané činnosti (9). V zahraničních internetových medicínských slovnících (16) bývá „pacientova spokojenost“ charakterizována jako odstupňované stanovisko, které jedinec zaujímá vůči zdravotní péči (poskytovaným službám nebo produktům), přičemž způsob poskytování služeb či produktů zdravotníkem vnímá pacient jako užitečný, účelný a prospěšný.

Uvedené pohledy tedy akcentují jen pozitivnídimenzi pojmu. Setkáme se však také s pojetím, které chápe spokojenost jako hodnotově neutrálnípojem, zastřešující celé spektrum jevů od pozitivních (označovaných jako spokojenost) až po negativní (označovaných jako nespokojenost). Přikláníme se k širšímu pojetí, neboť v praxi potřebujeme identifikovat také problémy, které se objevují při poskytování péče.

Druhý přístup

je určován rozdílnou šíří chápání obsahu pojmu. Setkáváme se s pojetím, které ztotožňuje spokojenost s jedinou výraznou proměnnou, nejčastěji s postojemčlověka (attitude). Tato linie úvah začíná někde u Lindera-Pelze (13) a pokračuje až do současnosti. Budeme-li zdůrazňovat sociálně-psychologický základ spokojenosti, můžeme ji definovat jako tendenci člověka reagovat na určité situace, věci, lidi, skupiny osob, na určité činnosti poměrně ustáleným způsobem. Postoj obecně (a tedy i pacientova spokojenost v tomto pojetí) se vyznačuje:

• výběrovostí (s různými objekty je člověk různě spokojen),
• orientovaností (člověk zaujímá buď kladné stanovisko, nebo nevyhraněné stanovisko či naopak záporné stanovisko),
• intenzitou (člověk projevuje nekritické nadšení pro něco, zastává neutrální názor, dává najevo naprosté odmítání),
• zobecněností (spokojenost bývá souhrnem mnoha odpovědí stejného typu),
• přenosností (spokojenost se přenáší do jiných situací, na jiné osoby, které daný člověk vnímá jako obdobné),
• relativní stálostí (jednou vytvořená spokojenost či nespokojenost se obtížně mění, přičemž změna k horšímu probíhá zpravidla rychleji, zatímco změna k lepšímu pomaleji).

Jiná linie úvah začíná u Fitzpatricka (7). Fitzparick nesouhlasí s tím, aby spokojenost byla založena na jednom pojmu, na jediné proměnné. Chápe spokojenost jako multidimenzionální pojem. Obdobně R. Baker (2) tvrdí, že pacientova spokojenost není jednoduchá proměnná, má mnoho dimenzí. Navíc i poskytovaná zdravotní péče není jednoduchá proměnná, má více podob, takže pacientova spokojenost či nespokojenost je výsledkem složité interakce. Pacientova spokojenost zahrnuje mj. pacientovy potřeby, pacientova očekávání, dostupnost péče, vlastní podobu poskytnuté péče, včasnost péče, pacientovy vztahy s lékařem a sestrou, pacientovu ochotu řídit se doporučeními lékaře, výsledky poskytované péče atd. Podrobněji jsou tyto úvahy rozvedeny v dalším oddíle o modelech spokojenosti.

Třetí přístup

je určován rozdílnou časovou šíří pojmu spokojenost. Můžeme ji totiž chápat úžeji, jako jev momentální, krátkodobý, anebo šířeji, jako jev dlouhodobý. Např. Beckman et al. (3), Stott et al. (20) chápou spokojenost pacienta s prací lékaře jako jev krátkodobý. Dokládá to tabulka 1.

Užší chápání pacientovy spokojenosti se váže na konkrétní návštěvu u lékaře. Je to spokojenost s aktuálně provedeným výkonem, s dnešním jednáním lékaře, s uspokojením okamžitých potřeb pacienta. Pro zjišťování tohoto typu spokojenosti je např. určen dotazník PEI – Patient Enablement Instrument, který zjišťuje pacientovu spokojenost s průběhem a výsledky aktuální konzultace u lékaře (11). Kromě toho existuje ještě dlouhodobá spokojenost, která zahrnuje:

• celkovou spokojenost pacienta s daným lékařem jako odborníkem i člověkem,
• s lékařovým způsobem jednání s pacienty,
• s dlouhodobým poskytováním zdravotní péče a s jejími výsledky.

Důležitější – podle našeho názoru – je ono širší pojetí pacientovy spokojenosti; jak pro pacienty, tak pro praktické lékaře. Dokládá to též koncepce nejčastěji používaných dotazníků, neboť v instrukci pro pacienty je výslovně uvedeno:

posuzujte spokojenost s poskytovanou péčí za posledních 12 měsíců – EUROPEP (18), GPAQ (15).

Zdá se, že dlouhodobá spokojenost vyvěrá z dílčích zkušeností, tedy z oné krátkodobé spokojenosti, ale jde nad ni.

Čtvrtý přístup

si všímá rozdílné podoby a geneze spokojenosti. Obvykle se mluví o spokojenosti pacienta, tedy jedince. V reálném životě se ovšem setkáváme se spokojeností / nespokojeností pacientů, tedy skupiny osob, kterou má praktický lékař ve své péči.

Při zkoumání spokojenosti mnoha různých pacientů s rozdílnými názory vyvstává problém, jak dospět k souhrnnému pohledu na péči poskytovanou stejným praktickým lékařem.

Můžeme k němu dojít jednak přes pacientovo ustálené vnímání, prožívání a hodnocení lékařovy péče (za předpokladu, že toto vnímání je relativně stabilní). Tato úvaha odkazuje k pacientovým osobnostním zvláštnostem a předpokládá, že si spokojenost či nespokojenost si vytváří jedinec převážně sám. Můžeme pak hledat skupiny pacientů, jejichž vnímání a hodnocení péče je alespoň svou strukturou přibližně stejné. Můžeme vytvářet určité pacientské „typy“ a sledovat, jak jsou v populaci zastoupeny.

Druhá úvaha říká, že spokojenost či nespokojenost pacienta není pouze individuální záležitostí. Pacient o svém lékaři a jeho péči mluví s rodinnými příslušníky, spolupacienty, známými a ti všichni svými stanovisky ovlivňují jeho původní názor. Tím se dostáváme k jiné důležité charakteristice spokojenosti s péčí poskytovanou lékařem. Tou je sdílenost spokojenosti pacienty, kteří péči přímo zažívají, nebo s ní přicházejí do styku jako rodiče či doprovod nemocných rodinných příslušníků. Přesnější by byl možná výraz, který říká, že spokojenost má sociálně konstruovanou podobu. Sdílenost spokojenosti, a/nebo sociální konstruování spokojenosti ovšem vyžadují hlubší přístup, než jenom výpočet průměrných hodnot pro určité (tradičně definované) skupiny osob podle věku, pohlaví, sociální příslušnosti atd., jak se ve výzkumech spokojenosti obvykle děje.

Modely pacientovy spokojenosti

Některé dotazníky, zjišťující spokojenost pacientů s péčí, kterou jim poskytuje praktický lékař, jsou vytvářeny intuitivně, na základě empirických zkušeností. To proto, že se konstruují jako pouhý screening převládajících názorů pacientů: dotazníky bývají krátké, stručné a slouží jen pro vnitřní potřebu praktiků.

Je-li však cílem šetření zmapovat situaci v širším měřítku, získat obraz o situaci na úrovni kraje či celého státu, je-li cílem porovnávat kvalitu služeb jednotlivých regionů či dokonce států mezi sebou, udělit či neudělit akreditaci určitému lékaři a jeho ordinaci, pak už nevystačíme s intuitivními základy a je třeba sáhnout po určité teorii a po spolehlivých metodách.

V odborné literatuře se setkáme s teoretickými přístupy, které nekončí přímo modelem pacientovy spokojenosti s propracovanými vazbami mezi jednotlivými proměnnými. Mohou však být inspirující pro ucelený pohled na pacientovu spokojenost. K teoretickým přístupům, které předpokládají multidimenzionalitu spokojenosti patří práce Wareho et al. (21), která podnítila pozdější důkladnější výzkumy. Citovaný autor předpokládá, že pacientova spokojenost má osm dimenzí:

1. interpersonální chování lékaře, tedy způsob, jakým jedná s pacientem (zdvořilost, ohleduplnost, zájem o pacientovy problémy, vstřícnost, přátelskost),
2. technická kvalita poskytované péče (odborná kompetentnost, dodržování standardů péče, pečlivost vyšetření atd.),
3. dostupnost péče, její vhodnost (snadnost objednání se, délka čekací doby),
4. finanční dostupnost péče pro pacienta,
5. účinnost péče, výsledky poskytnuté péče (zlepšení zdravotního stavu, příp. udržení dosavadního stavu, nezhoršování stavu),
6. kontinuita péče (jde o téhož lékaře nebo o totéž zdravotnické zařízení),
7. prostředí zdravotnického zařízení a jeho vybavenost (jasnost označení a pokynů pro návštěvníky, uklizenost prostor, příjemné prostředí, přátelská atmosféra),
8. dosažitelnost péče v době, kdy je potřebná (ordinační hodiny, dostatek personálu).

Jde sice o obecné proměnné, ale – jak správně připomínají Sitzia a Wood (19) – zjišťování spokojenosti pacientů probíhá v nejrůznějších kontextech. Týká různých typů péče, různých zdravotnických zařízeních, různých poskytovatelů péče, odehrává se v různých zdravotnických systémech s různými způsoby financování péče, organizace a návaznosti péče. Proto je obtížné najít model, který by vyhovoval všem.

Pokud se omezíme na péči poskytovanou praktickými lékaři, můžeme použít teorii pacientovy spokojenosti s kvalitou péče, kterou navrhl R. Baker (2). Vychází z těchto předpokladů:

• pacientova spokojenost není jednoduchá proměnná, má mnoho dimenzí,
• poskytovaná zdravotní péče má několik složek, několik aspektů,
• pacient dokáže hodnotit tyto jednotlivé složky zdravotní péče separátně,
• pacient má své priority; vytváří si své pořadí důležitosti jednotlivých složek poskytované péče, které se může lišit od lékařova pohledu na důležitost a naléhavost složek péče,
• pacient nehodnotí jen kvalitu poskytované péče, nýbrž i dostupnost péče a kontinuálnost péče,
• pacient si vytváří též celkový dojem o kvalitě péče, tj. hodnotí poskytovanou péči globálně,
• pacientovo hodnocení kvality péče je ovlivňováno jeho individuálními zvláštnostmi.

Podrobnější představu o prvním modelu pacientovy spokojenosti přináší obrázek 1.

Šetření, která shromažďují data z jednotlivých ordinací praktických lékařů, si všímají toho, jak probíhá interakce mezi lékařem jeho pacienty (případně mezi sestrou a pacienty). Těžiště je ve spokojenosti pacienta s lékařem; jednotkou zkoumání je „osobní setkání“ (encounter) lékaře s pacientem.

Jak vlastně vypadá takové běžné setkání praktického lékaře s pacientem? Co se v jeho rámci děje?

Dílčí odpověď přináší výzkum, který proběhl v šesti evropských zemích (Velká Británie, Belgie, Nizozemí, Německo, Švýcarsko, Španělsko). Badatelé pořídili videozáznamy 2 801 rozhovorů lékařů s pacienty v ordinaci 183 praktických lékařů. Průměrná délka činila 10,72 minuty, variační rozpětí se pohybovalo od 1 minuty po jednu hodinu. Videozáznamy badatelé analyzovali pomocí Roterovy interakční analýzy (17) a předkládají nám tento zprůměrovaný obrázek:

• 28 % času věnuje praktický lékař poskytování informací pacientovi,
• 15 % času vyjadřování souhlasu, porozumění,
• 14 % času vyptávání se pacienta,
• 11 % času pokynům a doporučením,
• 10 % času budování partnerství s pacientem,
• 8 % času společenským zdvořilostem,
• 7 % poskytování rad pacientovi,
• 4 % navození kladného vztahu s pacientem (6).

Těžiště zájmu můžeme ovšem přesunout od ošetřujícího lékaře (a jeho setkávání s pacientem) a zeptat se, jak vypadá spokojenost s celkovou poskytovanou péčí. Je přece běžné, že na poskytování péče jednomu pacientovi se podílí více zdravotníků různých profesí, jednotliví specialisté (lékaři i nelékaři), a přitom praktický lékař zůstává koordinátorem této péče. Zajišťuje návaznost poskytované péče; v případě potřeby odesílá pacienta do nemocnice a po jeho propuštění zajišťuje pohospitalizační péči, kontaktuje agentury domácí péče, atd.

V tomto druhém případě je jednotkou zkoumání „epizoda péče“ (episode of care). Rozumí se jí jednotka péče, která má svůj počáteční a koncový bod, svůj klinický průběh; využívá zdrojů jak na straně zdravotníka, tak pacienta. Lze určit, kdo je poskytovatelem péče, kdy jeho péče začíná a kdy končí, jaké má kompetence a jakou odpovědnost (10). Později se vyhranily dva přístupy:

1. celostní, kdy jedna epizoda zahrnuje všechny zdravotní problémy, které daný pacient má a které je třeba řešit,
2. diferencující přístup, kdy jednotlivé zdravotní problémy, které pacient má, tvoří samostatné drobnější epizody, jejichž řešení probíhá sice souběžně v čase, ale po věcné stránce samostatně.

Co z toho plyne pro zkoumání spokojenosti? Pacient vnímá, prožívá a celkově hodnotí to, co s ním zdravotníci dělají – souhrnně řečeno hodnotí poskytovanou zdravotní péči. Tuto péči sice vykonávají různí zdravotníci, ale jejich společným cílem je zlepšit pacientův zdravotní stav, nebo alespoň zabránit jeho zhoršování. Adresátem různých aktivit je pacient sám, koordinátorem aktivit je jeho praktický lékař. Model pro tento odlišný pohled na spokojenost bude mít zřejmě jinou podobu, než model uvedený na obr. 1.

Inspirovali jsme se přístupem Wickizera et al. (23), který zkoumal, jak je pečováno o pracovníky, kteří utrpěli pracovní úraz a byli dlouhodobě léčeni. Přepracovali jsme jeho model tak, aby vyhovoval práci praktického lékaře (obr. 2).

Model, který je uveden na tomto obrázku, ukazuje, že na pacientově spokojenosti s poskytnutou péčí se podílejí jednak pacientovy zkušenosti s léčbou, jednak výsledky léčby.

V zásadě existují dva typy výsledků léčby: zdravotní a nezdravotní.

Co zahrnout pod ony zdravotní výsledky u pacientů? Např. ústup subjektivních obtíží, ústup bolesti, zlepšení funkce, zlepšení objektivních ukazatelů zdravotního stavu (např. laboratorních hodnot), zlepšení psychického stavu (nastolení pohody, tedy well-being), celkové zlepšení zdravotního stavu. Nejde ovšem o jakoukoli změnu zdravotního stavu, ale dostatečně velkou změnu. Ta může mít podobu od mírného zlepšení až po stav, kdy už se pacient „cítí dobře“; tento stav ho uspokojuje a přeje si, aby vydržel (14).

Z odborného pohledu musíme ovšem dodat, že zdravotní výsledek, který u pacienta objektivně zjistíme, nebo nám ho pacient popisuje, nemusí být přímým důsledkem poskytnuté péče. Zdravotní stav pacienta je složitě podmíněn vnějšími i vnitřními faktory, nedá se připsat pouze tomu, co udělal (nebo podle pacientova názoru měl udělat) jeho ošetřující lékař.

Právě uvedený typ výsledků je relativně dobře prozkoumán. Mnohem méně toho víme o nezdravotních výsledcích (non-health outcomes) u pacientů. K výjimkám patří výzkum Haasové (8). Autorka identifikovala různé typy nezdravotních výsledků, které ovlivňují též pacientovu spokojenost s poskytovanou péčí. Jedná se o těchto sedm výsledků lékařovy péče:

1. informovanost pacienta, jeho znalosti o nemoci, kterou má, o způsobech léčby a možných komplikacích,
2. pacientův pocit, že je respektována jeho lidská důstojnost,
3. pacientova důvěra v lékaře,
4. pacientovo přesvědčení, že lékař dokáže rozpoznat jeho stres a poskytnout mu sociální oporu,
5. pacientovo přesvědčení, že může spolurozhodovat o své léčbě, že je brán jako partner,
6. legitimizace pacientových obtíží, tj. uznání, že skutečně jde o nemoc a stanovení příslušené diagnózy,
7. pacientova jistota, že ho lékař v případě potřeby dokáže uklidnit.

Determinanty spokojenosti

Spokojenost / nespokojenost pacientů je ovlivňována mnoha faktory. S jistým zjednodušením je můžeme sdružit do šesti skupin. Jde o faktory, které souvisejí s:

1. lékařem,
2. sestrou,
3. pacientem,
4. poskytovanou zdravotní péčí,
5. prostředím, v němž se vše odehrává,
6. zdravotnickým systémem a nastavenými „pravidly hry“.

Faktory související s lékařem.

Obvykle se uvádějí sociodemografické proměnné typu věk lékaře a pohlaví, ale též medicínské proměnné typu:

• další vzdělávání lékaře,
• rozsah služeb poskytovaných pacientům,
• doba, po kterou se lékař pacientovi věnuje.

Zdá se, že spokojenější pacienti jsou u zkušenějších lékařů, jakož i lékařů, kteří se dále vzdělávají, poskytují široké spektrum služeb a věnují pacientovi dostatek času. Údaje o vlivu pohlaví jsou nejednoznačné. V literatuře se můžeme setkat i s obecnějšími proměnnými. Např. se snahou lékaře důkladně se pacientovi věnovat (effort), která zahrnuje:

• čas věnovaný pacientovi,
• důkladnost dotazování,
• pečlivé vyšetření pacienta (5).

Čím je lékař důkladnější, tím je pacient spokojenější. Pro pacienta jsou neobyčejně důležité psychosociální charakteristiky lékaře: lékařova vstřícnost, laskavost, dovednost vysvětlit problém, uklidnit pacienta, povzbudit ho, jak už jsme upozornili výše.

Faktory související se sestrou.

Pacienti si všímají interpersonálních dovedností sestry. Pokud s nimi jedná direktivně, neosobně, často jim přikazuje, kárá je, pak narůstá pacientova nespokojenost. Naopak: pokud je sestra trpělivá, empatická, přátelská, ochotná poradit, je-li technicky zdatná, rychlá, stoupá pacientova spokojenost.

Faktory související s pacientem.

Nejvíce výzkumů se věnovalo zvláštnostem pacientů. Obvykle se sledovaly sociodemografické proměnné typu věk pacienta, pohlaví, vzdělání, socioekonomické postavení, příslušnost k majoritě či minoritě. Zdá se, že spokojenost souvisí s  věkem (starší pacienti jsou spíše tolerantnější), s příslušností k majoritě (minority bývají – ať už oprávněně nebo neoprávněně – méně spokojeny). Rozporné nálezy jsou u vlivu pohlaví pacienta, vlivu vzdělání a socioekonomického postavení na spokojenost s péčí. Medicínsky zaměřené sondy upozorňují, že spojenost záleží i na tom, zda jde o pacienta, který je v lékařově péči delší dobu, nebo jde o nově zaregistrovaného pacienta, jak často lékaře navštěvuje, zda dodržuje léčebný režim. Nelze pominout ani osobnostní zvláštnosti pacienta. Méně spokojení bývají pacienti úzkostní, podezřívaví nebo zase pacienti choleričtí, hostilní.

Faktory související s poskytovanou zdravotní péčí.

Pacientova spokojenost souvisí s tím, s jakým typem problému se pacient léčí (somatický, psychický, např. deprese, či psychosomatický), jaká je povaha onemocnění (akutní, chronické), jaké jsou výsledky poskytované péče (zlepšení stavu, stav nezměněn, stav zhoršen). Spokojenost souvisí též s organizací poskytované péče: s objednáváním se k lékaři, s délkou čekací doby, s dostupností péče mimo ordinační hodiny.

Faktory související s prostředím, kde se vše odehrává. 

Spokojenost pacientů souvisí s dostupností ordinace (včetně dopravní obslužnosti), s vybavením čekárny, vybavením ordinace.

Faktory, které souvisejí se zdravotnickým systémem.

Většina modelů, které jsme v této studii uváděli, bychom mohli označit jako modely konstruované pro zdravotnický mikrosystém, neboť zahrnují jen lékaře (příp. sestru) a pacienta. Někteří badatelé si proto položili obecnější otázku: může být spokojenost pacientů ovlivněna zdravotnickým makrosystémem? Co když rozdílné systémy zdravotní péče, které v jednotlivých evropských zemích existují, jsou další proměnnou, která determinuje spokojenost pacientů s péčí praktických lékařů?

Skupina badatelů vedená M. Wensingem použila k měření spokojenosti celoevropský dotazník EUROPEP (22). Nezávisle proměnných bylo pět:

• počet obyvatel na jednoho praktického lékaře,
• počet všech lékařů na obyvatele,
• způsob financování péče,
• způsob kontroly zdravotní péče,
• role medicíny prvního kontaktu.

Autoři dospěli ke dvěma závěrům:

• spokojenost pacientů se neliší v různých zemích a v různých (takto definovaných) systémech zdravotní péče;
• spokojenost pacientů s péčí poskytovanou praktickými lékaři je všude relativně vysoká.

Funkce zjišťování spokojenosti

Až doposud jsme mluvili o tom, co je to spokojenost, z čeho se skládá a čím je ovlivňována. Nyní je na čase říci, proč ji zjišťujeme, čemu mají získané údaje sloužit.

Zdá se, že se spokojeností pacienta se pracuje na různých úrovních hodnocení poskytované zdravotní péče. Typickým příkladem je třídění, které navrhl Coulter (4):

• hodnocení konkrétního léčebného zákroku (např. chirurgického výkonu, použité farmakoterapie)
• hodnocení určitého typu zdravotní péče poskytovaného specifické skupině pacientů (např. prenatální péče, péče o diabetiky, péče o onkologické pacienty)
• hodnocení toho, jak funguje instituce (ambulance praktického lékaře, nemocnice, stacionář)
• hodnocení systému poskytování zdravotní péče (např. v ošetřovatelství skupinový systém, systém primární sestry, atd.).

Pro naše úvahy je však vhodnější třídění, které navrhli Sitzia a Wood (19). Říkají, že spokojenost pacientů se zjišťuje ze tří důvodů:

• potřebujeme vědět, jak vnímají, prožívají a hodnotí zdravotní péči sami pacienti; nestačí jen pohled lékaře nebo vnějších nezávislých posuzovatelů
• potřebujeme zhodnotit průběh péče v čase, tedy celý proces poskytování zdravotní péče, abychom včas identifikovali případné problémy a mohli je řešit
• potřebujeme zhodnotit poskytovanou zdravotní péči jako celek, její kvalitu.

Závěry

Naše přehledová studie ukázala, že ačkoliv se spokojenost pacientů s poskytovanou péčí zkoumá již desetiletí, chápání pojmu se dále rozšiřuje, prohlubuje, diverzifikuje, než aby se dospívalo k větší shodě. Máme k dispozici různě složité modely a víme, co všechno výrazněji ovlivňuje pacientovu spokojenost.

Spokojenost pacienta obecně – a s péčí praktického lékaře zvláště – však můžeme chápat dvojím způsobem (13). Zaprvé jako závisle proměnnou, která ukazuje, jaké zkušenosti má pacient s prací lékaře a sestry, jak kvalitní péče se mu podle jeho názoru dostalo. Takto chápaná spokojenost je ovšem ovlivněna řadou dalších proměnných, včetně zvláštností pacienta, nejen péčí samotnou. Nemůže být tedy použita jako hlavní, ani jako jediný ukazatel kvality péče.

Spokojenost pacienta může chápat také jinak, jako nezávisle proměnnou, tedy charakteristiku vypovídající hodně o pacientovi samotném. V tomto pojetí lze z míry pacientovy spokojenosti predikovat, jak se bude asi chovat, nakolik bude se zdravotníky spolupracovat, chodit na kontroly, dodržovat léčebný režim.

Běžnější je ovšem první pojetí, které může, při použití standardizovaných metod a rozumné interpretaci získaných výsledků, přispět k identifikaci problémů a ke zlepšování zdravotní péče.

Studie vznikla s podporou výzkumného projektu MZ ČR MZDRP0115H04.

prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

Ústav sociálního lékařství

Lékařská fakulta UK

Šimkova 870

50038 Hradec Králové

E-mail: mares@lfhk.cuni.cz