Alergická rinitida jako nemoc z povolání

Souhrn

Profesionální alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav. Při její diagnostice je nutno postupovat komplexně, odlišit rinitidy jiné etiologie, zejména alergickou rinitidu sezónní a celoroční, infekční rinitidy aj. Pro objektivizaci profesionální rinitidy se provádějí nasální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště, které nám potvrdí kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště. Subjektivní potíže hodnotíme podle symptom skóre.

Klíčová slova:
profesionální rýma, alergická rýma, komplexní diagnostický postup, posouzení profesionality, nemoc z povolání

Profesionální alergická rinitida je alergická rinitida, u které bylo objektivně prokázáno, že příčinou či hlavní (převažující) příčinou onemocnění je škodlivina, které je, nebo byl pacient vystaven ve svém pracovním prostředí.

Profesionální rinitida je definována přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, kapitola III, položka 10 (12, 13).

Diagnóza profesionální rinitidy nemůže být postavena pouze na anamnestických údajích či běžných laboratorních testech, ale musí být řádně objektivizována. Včasná diagnostika je mimořádně důležitá i z hlediska prognostického, protože alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav (11).

Charakteristika

Za profesionální jsou považovány buď alergeny vyskytují se běžně v životním prostředí, ale na pracovišti jsou ve zvýšené míře (mouka v pekárnách, obilné prachy v zemědělství), nebo alergeny, které jsou specifické pro určitá průmyslová pracovní prostředí (anhydridy kyselin při výrobě plastů, soli platiny při galvanování). Stejně jako v případě profesionálního bronchiálního astmatu se při vzniku profesionální alergické rinitidy uplatňují jak látky vysokomolekulární (živočišné a rostlinné proteiny, obilné prachy, antigeny hmyzu, latex, proteolytické enzymy), tak nízkomolekulární sloučeniny (diisokyanáty, anhydridy kyselin, látky obsažené v kalafuně, antibiotika…) (4).

Etiopatogeneze

Opakovaný kontakt s profesionálním alergenem vede k IgE dependentní aktivace žírných buněk v nosní sliznici. Z nich se uvolňují mediátory, které se vytvářejí a shromažďují v jejich granulech (histamin, tryptáza). Tyto mediátory v součinnosti s dalšími (leukotrieny, prostaglandiny, faktor aktivující destičky, cytokiny a další) způsobují vazodilataci a zvýšenou permeabilitu cév s edémem, jehož důsledkem je obturace nosních průchodů. Zvýšená sekrece žláz vyvolá mukózní rinoreu. Stimulace aferentních nervů mediátory může vyvolat svědění v nose, kýchání a současně axonální reflex s lokálním uvolňováním neuropeptidů, které způsobují další degranulaci žírných buněk. Charakteristickým rysem tohoto alergického zánětu je lokální nahromadění zánětlivých buněk včetně bazofilů a neutrofilů, T-lymfocytů a eozinofilů, které se rovněž významně zapojují do kaskády imunopatologických dějů (2, 7).

Klinický obraz onemocnění

Akutní profesionální alergická rinitida je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které vzniká jako reakce na vzdušný alergen vyskytující se na pracovišti. Hlavní příznaky jsou svědění a dráždění v nose, kýchání a vodnatá sekrece, často spojená s překrvením nosní sliznice. Může být doprovázena svěděním v krku, očích a uších, nezřídka jsou současné příznaky astmatu. Protože jde o imunitní reakci I. typu, symptomy se objevují během několika minut po zahájení expozice a odeznívají v krátkém čase po jejím ukončení. V průběhu pracovního týdne se většinou potíže prohlubují. Ke zlepšení nebo vymizení příznaků dochází o víkendech a dovolené. V závislosti na velikosti expozice a senzitivitě jedince může u části nemocných dojít během 6–12 hodin k rozvoji pozdní fáze alergické reakce, která vyústí v hyperreaktivitu nosní sliznice. Ta může být buď

• specifická (senzibilizace na určitý alergen), nebo
• nespecifická (zvýšená citlivost na dráždivé látky spouštějící alergickou reakci).

U nepoznané a neléčené profesionální rinitidy může onemocnění (po měsících až letech) přejít do chronicity. Pak v klinickém obraze dominuje pocit ucpaného nosu a hustý hlen. Kýchání a svědění je málo časté nebo žádné. Bývají pozorovány chronické konjunktivální změny, otoky víček, zvýšené slzení (1, 9, 10).

Komplexní diagnostický postup

Při podezření na profesionální alergickou rinitidu se musíme zaměřit na několik kroků:

1) Anamnéza:

(výskyt klinických symptomů s vazbou na pracovní prostředí):

tzn. klinické projevy, počátek prvních obtíží, vztah k pracovnímu a mimopracovnímu prostředí, celková délka expozice dané noxe na pracovišti, současná přítomnost dechových obtíží, jiné alergické projevy s vazbou a bez vazby na pracovní prostředí, výskyt alergického onemocnění v rodině.

2) ORL vyšetření:

patří k němu přední a zadní rhinoskopie, vyloučení nasálních patologií typu deviace nosního septa, nasálních polypů, fokusů, stav nosní sliznice. U alergické rinitidy je mimo období manifestních klinických projevů patrný nález bledé, zduřelé sliznice.

3) Alergologické vyšetření:

kožní intradermální nebo vpichové (prick) testy, stanovení celkového IgE v séru, stanovení alergen- specifického IgE v séru metodou ELISA.

4) Bakteriologické vyšetřenía stěry s nosní sliznice a krku:

cytologická analýza, u alergické rinitidy se považuje za určitý ukazatel zvýšení počtu eozinofilů.

5) RTG paranasálních dutin a hrudníku.

6) Vyšetření krve:

krevní obraz s leukogramem, sedimentace erytrocytů.

7) Rhinomanometrie:

měří odpor nosních průchodů pomocí kvantitativního měření nosního průtoku a tlaku. Obvykle je používána aktivní přední rhinomanometrie (6).

Posouzení profesionality alergické rinitidy

Pro posouzení profesionality je vedle typické anamnézy rozhodující klinický obraz a specifická imunologická odpověď.

Pro objektivizaci profesionální rinitidy jsou nasální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště nejspecifičtějšími testy. Nasální provokační testy mají potvrdit kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště.

Nejdůležitějším aspektem nasálních provokačních testů je srovnání objektivních parametrů a subjektivních obtíží pacienta před a po provedené nosní provokaci (3, 6).

Objektivně hodnotíme pokles hodnoty nosního průtoku (signifikantní pro alergickou reakci je pokles o – 40 % a více oproti nativní hodnotě) a vzestup hodnoty odporu (signifikantní pro alergickou reakci je vzestup o +60% a více oproti nativní hodnotě).

Subjektivní obtíže hodnotíme dle Symptom score (viz tab. 1).

Klinické příznaky hodnotíme jako pozitivní, pokud je dosaženo celkového bodového součtu minimálně 4 nebo více. (4, 10)

Diferenciální diagnostika profesionální alergické rinitidy

Od profesionální alergické rinitidy je nutno odlišit všechny rinitidy jiné etiologie, zejména alergickou rinitidu sezónní a celoroční, infekční rinitidy i rinitidy ostatní (idiopatickou, iritační, hormonální, lékově indukovanou, alimentární, psychogenní…).

Je nutné pomýšlet i na ostatní patologické procesy v dutině nosní, paranasálních dutinách a procesy sekundární (polypy, mechanické změny, tumory, granulomy, cerebrospinální tekutinu) (5, 8).

Léčba profesionální alergické rinitidy

Základním nezbytným krokem je trvalé vyřazení pacienta z kontaktu s profesionálním alergenem. Medikamentózní léčba je shodná s léčbou neprofesionální alergické rinitidy, tedy antihistaminika, lokální, eventuálně systémové kortikosteroidy. Jako stabilizátor mastocytů je využíván kromoglykát disodný, lze využít též anticholinergika, která tlumí vodnatou sekreci z nosu, ale nemají vliv na nosní obturaci.

Speciální preventivní opatření

V rámci technických opatření by se mělo zajistit, aby na pracovištích nebyly překračovány přípustné expoziční limity. Měly by být preferovány bezpečné technologické postupy a mělo by se předcházet havarijním stavům. V případě rizikových postupů by měla být zajištěna ochrana respirátory.

Dále by se do pracovního prostředí s výskytem známých profesionálních alergenů neměli zařazovat pacienti s alergickou rinitidou a mělo by se uvážlivě posoudit zařazení atopiků do takových provozů (4).

Počet rinitid uznaných jako nemoc z povolání na KPL

V letech 2003 až 2007 bylo na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně uznáno celkem 92 alergických rým jako nemoc z povolání. Počet uznaných nemocí se postupně snižuje, a to jak v celé republice, tak na KPL (graf 1). Nejčastěji hlášenou noxou na KPL byla mouka pšeničná a žitná (49, respektive 36 případů). Další hlášené noxy jsou uvedené v tabulce 2 spolu s mediánem délky expozice noxe. U mouky pšeničné byl medián expozice 6 let s minimem 1 rok a maximem 30 let, u mouky žitné byl medián expozice 7,5 let s minimem 1 rok a maximem 30 let.

Závěr

Alergická rinitida se vyskytuje na celém světě. Ačkoli není sama o sobě u většiny pacientů vysloveně závažným (život ohrožujícím) onemocněním, významně zhoršuje kvalitu života a je často spojena s dalšími komorbiditami.

Alergická rinitida, ať neprofesionální či profesionální, je obecně považována za preastmatický stav, je nutná její přesná diagnostika, kterou nejlépe potvrdí především nasální provokační testy ve spojení s dalšími vyšetřovacími metodami.

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: petr.malenka@fnusa.cz