Importované infekce z exotických krajů

Súhrn

Zvýšený turistický ruch umožněný leteckou dopravou způsobil častější zavlékání tropických infekcí do zemí mírného zeměpisného pásma, kde tyto nákazy byly neznámé. Zdrojem onemocnění jsou nemocní lidé nebo i bezpříznakoví živočichové. Přenášeči těchto nákaz jsou nejčastěji různé druhy komárů, kteří infikují cestovatele v místě pobytu v tropech, a choroba se manifestuje až při návratu domů. Někdy se infikovaní komáři dostanou letadly i do vzdálených zemí, kde způsobí jednotlivá onemocnění nebo i místní epidemie. Nejčastěji importovanými tropickými nákazami jsou sporadické případy malárie a dengue, ale v posledních letech byly v několika zemích mírného pásma zaznamenány i epidemie chikungunye a západonilské horečky. Ojedinělé případy těchto exotických nákaz postihly také české cestovatele.

Klíčová slova:
chikungunya, dengue, západonilská horečka.

V druhé polovině 20. století dochází k nebývalému rozvoji letecké dopravy, který umožnil značné rozšíření turistického ruchu. Kromě tradičně navštěvovaných míst v Evropě stávají se stále častěji cílem jednotlivých cestovatelů i organizovaných skupin cestovních kanceláří tropické oblasti jihovýchodní Asie, střední a jižní Ameriky i centrální a jižní Afriky. V těchto zemích jsou jednak významné historické památky, jednak zcela odlišná příroda, ale kromě toho žijí místní obyvatelé v rozdílných ekonomických i hygienických podmínkách.

Vyskytuje se zde však také mnoho onemocnění, která jsou neznámá v mírném zeměpisném pásmu, a tyto exotické infekce jsou stále častěji závlékány turisty do jejich domovů. Přenášečem těchto nákaz bývají krev sající členovci – nejčastěji různé druhy komárů. Onemocnělí turisté, ale i letadly dovezení infikovaní komáři, mohou rozšířit exotické infekce do zemí, kde takové nákazy nikdy nebyly.Tak byly popsány tzv. letištní malárie ve Švýcarsku, hromadný výskyt chikungunye v severní Itálii, ale došlo i k rozsáhlým epidemiím západonilské horečky ve Spojených Státech a Kanadě.

Nejčastěji importovanou tropickou infekcí je malárie – také do České republiky je každý rok cestovateli dovezeno i několik desítek případů malárie. Ta však u nás není typickou exotickou nemocí. Do roku 1848 se malárie vyskytovala i v Praze podél potoka Rokytky, z Polabí a jižních Čech vymizela do konce 19. století a z oblasti dolního toku řeky Moravy a Dyje teprve v padesátých letech minulého století.

Že nebyla u nás malárie vzácná, svědčí i termín „čvrtodenní zimnice“ a na jižní Moravě název „hodonka“ pro horečnatá onemocnění v okolí Hodonína (1).

Hlavní šířitelé malárie – komáři druhu Anopheles se u nás vyskytovali a vyskytují stále – ale nejsou zde již zdroje nákazy – nemocní lidé. Skutečně exotickými infekcemi z oblasti tropů, které si dovezli i naší cestovatelé, jsou komáry přenášené virové nákazy dengue, chikunhunya a západonilská horečka.

Chikungunya

Virus chikungunya byl sice izolován teprve v roce 1953 z krve nemocného při „lehčeji probíhající epidemii dengue“ v jedné oblasti Tanzánie, ale protože nemoc má charakteristické příznaky s horečkou, vyrážkou a bolestivými artralgiemi, byly epidemie této nemoci popisovány již od konce 18. století v různých zemích jihovýchodní Asie i Afriky.

Virus chikungunya patří mezi zatím lépe poznaných 24 virů Alfaviridae z čeledi Togaviridae, které jsou vesměs šířeny různými druhy komárů a způsobují u lidí klinicky rozdílná onemocnění v různých částech světa. Některá z těchto onemocnění se vyskytují pouze na amerických kontinentech (koňské encefalitidy severní a jižní Ameriky), a hlavními klinickými projevy těchto infekcí je postižení CNS, zatímco v Asii, Africe a Austrálii jsou hlavními příznaky horečka s vyrážkou a artralgiemi (chikungunya, sindbis, O’nyong-nyong, Barmah Forest). Rezervoárem nákazy jsou v zemích obou Amerik ptáci a koně a v zemích Starého světa různé druhy savců (2).

Název chikungunya je odvozen z označení „kungunyala“, což v domorodém jazyku národa Makonde v Tanzánii a Mozambiku znamená „ kráčet shrbený“ – neboť nemocní pro bolesti kloubů chodí v předklonu (3). Zdrojem nákazy jsou nehumánní primáti (ale i lidé, pokud u nich trvá virémie), a přenášeči nákazy jsou nejčastěji komáři druhů Aedes aegypti, Aedes africanus, ale nejčastěji Aedes albopictus, který je aktivní, tj. saje krev, v průběhu celého dne – proto bývá označován „Asian tiger mosquito“(3).

Virus je snadno izolovatelný z krve v prvních dvou dnech nákazy. Je více kmenů tohoto viru, které mají rozdílnou virulenci. Na začátku tohoto století převládal indický méně virulentní kmen Yawat, v letech 2005–2007 převládl v Africe i na ostrovech v Indickém oceánu virulentnější kmen ESCA.

Od února 2005 a během dalších téměř dvou roků došlo k rozsáhlé epidemii chikungunye na Komorských ostrovech, Seychelách a dalších ostrovech v této oblasti, která jen na ostrově Reunion postihla patrně polovinu obyvatel a četné turisty. Bylo hlášeno více než 100 úmrtí, a to jednak selháním srdce u polymorbidních starších osob, ale také na meningoencefalitidy u nejmenších dětí.

Ostrovy v okolí Madagaskaru jsou cílem mnoha turistů z celého světa, zvláště z frankofonních oblastí, z nichž několik set tam onemocnělo, a teprve v mateřské zemi v Evropě (nejvíce Francie a Velká Británie) byla potvrzena infekce virem chikungunya (4). Několik takových případů bylo povrzeno také v ČR (5).

V srpnu 2007 byl v severní Itálii v několika obcích v blízkosti Ravenny zaznamenán vyšší počet nejasných horečnatých stavů. Pro možné podezření z nákazy přenášené komáry byla v září téhož roku provedena sérologická vyšetření v laboratořích v Římě, která pak konfirmací testy PCR potvrdila u 197 osob infekci virem chikungunya. V místě výskytu nákazy byl u odchycených komárů Aedes albipictus prokázán genóm viru chikungunya. Epidemie s výskytem sporadických případů trvala do konce září 2007, a z podezřelých více než 300 onemocnění byla infekce virem chikungunya potvrzena laboratorně u 204 osob.

V postižené oblasti byly použity anzekticidní a antilarvální prostředky k hubení komárů a jejich vývojových stádií, a od října již k dalším nákazám nedošlo. Epidemiologická šetření předpokládají, že zdrojem epidemie byl nejpravděpodobněji místní turista, který se vrátil z pobytu v Indie koncem června 2007 a během dalších několika dní dostal vysokou horečku s exantémem. Po nasátí krve tohoto viremického pacienta zde hojní komáři Aedes albopictus rozšířili během několika týdnů nákazu v obcích kolem tohoto prvního případu.

Průběh onemocnění u postižených v této oblasti byl spíše mírný, s horečkou, asi u poloviny byl i exantém. Bolesti kloubů přetrvávaly u postižených i řadu týdnů. Zemřel jeden pacient (83 let) se závažným základním onemocněním (6).

Na začátku roku 2009 je hlášen zvýšený výskyt chikungunya z jižní Indie.

Po nasátí krve z viremického zdroje nákazy se virus množí v epiteliích středního střeva komára a postupně se dostává do jeho slin. Při dalším sání krve se virus dostává do krve vnímavého jedince. Po inkubační době běžně 3–7 dní (v rozmezí 2–12 dní) dochází k rychle stoupající horečce až na 40° C, často se zimnicí; po dvou dnech horečka klesá až o dva stupně, ale v dalších dnech opět sedlovitě stoupne. Horečka trvá asi týden. Virus je v krvi první 4 dny nemoci, pak přestupuje do tkání, zvláště do kloubních chrupavek, ale i do kůže a svalů. Objevuje se červená, často makulózní vyrážka, nejprve v obličeji a na krku, později i na trupu, končetinách i na ploskách rukou i nohou.

Vzhled vyrážky je měnlivý, může docházet i k hemoragiím. Připojují se kruté bolesti kloubů kolenních i drobných kloubů rukou i nohou. Bolesti znemožňují normální chůzi, a pokud se o to nemocní pokoušejí, pak jdou jakoby v předklonu (3). Nemocní mají bolesti hlavy, zvláště za očima, trpí světloplachostí jako při zánětu spojivek. U dětí, zvláště nejmenších, bývají známky postižení CNS, mají třesy i křeče.

Virulence jednotlivých kmenů viru je rozdílná, takže některé epidemie probíhají poměrně benigně, jindy je průběh středně těžký až závažný s možným vznikem meningoencefalitid. Bolesti kloubů jsou až invaliduzující a přetrvávají týdny někdy i měsíce. V krevním obraze je spíše mírná leukopenie s relativní lymfocytózou, mírně zvýšená je jak FW, tak i CRP. Diagnózu lze ověřit hemaglutinačně neutralizačním testem, nebo ELISA testem. Zatímní pokusy o přípravu atenuované vakciny byly neúspěšné, a prevencí je pouze ochrana před komáry.

Horečka dengue

V současnosti je patrně nejčastější komáry přenášenou virovou nákazou, která každý rok postihne statisíce nebo i miliony obyvatel tropických a subtropických oblastí světa mezi 35° severní i 35° jižní šířky. Z těchto částí světa jsou stovky a tisíce onemocnění cestovatelů importovány do zemí mírného zeměpisného pásma. Že je tato infekce přenášena komáry Aedes aegypti bylo popsáno v roce 1903, a virová etiologie nemoci byla ověřena v roce 1906.

Izolace prvních dvou typů virů dengue se zdařila Sabinovi v roce 1944, a teprve v roce 1956 byly poznány všechny 4 typy tohoto viru. Nemoc podle typických klinických příznaků byla však známá již dávno a byla označována různými jmény. Podle pravidelně se vyskytujícího bolestivého příznaku jako „break bone fever“ (kosti lámající horečka) (7), pro nemožnost hýbat hlavou „giraffe fever“, či pro chůzi jako dřevěný panák „dandy fever“. Název dengue je snad odvozen ze svahilského slova „ki genga pepo“, což znamená křeče způsobené zlým duchem (3).

První popis epidemie dengue je z hromadného výskytu ve Philadelphii (USA) v roce 1780, krátce nato i z Filipin, Egypta, Indie i Indonézie. Ale i od začátku 20. století docházelo k explozivním epidemiím v Tunisu, Alžíru, Maroku, Řecku, Španělsku, Egyptě, jižních státech USA i dalších zemích.

Po druhé světové válce došlo k pandemickému výskytu dengue způsobené v různých oblastech světa různými sérotypy. Pandémie postupně postihla jak jihovýchodní Asii, Oceánii i obě Ameriky. Do Karibské oblasti byl zavlečen tam dosud se nevyskytující typ viru z jihovýchodní Asie a došlo k vysokému počtu hemoragických horeček dengue. V Kolumbii onemocnělo v roce 1972 půl milionu osob, na Kubě bylo v roce 1981 nemocí postiženo více než 400 000 obyvatel, z nich 100 000 muselo být hospitalizováno s maligním, tedy hemoragickým průběhem, a na 10 000 jich pohlehlo šokové formě nemoci (5, 7).

Zdrojem nákazy dengue je pravidelně akutně nemocný člověk, a komáři se infikují sáním krve od nemocného. Po pomnožení viru v těle komára šíří se infekce při dalších sáních na vnímavé jedince zvláště ve městech, v nichž se tato urbánní forma explozivně šíří (Rio de Janeiro, Singapur).

V České republice bylo v posledních letech zaznamenáno několik desítek případů dengue u našich občanů, kteří turisticky nebo i služebně pobývali v endemických oblastech – bylo to nejčastěji z Thajska, Indonézie a Nepálu (5, 8). Vzácně v pralesních oblastech Asie a Afriky může dojít k tzv. sylvánnímu cyklu dengue, při němž jsou zdrojem nákazy infikované opice.

Viry dengue vytváří samostatnou skupinu mezi Flaviviry, což jsou sférické viry velikosti 40–60 nm, které jsou citlivé na teplo, ultrafialové záření, kyselé pH a běžné desinfekční toztoky. Jednotlivé flaviviry jsou adaptovány na množení v zažívacím traktu různých druhů členovců, jako komárů či klíšťat. Způsobují asymptomatické, ale i manifestní onemocnění mnoha druhů divokých i domácích zvířat a ze 60 známých flavirů asi 30 způsobuje lidské infekce. Na vero buňkách, tkáňových kulturách z kuřecích nebo kachních embryí vytvářejí flaviviry cytopatogenní efekt. Hlavními vektory šíření virů dengue jsou různé druhy komárů Aedes.

Po nasátí krve nemocného člověka se virus replikuje v těle komára, a  ten již za 8 dní může dalším sáním šířit nákazu na vnímavé jedince. Komáří samičky sají i několikrát denně – především ráno a navečer – a zůstávají infekční celý svůj život, tj. asi 1–3 měsíce.

V tropech dochází k nákazám v průběhu celého roku, nejčastěji na začátku doby dešťů. Po přisátí infikovaného komára dochází u člověka k replikaci viru nejprve v regionálních mízních uzlinách a během 2–3 dní virus disseminuje krví do řady orgánů. Replikuje se v infikovaných monocytech, méně v T-buňkách, ale i v kůži, makrofázích a slezině. K vymizení viru z krve dochází při ústupu horečky. Inkubační doba je obvykle 4–7 dní v rozmezí 3-14 dnů. Značná část infekcí proběhne inaparentně, a dodatečně se prokáže vzestup titru specifických protilátek.

Dengue probíhá ve dvou klinických formách:

1. Benigní forma horečky dengue – bez komplikací:

Začíná náhle vysokou horečkou, někdy s třesavkou, krutými bolestmi hlavy zvláště za očima, svalová bolest vede k rigiditě a znemožňuje otáčení hlavy i omezuje pohyblivost. Dochází ke generalizované lymfadenopatii, a uzliny jsou bolestivé na tlak, spojivky jsou překrvené. Horečka je sedlovitá, trvá 2–3dny, poté nakrátko poklesne a znovu stoupne a trvá 3–6 dnů, i když již není tak vysoká.

V této fázi se asi u poloviny postižených objevuje vyrážka postupně v obličeji, později i na trupu a končetinách, ale nikoliv na ploskách. Je-li makulopapulózní, může připomínat spalničky, jindy je splývavá, podobná spále, někdy svědí. V příznivém případě nemoc trvá týden až deset dní, ale pacient je chorobou značně znaven. V krevním obraze bývá leukopenie s relativní lymfocytózou, trombopenie a bývají zvýšené hodnoty sérových aminotransferáz.

2. Hemoragická horečka dengue:

Překonání benigní formy horečky dengue zanechává pouze omezenou imunitu, a opakovaná onemocnění jiným sérotypem jsou nejen možná, ale často proběhnou formou hemoragické horečky s život ohrožujícím průběhem. Nízká hladina protilátek po první infekci usnadňuje při opakované nákaze vazbu viru na mononukleáry, které pak ve zvýšené míře uvolňují cytokiny způsobující krvácivý stav a šok.

Hemoragická horečka dengue začíná v prvních dnech shodně jako benigní forma. Třetí až sedmý den nemoci dochází k prudkému poklesu krevního tlaku, pacient je neklidný, má bolesti břicha, zvrací, výrazně klesá počet krevních destiček. Dochází k petechiím až sufuzím na kůži, krvácení do zažívacího traktu nebo i rodidel a k hypovolemickému šoku. U neléčených osob je hemoragická horečka dengue až v 10 % smrtelná, jde-li o šokový stav, pak umírá až 40 % postižených.

Dengue ověří průkaz IgM a IgG protilátek testem ELISA, které vznikají po šestém dni od prvních příznaků. IgM protilátky během několika měsíců vymizí, IgG protilátky přetrvávají celý život. Při reinfekci často IgM protilátky chybí, ale IgG se objevují již od třetího dne nemoci.

Léčení je pouze symptomatické, nesmí se podávat deriváty kyseliny acetylsalicylové, antikoagulancia. Nutná je rehydratace a monitorování krevního tlaku, hematokritu a počtu trombocytů. Prevencí je ochrana před komáry – očkovací látky jsou již léta ve vývoji, ale dosud bez úspěchu.

Západonilská horečka

Virus West Nile koluje v přírodě – především u zpěvavého ptactva – zřejmě od pradávna, ale jeho patogenita pro člověka byla poznána teprve v roce 1937, když byl virus izolován z krve ženy s horečkou v oblasti West Nile v Ugandě. Krátce poté byl prokázán přenos tohoto viru některými druhy komárů mezi ptáky (7).

Až do roku 1950 byly v některých zemích Afriky a Středního východu opakovaně popsány sporadické případy i menší epidemie febrilního onemocnění vyvolané West Nile virem u lidí, při nichž byla hlavním příznakem horečka, která byla někdy provázena artralgiemi nebo i vyrážkou. Sérologická vyšetření prokázala, že četné infekce proběhly bez klinických příznaků.

V roce 1950 byly popsány v Izraeli u několika osob první případy této infekce provázené postižením centrálního nervového systému. Podobně došlo v šedesátých letech ve Francii k meningoencefalitidám u lidí a také u koní. Od roku 1990 se výrazně změnil jak výskyt západonilské horečky, tak i její závažnost.

V jihovýchodním Rumunsku došlo v roce 1996 k epidemiím, které postihly stovky osob, u nichž byla často zjištěna meningoencefalitida s těžkým průběhem a kolem 4 % postižených zemřelo. Podobně závažný průběh byl pozorován při epidemii v roce 1999 ve Volgogradě a v roce 2000 v Izraeli (7, 9).

Na americkém kontinentě se do té doby západonilská horečka neobjevila. Poprvé byla zjištěna v městě New York a několika severovýchodních státech USA v roce 2000. Šlo o encefalitidy, jimž podlehlo 7 osob. V následujících letech se infekce rychle šířila západním směrem a v roce 2002 již dostihla pacifické pobřeží. Tehdy již bylo hlášeno více než 400 onemocnění v Kanadě, a nákaza se přenesla i do zemí Střední Ameriky.

Ve Spojených státech onemocnělo v letech 2000–2003 celkem 13 363 osob, z nichž 511 zemřelo především na encefalitidy. Těžký průběh měla infekce u starších osob. Bezpříznakové nákazy byly 5x častější než manifestní onemocnění.

Virus West Nile byl izolován od mnoha druhů ptáků, a přenášečem infekce mezi ptactvem, ale i na lidi byly samičky komárů druhu Culex, které sají krev opeřenců i lidí. Izolovaný virus byl identický s viry, které kolovaly v Izraeli. Je pravděpodobné, že se nákaza dostala do Ameriky infikovanými komáry při letecké dopravě.

West Nile virus patří mezi Flaviviry a je zařazen podle molekulárně-biologických a sérologických vlastností do antigenního komplexu japonské encefalitidy spolu s dalšími viry, které v různých částech světa způsobují encefalitidy lidí i zvířat. Infekce West Nile virus může postihnout různé druhy savců i ptáků, ale manifestní průběh podobný lidskému je pouze u koní. Zdrojem lidských onemocnění jsou infikovaní ptáci, u nichž je dlouhotrvající bezpříznaková virémie, zatímco u člověka je virémie jen krátkodobá. Protilátky proti viru západonilské horečky byly prokázány u více druhů ptáků v Itálii, Francii a dalších evropských zemích. Juřicová a kol. tuto infekci prokázali u kormoránů a vrabců v ČR i Polsku (10, 11).

K přenosu nákazy na člověka v mírném zeměpisném pásmu dochází v teplých měsících roku, kdy je výrazná aktivita komárů. Chladné období virus zřejmě přečkává při transovariálním přenosu ve vejcích. Virus byl sice izolován i z ptačího trusu, ale k přenosu nákazy dochází pouze transkutánně při komářím sání. K replikaci viru dochází nejprve v kůži, poté v regionálních mízních uzlinách a odtud dochází k primární virémii. Je postižen retikuloendoteliální systém a následuje sekundární virémie, při níž se virus dostává do řady orgánů včetně CNS.

Jakmile dojde k prvním klinickým příznakům, končí virémie a dochází k tvorbe IgM i IgG imunoneutralizačních protilátek. Infekce proběhne buď asymptomaticky, nebo po inkubační době 2–14 dní dojde k horečce, která bývá provázena netypickými příznaky jako bolestmi hlavy, svalů, nechutenstvím i zvracením, méně často vyrážkou. Tyto potíže při lehčích onemocněních trvají 3–6 dnů.

Při epidemiích v posledním desetiletí v Evropě i Americe však u části nemocných – zvláště pokud jsou starší než 50 let – se po několika horečnatých dnech objevuje postižení nervové soustavy. Rozvíjí se meningeální syndrom, je svalová slabost, třesy, dvojité vidění či fotofobie, dysartrie, ale i poruchy vědomí. V mozkomíšním moku je nález jako při sérózních meningitidách a na EEG nález typický pro encefalitidu. V těžkých případech vznikají asymetrické chabé parézy, je porucha močení a defekace. Pokud tito pacienti přežijí, přetrvávají nervové příznaky týdny i měsíce. Léčení je pouze symptomatické, terapie antivirotiky je neúspěšná. Prevencí je ochrana před komáry.

Očkovací látka je zatím ve vývoji. I když virus západonilské horečky byl ve střední Evropě izolován od některých ptáků včetně vrabců, je jen omezená pravděpodobnost, že v těchto oblastech dojde k epidemiím této infekce. Přesto je třeba vědět, že k rozšíření západonilské horečky došlo v některých částech Kanady a USA, kde jsou klimatické podmínky podobné jako u nás (12).

prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.

Taussigova 1170/5

182 00 Praha 8

E-mail: jiri.havlik@vakcinace.cz