Bedside assessment: orientační urodynamické vyšetření u lůžka pacienta

Bedside assessment: urodynamic examination at a patient’s bedside

Diagnosis and treatment of incontinence in older patients with restricted mobility is often inadequate because it is difficult to evaluate. A suitable assessment technique is described in the following article.

Key words:
incontinence, bedside assessment.

Autoři: R. Zachoval ¹; V. Borovička ¹; J. Krhut ²
Působiště autorů: Urologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha Primář: doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D. ¹; Urologické oddělení Fakultní nemocnice Ostrava Primář: MUDr. Jan Krhut, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(8): 445-446
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Diagnostika a terapie inkontinence moči u starých pacientů se zhoršenou mobilitou je pro jejich obtížnější vyšetřitelnost často nedostatečná. V článku je popsán vyšetřovací postup vhodný pro tuto skupinu pacientů.

Klíčová slova:
inkontinence, bedside assessment.

Úvod

Bedside assessment je orientační metoda sloužící k vyšetření dysfunkcí dolních cest močových, především inkontinence moči. Je vhodná pro staré, polymorbidní, špatně pohyblivé pacienty, u kterých z praktických důvodů není reálné provádět standardní urodynamické vyšetření.

Vyšetření vychází z předpokladu, že nejpodstatnějšími údaji dostačujícími k diferenciální diagnostice inkontinence jsou informace o kapacitě měchýře, senzitivitě, přítomnosti netlumených detruzorových kontrakcí a úniku moči při stresových manévrech. Na základě těchto indicií je většinou možno stanovit diagnózu a terapeutický postup. Nejjednodušší cestou jak získat výše uvedené údaje je takzvané „eye ball“ urodynamické vyšetření. Můžeme jej provést bez nutnosti složitého transportování nemocného, dá se snadno zopakovat a finanční náklady jsou minimální (obr. 1).

Vybavení potřebné pro orientační urodynamické vyšetření u lůžka pacienta:
- rukavice, - emitní miska,
- fyziologický roztok, - dezinfekce,
- tampón, - pean,
- Janettova stříkačka, - infuzní set,
- stojan, - měřítko,
- mesocain gel, - test pro chemickou analyzu moči,
- zkumavka k vyšetření sedimentu, - 1 nebo 2 kanálová cévka. — Obr. 1. Vybavení potřebné pro orientační urodynamické vyšetření u lůžka pacienta: - rukavice, - emitní miska, - fyziologický roztok, - dezinfekce, - tampón, - pean, - Janettova stříkačka, - infuzní set, - stojan, - měřítko, - mesocain gel, - test pro chemickou analyzu moči, - zkumavka k vyšetření sedimentu, - 1 nebo 2 kanálová cévka.

Provedení orientačního urodynamického vyšetření u lůžka pacienta

Orientační urodynamické vyšetření začínáme odebráním anamnézy a provedením fyzikálního vyšetření. Provádíme záznam mikčního deníku, kde zaznamenáváme příjem a výdej tekutin, frekvenci mikcí a úniků moči. Na základě získaných informací si vytvoříme představu o funkční kapacitě močového měchýře a do značné míry je možno usuzovat i na typ inkontinence.

Fyzikální vyšetření pacienta se skládá z aspekce zevního genitálu

v klidu a při stresovém manévru,
vyšetření per rectum u mužů (pátráme především po zvětšené prostatě, eventuálně jiné patologii),
per vaginam u žen (pátráme po descensu dělohy, cystokéle, rektokéle, eventuálně jiné patologii),
hodnocení tonu svalstva dna pánevního a análního svěrače, perianogenitálního čití a análního a bulbokavernózního reflexu, a
vyšetření volní kontrakce análního sfinkteru.

Před vyšetřením sledujeme, jakým proudem pacient močí, jak dlouho, zda musí tlačit. Informuje nás to o pravděpodobnosti subvesikální obstrukce, hypoaktivitě detruzoru, zapojování břišního lisu během mikce.

Po mikci zjišťujeme velikost rezidua zavedením katetru (14-16Ch), provádíme chemickou analýzu moči a pokračujeme pomalým plněním měchýře Janettovou stříkačkou cca po 50 mililitrech za minutu (obr. 2).

**Obr. 2. Použití Janettovy stříkačky k plnění měchýře. Rychlost plnění cca 50 ml/min.**

Takto můžeme zjistit přítomnost striktury uretry, infekce v močových cestách a hodnotíme kapacitu měchýře, sensitivitu, únik moči při stresových manévrech a je možno vyslovit suspekci na přítomnost netlumených detrusorových kontrakcí.

V ideálním případě využijeme k plnění místo stříkačky infuzní roztok umístěný cca 20 cm nad úrovní symfysy a necháme měchýř plnit gravitačním gradientem. Pokud chceme vyšetření ještě zpřesnit, použijeme dvoucestný katetr – první kanál k plnění močového měchýře, druhý kanál připojíme na ustřižený infuzní set připevněný k měřítku, na kterém sledujeme přibližné pohyby tlaku v měchýři (obr. 3). Během plnění necháváme pacienta kašlat nebo provést jiný stresový manévr k identifikaci stresového úniku moči. Na rozdíl od použití Janettovy stříkačky je takto možno přesněji stanovit senzitivitu a eventuálně vyslovit suspekci na netlumené detrusorové kontrakce.

Obr. 3. Využití dvojcestné cévky, kdy jedním kanálem je prováděno plnění močového měchýře infuzním roztokem umístěným 20 cm nad úrovní symfyzy, druhý kanál je využit k monitoraci změn tlaku během plnění prostřednicvím zkráceného infuzního setu připevněného na stojan s měřítkem.

Vyšetření končíme odstraněním cévky a provedením stresových manévrů, pacient vsedě nebo vestoje zkouší kašlat, a pozorujeme, zda dochází k úniku moči při naplněném měchýři, respektive posuzujeme znovu přirozenou mikci.

Na základě získaných údajů je většinou možno říci, zda se jedná o inkontinenci z přetékání (při hypoaktivtě detruzoru nebo subvesikální obstrukci), stresovou, nebo inkontinenci urgentní, popřípadě syndrom OAB.

Závěr

Výše uvedeným způsobem je možno vyšetřit většinu špatně pohyblivých pacientů. Není proto na místě inkontinenci u starých špatně pohyblivých pacientů řešit paušálně zavedením PK nebo plenkami. Pokud si uděláme trochu času, je možno ve spolupráci se sestrou, nebo členem rodiny získat poměrně jasnou představu o charakteru inkontinence a rozhodnout se o adekvátní terapii.

doc. MUDr. Roman Zachoval Ph.D.

Urologické oddělení FTNsP

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč

E-mail: roman.zachoval@ftn.cz

Zdroje

1. Klingele, Ch. The urinary tract and it‘s clinical evaluation. J. Gynecol. Oncol. 2002, 7, p. 36-47.

2. Ouslander, J., Leach, G., Abelson, S. et al. Simple versus multichannel cystometry in the evaluation of bladder function in an incontinent geriatric population. J. Urol. 1988, 140, p. 1482-1486.

3. Abrams, P. Urodynamic techniques. In: Abrams, P. Urodynamics. 2nd ed. London: Springer, 1997, p. 104.

4. Berni, K. Urodynamic evaluation of the older adult: bench to bedside. Clin. Geriatr. Med. 2004, 20(3), p. 477-487.