Komorbidita migrény a epilepsie

Súhrn

Migréna a epilepsie jsou chronická záchvatovitá onemocnění, jejichž ataky jsou výsledkem mozkové hyperexcitability. Mají obdobnou klasifikaci, některé projevy, existuje více typů jak migrény, tak epilepsie, u některých z nich je prokázán genetický podklad. Jejich komorbidita je velmi častá. V poslední době stoupá význam antiepileptik v profylaxi migrény. Jejich účinek je prokázán v řadě klinických studií. Antiepileptika snižují hyperexcitabilitu mozkové kůry inhibicí glutamátu, potenciací GABA a blokováním iontových kanálů ( Na, Ca)

Klíčová slova:
komorbidita, migréna, epilepsie, antiepileptika.

Komorbidita

Pojem komorbidita, který pochází od Feinsteina ze sedmdesátých let minulého století, vyjadřuje současný výskyt dvou i více různých onemocnění u jednoho pacienta. Tyto nemoci se mohou vyskytovat v příčinné souvislosti, kdy jedna choroba je příčinou vzniku nemoci druhé, nebo je pouze jednou z více možných příčin, nebo se mohou vyskytovat paralelně vedle sebe bez zjevné závislosti. Komorbidita může změnit klinický průběh onemocnění, prognózu, trvání nemoci, terapii, ekonomické parametry jako délku hospitalizace, náklady na léčbu i výsledný stav.

Vztah migrény a epilepsie

Vztah mezi migrénou a epilepsií je znám řadu let. Lékaři v 19. století prohlašovali, že migréna je jednou z forem epilepsie. Podobnost mezi oběma onemocněními je zaznamenána již v r. 1898 v American Medical Association. Po více než sto letech byl tento vztah klinicky i vědecky ověřen.

Jedná o dvě samostatné nozologické jednotky, jejichž komorbidita je velmi častá. Incidence migrény u pacientů s epilepsií je 2,4 x vyšší než v běžné populaci. Odhaduje se, že 6,8 % pacientů s migrénou má současně i epilepsii, a prevalence migrény u pacientů s epilepsií se pohybuje od 15 % do 20 %. Je prokázáno, že s vyšším výskytem migrény je spojena zejména posttraumatická epilepsie, méně pak epilepsie geneticky vázaná. Častěji se migréna projevuje u centrotemporální epilepsie, 62 %, u absencí, 34 %, u parciální epilepsie v 8 %.

V některých případech mohou mít obě choroby společného jmenovatele např.:

• arteriovenózní malformace,
• mitochondriální onemocnění MELAS,
• kraniocerebrální traumata,
• neuroinfekce apod.

Společné znaky

Migréna i epilepsie jsou chronická, epizodicky probíhající onemocnění, jejichž záchvaty jsou výsledkem neuronální hyperexcitability. Při záchvatu se předpokládá vznik šířící se deprese (spreading depression), která je patofyziologickým podkladem obou těchto jednotek. Některé typy migrény i epilepsie jsou geneticky podmíněny.

U epilepsie s absencemi a familiární hemiplegické migrény dochází k poruše kalciového kanálu. Familiární hemiplegická migréna je autozomálně dominantní hereditární onemocnění s různou penetrací. Nedávno byl objeven genetický defekt na chromozomu 19p13.

Mezinárodní klasifikace rozděluje bolesti hlavy na

• primární, a 
• sekundární.

Analogicky u epilepsií na

• idiopatické, a 
• symptomatické,

vyvolané strukturálními změnami či metabolickými abnormitami.

Záchvat u obou onemocnění má čtyři základní fáze, přičemž se nemusejí vyskytovat všechny u jednoho pacienta:

První fáze prodromální,

Druhá fáze aury, která má u epileptického záchvatu rychlý nástup, trvání do jedné minuty a projevuje se nejčastěji abdominálními příznaky, vizuálními halucinacemi provázenými nauzeou a strachem. Pro migrénu je typická aura s vjemy zrakovými, méně často přicházejí parestézie, hemiparézy, fatická porucha. Všechny tyto příznaky obvykle ustoupí do jedné hodiny.

Vlastní záchvat má u migrény většinou charakter unilaterální bolesti hlavy s trváním 4–72 hodin u dospělých, 2–48 hodin u dětí s nechutenstvím, nauzeou, zvracením, fotofobií a fonofobií.

U epilepsie se třetí fáze projevuje parciálním záchvatem nebo generalizovanými křečemi, většinou s korelátem na EEG.

Poslední fází jsou postdromy – u migrény s příznaky únavy, bolestí ve svalech, u epilepsie tzv. postiktální fáze se zmateností, vertigem, fokálním neurologickým deficitem.

Diferenciální diagnostika

Migrenózní aura může být spouštěcím faktorem epileptického paroxyzmu, v literatuře se pro tuto skutečnost používá termín migralepsy – podle IHS kritérií musí splňovat podmínky pro migrenózní auru, a křeče mají charakter jednoho z typů epileptických záchvatů. Přicházejí během nebo do jedné hodiny po migrenózní auře. Migrénou vyprovokované křeče jsou často asociované s bazilární migrénou a s katameniální epilepsií.

Diferenciální diagnostika bývá mnohdy obtížná. Důležitým diferenciálně diagnostickým faktorem bývá pozvolnější nástup migrenózní aury ve srovnání s aurou okcipitálních epileptických záchvatů, rozdíly jsou v délce trvání záchvatového stavu i v charakteru poruchy vědomí.

U bazilární migrény jsou přítomny příznaky aury vycházející z oblasti zadní jámy lební a okcipitálních laloků (závratě, ataxie, dysartrie, nystagmus, diplopie, poruchy zraku), po nichž následuje porucha vědomí a pád.

Porucha vědomí má charakter stuporu nebo somnolence, pacienti jsou probuditelní.

Okcipitální i temporální epilepsii může imitovat syndrom Alenky v říši divů projevující se zrakovými halucinacemi – deformacemi postav, předmětů, mikropsií i makropsií.

Někdy je migréna provázena zmateností, agresívním chováním. Tato kvalitativní porucha vědomí se většinou vyskytuje souběžně s bolestí hlavy. Diferenciálně diagnostickým problémem bývá odlišení výše popsaného stavu od parciálních komplexních záchvatů.

Dětská benigní epilepsie s okcipitálními záchvaty se projevuje záchvatovitými vizuálními projevy jako je porucha vizu až amauróza, někdy předchází hemianopie, fosfény, zrakové iluze i komplexní vizuální halucinace, které narozdíl od migrény mají trvání ve vteřinách, maximálně do 3 minut. Poté následují parciální záchvaty simplexní nebo s komplexní symptomatologií, někdy generalizované křeče. Po záchvatu trpí nemocní bolestmi hlavy, většinou difúzními, jen u třetiny nemocných charakteru hemikránií.

Více než třetina pacientů má v rodině epilepsii a jedna šestina migrénu. V EEG je patrna u většiny nemocných pravidelná aktivita vysokých komplexů hrot – vlna, méně často ostrých vln, které se v naprosté většině tlumí otevřením očí.

Benigní dětská rolandická epilepsie se projevuje jednostrannými somatosenzorickými fenomény, unilaterálními parestéziemi jazyka, rtů, dásní, tonickými, klonickými, jednostrannými křečemi tváře, jazyka. Záchvat bývá provázen výrazným sliněním. Na EEG jsou typické bifázické hroty vysoké amplitudy v centrotemporální oblasti jednostranně nebo bilaterálně.

Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy nově zařadila mezi sekundární cefalgie jednotku: bolesti hlavy spojené s epilepsií. Jejich výskyt je nejčastěji postiktálně (70 %), méně periiktálně (27 %) a sporadicky před záchvatem (3%).

Hemikrania epileptica – tento pojem se užívá pro bolest hlavy s trváním sekundy až minuty, současně s ní přicházejí parciální epileptické záchvaty. Bolest hlavy se rozvíjí synchronně s křečemi a s křečemi rovněž odeznívá.

Další jednotkou je pozáchvatová bolest hlavy charakteru migrenózní cephaley nebo tenzních bolestí. Pacient má diagnostikovánu epilepsii se záchvaty parciálními nebo generalizovanými. Bolest následuje do 3 hodin po epileptickém záchvatu a odezní do 72 hodin po paroxysmu.

Terapeutické možnosti

Jedním z dalších společných momentů jsou shodné terapeutické možnosti. Antiepileptika, nově neuromodulátory, se stávají významnou skupinou v profylaktické léčbě migrény. Jejich účinnost je prokázána v řadě dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií. Neuromodulátory snižují hyperexcitabilitu mozkové kůry inhibicí glutamátu, potenciací GABA a blokováním iontových kanálů (Na, Ca).

V současné klinické praxi se používají valproát, gabapentin a nejnověji topiramát. Studií s dalšími antiepileptiky (levetiracetam, tiagabin, pregabalin, lamotrigin) se zúčastnil jen malý počet pacientů a jejich účinek v profylaxi migrény nebyl statisticky prokázán.

Valproát způsobuje zvýšení hladiny gamma-aminomáselné kyseliny v mozku a facilituje GABA ergní neurotransmisi. Aktivuje dekarboxylázu kyseliny glutamové, a tím zvyšuje koncentraci GABA v axonu. Valproát sodný byl jako první antiepileptikum schválen v profylaxi migrény v USA v r. 1996.

Gabapentin je analog GABA. Předpokládá se, že urychluje syntézu GABA, a tím dochází ke zvýšení její koncentrace v mozku. GABA se pak zvýšeně uvolňuje do synapse a váže se na postsynaptické receptory.

Topiramát zvyšuje neurotransmisi GABA facilitací činnosti GABA A receptoru. Zvyšuje frekvenci otevírání chloridových kanálů na GABA A receptorech, působí na non-NMDA receptor. Je zaregistrován pro profylaxi migrény i v ČR.

Závěr

Migréna i epilepsie jsou epizodická neurologická onemocnění s vysokou komorbiditou, s mnoha podobnostmi – v klinickém obraze, v klasifikaci, etiopatogenezi i ve společných terapeutických možnostech.

MUDr. Markéta Grünermelová
Neurologická klinika
Fakultní Thomayerovy nemocnice
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
E-mail: marketa.grunermelova@ftn.cz