6. sympózium
České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM)
Bezkrevní medicína v klinické praxi

V Nemocnici Jihlava proběhlo ve středu 10. února 2010 6. sympozium České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM) s názvem Bezkrevní medicína v klinické praxi. Součástí sympozia byla prezentace firem Roche, Johnson&Johnson a Asqa. Program si vyslechli lékaři různých specializací a zdravotničtí pracovníci z nemocnic převážně kraje Vysočina.

Sympozium zahájil ředitel nemocnice Jihlava ing. Josef Čekal, který popřál úspěch sympoziu i aktivitám společnosti, prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., primář gynekologicko-porodnického oddělení, náměstek pro vědu, výzkum, školství, předseda vědecké rady Nemocnice Jihlava a doc.  MUDr. Ivan Čundrle, CSc., předseda České společnosti bezkrevní medicíny. Doc.  Čundrle patří k průkopníkům bezkrevní medicíny v České republice a věnuje se jí v klinické praxi a ve vzdělávání lékařů neúnavně a obdivuhodně již více než dvacet let.

V první přednášce hovořila MUDr. Helena Ondrášková, Ph.D. z KARIM FN Brno na téma Nová rizika alogenních krevních převodů a v přednášce využila také poznatky z 10. sympozia NATA (The Network for Advancement of Transfusion Alternatives), kterého se letos v dubnu v Linci v Rakousku zúčastnila. V úvodu přednášky dr. Ondrášková porovnala přehledy závažných rizik krevní transfuze (Serious hazards of transfusion initiative, SHOT) z roku 1999 a z roku 2008 a uvedla, že došlo k poklesu výskytu transfuzí přenášených infekcí, ale objevily se nové kategorie, a to nevhodně a nadbytečně podaná transfuze, chyby při manipulaci a skladování krve a nežádoucí účinky autologní transfuze.

Nejvyšší úmrtnost je spojena se syndromem TRALI (akutní poškození plic související s transfuzí), i když tvoří jen 2 procenta nežádoucích účinků transfuzí. Syndrom TRALI se může objevit po jakémkoli typu krevního produktu a po podání i malého množství, menšího než jedna jednotka. V centru zájmu dnes stojí imunomodulace, a jako její následky se vyskytují perioperační infekce, recidivy nádorů a reaktivace latentních infekcí příjemce. Přednáška dr. Ondráškové připomněla, jak závažné je podání každé krevní transfuze pečlivě zvážit a snažit se mu vyhnout. V následující diskuzi zaznělo upozornění, že i dnes se vyskytují smrtelné případy přenosu virových a bakteriálních infekcí transfuzními přípravky.

Přínosem a poučením byla zcela praktická přednáška prof. MUDr. Aleše Roztočila, CSc., primáře gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Jihlava na téma Minimalizace krevních ztrát v porodnictví. Hned v úvodu prof. Roztočil zdůraznil, že snadnější je prevence krvácení než léčba porodnické hemoragie. Co mezi metody účinné prevence patří? Vyhledávání rizikových faktorů v pečlivém těhotenském sledování, prevence a zvláště důsledná léčba anémie, lékařské vedení porodu, intrapartální monitoring, podání uterotonik ve třetí době porodní, pečlivé provedení porodnických operací včetně včasného provedení a pečlivé sutury episiotomie. Na statistice byl vidět výrazný pokles počtu podaných transfuzí po uplatňování preventivních opatření ze 12 procent na 0,5 až 1 %, což jasně ukazuje, že k minimalizaci krevních ztrát nevedou velké objevy a drahé vybavení, ale důsledná prevence.

Primář MUDr. Zdeněk Adamík, Ph.D., primář gynekologicko porodnického oddělení Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně, svoji přednášku Efektivní hemostáza v gynekologii bohatě dokumentoval velmi zajímavými videozáznamy. Rozděl postupy pro minimalizaci krevních ztrát na předoperační přípravu, peroperační a pooperační hemostázu. Pro efektivní stavění peroperačního krvácení lze využít různé postupy, mezi které patří aplikace vazokonstrikčních látek na začátku operace, techniky preparace tkání, sutury, ligatury, různé typy elektrokoagulace a využití laseru.

Prim. Adamík se dále věnoval metodám přímého ošetření defektů cév suturami speciálním šicím materiálem, pomocí hemostatických lepidel (Omnex) a obalením cévy povrchovými hemostatiky (Surgicel). Povrchové plošné ošetření defektů lze provést lokální kompresí tkáně a použitím povrchových hemostatik. Uzavření přívodných arterií se dosahuje ligaturami arterií. Závěrem prim. Adamík zdůraznil individuální přístup ke každé pacientce při dodržení obecných pravidel.

Na přehled metod a algoritmus bezkrevní medicíny se v přednášce Strategie bezkrevní medicíny soustředil dr. med. Josip Slipac, vědecký tajemník České společnosti bezkrevní medicíny. V úvodu vysvětlil, že bezkrevní medicína neznamená jen nepodat krev, ale použít všechny dostupné farmakologické, chirurgické a technické postupy k šetření krví. Na příkladu pacientky s poporodním krvácením, která při posthemoragické anémii a anemické hypoxii s diluční koagulopatií měla hemoglobin 29 g/l a hematokrit 8 %, ukázal použití jednotlivých metod bezkrevní medicíny. K léčbě byl použit rekombinantní faktor VIIa (NovoSeven) v celkové dávce 3,6 mg, epoetin beta (NeoRecormon) v dávce 10 000 jednotek denně, i.v. železo, koloidy, krystaloidy a kyslík. Třináctý den byla pacientka z nemocnice propuštěna s hodnotami krevního obrazu:

• hemoglobin 61 g/l,
• hematokrit 22 %.

Jaké jsou základní principy bezkrevní medicíny?

Předoperační plánování, tolerance anémie, stimulace krvetvorby a minimalizace krevních ztrát. Předoperačně je třeba formulovat individualizovaný léčebný plán k minimalizaci krevních ztrát a léčbě anémie a ujistit se o dostupnosti dobře vyškoleného personálu, léků a vybavení pro prevenci a rychlou zástavu krvácení. Pokud vybavení dostupné není, nejsme pro bezkrevní léčbu připraveni a pacienta musíme zavčas předat do nemocnice, kde jsou vybaveni a vyškoleni.

Tolerance anémie – jestliže očekávaná ztráta erytrocytů je vyšší než tolerované krevní ztráty, potom je třeba zvýšit počáteční objem erytrocytů nebo snížit práh pro transfuzi. Ke stimulaci krvetvorby se použije rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO), železo (perorálně nebo intravenosně), kyselina listová a vitamin B₁₂.

Dále dr. Slipac rozebral mnohé intra- a pooperační metody minimalizace krevních ztrát, mezi které patří pečlivá chirurgická technika, minimálně invazivní zákroky, lokální a celková hemostatika, akutní normovolemická hemodiluce a sběr krve. Závěrem zdůraznil, že pokud nejsme vybaveni pro bezkrevní medicínu, je poctivé to pacientovi říct a odeslat ho do vybaveného pracoviště.

Přednáška doc. MUDr. Ivan Čundrleho, CSc. z KARIM FN Brno Intra- a pooperační sběr krve byla věnována používání cell saveru. Přístroje bez zpracování získané krve se používají pooperačně, v traumatologii a urgentní medicíně, a jejich výhodou je rychlý návrat krve nemocnému, jednoduchost a ekonomická nenáročnost. Nevýhodou je, že nepromytá krev obsahuje buněčný detritus, volný hemoglobin, intracelulární enzymy, částečky tuku, tkáňový tromboplastin a prozánětlivé cytokiny. Dále doc. Čundrle vysvětlil činnost přístroje s promýváním a separací získané krve a výhody jeho použití v kardiochirurgii, neurochirurgii, gynekologii, urologii, traumatologii, ortopedii a při transplantaci orgánů. Upozornil také na omezené použití přístrojů při operaci nádorů a u infekcí. Celá přednáška byla bohatě dokumentována fotografiemi a praktickými schématy.

Místopředseda CSBM MUDr. Bronislav Stibor z Landesklinikum Baden bei Wien nastínil v úvodu přednášky Erytropoetin a další erytropoézu stimulující látkyhistorii používání erytropoetinu v léčebné péči jako terapie, která by měla být použita místo transfuze, pokud klinický stav pacienta dovoluje dostatek času, aby tento lék zvýšil erytropoézu. Jako příklad doporučeného dávkování erytropoetinu (EPO) uvedl univerzální dávkovací schéma v předoperační přípravě vhodné pro většinu indikací:

• úvodní dávka 600 j/kg s.c. 14 dní před operací, a 
• druhá dávka 600 j/kg s.c. 7 dní před výkonem, pokud je hematokrit menší než 46.

Upozornil také na nutnost současného podávání železa, bez kterého není odpověď na podání erytropoetinu dostatečná.

Dr. Stibor se věnoval použití erytropoetinu na ICU u kriticky nemocných, z nichž až 95 procent má od třetího dne anémii. U těchto pacientů je nízká hladina endogenního EPO, nízký vzestup retikulocytů a tak je tvorba červených krvinek u kritických stavů insuficietní. Avšak kostní dřeň kriticky nemocných překvapivě dobře reaguje na exogenní EPO a snižuje nutnost transfuze až o 50 % při současném vyšším hematokritu při propuštění z ICU.

Na závěr dr. Stibor nastínil budoucnost bezkrevní medicíny, která spočívá v kombinaci metod bezkrevní medicíny, v individuálním přístupu ke stanovení transfuzního triggeru a lepší detekci tkáňové oxygenace, nejlépe ihned u lůžka nemocného.

V poslední přednášce na téma Použití hemostatik v bezkrevní medicíněvysvětlila MUDr. Dagmar Seidlová z KARIM FN Brno rozdělení hemostatik a jejich mechanismus účinku. Poté se věnovala celkovým hemostatikům, mezi které se řadí vitamin K, Etamsylat, analoga vazopresinu: desmopresin a terlipresin, a koagulační faktory: fibrinogen a další koagulační faktory. Dr. Seidlová zmínila také použití aktivovaného koagulační faktoru VII (NovoSeven^®) v off-label indikacích při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace, ke zmenšení očekávaných krevních ztrát v různých indikacích, při zvládání krvácení u rizikových skupin nebo ve válečných konfliktech. Dále vysvětlila výhody použití lokálních hemostatik, mezi které patří rychlý účinek a snadná aplikace, obecně dobrá snášenlivost a minimum nežádoucích účinků, včetně imunogenních. Používají se různé formy produktů ze sušeného trombinu, kolagenu, karboxycelulózy, želatiny a fibrinu.

Šesté sympozium České společnosti bezkrevní medicíny ukázalo, že metody bezkrevní medicíny lze použít v mnoha klinických oborech, nemusí být drahé, a stále máme v České republice rezervy ve snižování počtu podaných transfuze krve. Je třeba dalšího školení a vzdělávání lékařů a celého zdravotnického personálu a také zvýšení informovanosti o těchto metodách mezi laickou veřejností.

* * *

Sedmé sympozium České společnosti bezkrevní medicíny se bude konat ve čtvrtek 29. dubna 2010  ve 13–16 hodin v posluchárně Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc.

Srdečně vás zveme k účasti na našich sympoziích.

Podrobné informace naleznete na website www.bloodless.wz.cz 

Za Českou společnost bezkrevní medicíny:
doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc.,
předseda
Dr. med. Josip Slipac,
vědecký sekretář