Transplantace pankreatu dříve a nyní

Súhrn

První transplantace pankreatu na světě se uskutečnila v prosinci 1966 v Minneapolis v USA. Od první transplantace v IKEM, a tím i první transplantace v zemích východní Evropy, uplyne 26. června tohoto roku 27 let. Během té doby se mnoho změnilo. Z nejistých počátků, kdy se dokonce o budoucnosti této metody léčby i pochybovalo, se technika transplantací pankreatu postupně vyvíjela a dnes se kombinovaná transplantace pokládá za poslední pokus jak zvrátit jinak naprosto nepříznivou prognózu nemocných s diabetickou nefropatií v terminálním stadiu. Přispěly k tomu jak dokonalejší chirurgické techniky, tak nové, účinnější a méně toxické imunosupresivní léky.

V současné době zůstává v IKEM po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu bez potřeby inzulinu po 1 roce 85 % a po 5 letech 70 % léčených diabetiků. U několika příjemců trvá plná funkce transplantovaného pankreatu déle než 20 roků. Tyto výsledky jsou srovnatelné s předními světovými centry zabývajícími se transplantační problematikou diabetu.

Klíčová slova:
transplantace pankreatu, indikace, Langerhansovy ostrůvky.

Dne 26. června 2010 uplyne již 27 let od první transplantace pankreatu u diabetického pacienta v IKEM, a tím také v zemích východní Evropy. Poskytuje se tak příležitost vzpomínat, co předcházelo ve světě a jak jsme se na tuto transplantaci připravovali u nás.

První transplantace pankreatu na světě, která se uskutečnila v Minneapolis, má datum 17. prosince 1966 (W.D. Kelly et al.). U 28leté ženy s trváním diabetu devět let a se selháním ledvin transplantovali současně segment pankreatu s podvázaným vývodem a ledvinu. Normoglykémie bez potřeby inzulinu trvala šest dnů. Po dvou letech byla z téhož pracoviště publikována zpráva o deseti transplantacích pankreatu a ledviny, z nichž u devíti se hned rozvinula funkce pankreatického štěpu, ale po jednom roce byli jen dva příjemci naživu.

V prvních deseti letech se počet center provádějících transplantace pankreatu zvýšil na patnáct a počet příjemců na 60. Bilance však byla špatná: s funkčním pankreatickým štěpem déle než rok žili pouze dva příjemci. Převládala skepse, mnozí program transplantace pankreatu zastavili, a o budoucnosti této metody se pochybovalo.

Příčinou selhání byla buď cévní trombóza, nebo komplikace ze strany zevní sekrece pankreatu. V té době jsme se v IKEM zabývali experimentálním řešením různých problémů, spojených s transplantací pankreatu.

O obrat k lepšímu se zasloužila Dubernarduova skupina v Lyonu, kde začali v ro­ce 1977 provádět segmentální trans­plan­tace kaudy pankreatu s obliterací vývodu neoprenem s mnohem menším výskytem pooperačních komplikací. Od té doby se postupně vyvíjela celá řada dalších klinických technik se stále se zlepšujícími výsledky. Přispěly k tomu nejen dokonalejší chirurgické techniky, ale také stále nové, účinnější a méně toxické imunosupresivní léky.

Hlavní indikací pro transplantaci pankreatu stále zůstává kombinace s trans­plantací ledviny při současném selhání ledviny pro diabetickou nefropatii, současně transplantovanou ledvinou, která je i nadále užitečným indikátorem imunitního poškození pankreatického štěpu (rejekcí), rejekce ledviny se většinou snáze a dříve pozná než rejekce pankreatu.

Technika transplantace pankreatu se v posledních letech zdokonalila natolik, že bez větších rizik je možná už i izolovaná transplantace pankreatu s cílem prevence vzniku mikroangiopatických diabetických komplikací. Úspěšná transplantace pankreatu znamená možnost

• opustit inzulínovou terapii,
• výrazně uvolnit dietu, a 
• zřetelně se zlepší i celková kvalita života.

Riziko vaskulárních komplikací se podstatně zmenší. Neznamená to ovšem úplně opustit všechny preventivní životní postupy.

Vývoj indikací transplantace pankreatu se mění se zlepšujícími se dlouhodobými výsledky. Kombinovaná transplantace se pokládá za poslední pokus zvrátit jinak naprosto nepříznivou prognózu nemocných s diabetickou nefropatií v terminálním stadiu s pokročilými mikro- a makrovaskulárními komplikacemi u těch nemocných, kteří špatně tolerují dialyzační léčbu. Rychlá progrese renální insuficience jednak ohrožuje život diabetika, jednak často znemožňuje současnou transplantaci pankreatu. Proto se indikace transplantace optimálně posunuje do časnějšího stadia nefropatie.

Rozšíření doznala i následná transplantace pankreatu u příjemců, kteří předtím podstoupili transplantaci ledviny od kadaverozního či žijícího dárce. V registru transplantací pankreatu se evidují

• simultánní transplantace ledviny a pankreatu, kterých je na světě nejvíce,
• transplantace pankreatu po předchozí transplantaci ledviny, a 
• samotná transplantace pankreatu, kterých je kolem 4 %.

* * *

Dlouhodobé výsledky transplantace pankreatu se liší v závislosti na výběru příjemců, použité technice, období a místu provedení. V jednotlivých centrech bylo hlášeno při kombinované transplantaci ve velké sérii pětileté přežívání pacientů, štěpů ledviny a štěpů pankreatu vyšší než 87 %. Nejužitečnější informace o transplantacích pankreatu jsou, nebo byly k dis­po­zici na univerzitě v Minneapolis, kde jsou údaje o více než 23 000 transplantacích.

Téměř tři čtvrtiny všech transplantací bylo provedeno v USA, zbytek převážně v Evropě nebo v Austrálii. Ročně se v USA provádí asi 1 300 transplantací pankreatu, z toho asi 900 představují kombinované transplantace pankreatu a ledviny, v 250 případech jde o následnou trans­plantaci pankreatu po předchozí transplantaci ledviny a ve 150 případech jde o sa­motnou transplantaci pankreatu.

* * *

Jak většina dobře edukovaných diabetiků ví, podstatné pro normální udržování normoglykémie u diabetu není celý pankreas, ale jen asi 1–2 % žlázy produkující inzulin, tzv. Langerhansovy ostrůvky. Jejich transplantace po izolaci ze žlázy je pro léčení diabetu klíčová. Jde o náročnou techniku, která se postupně vyvíjí v několika zemích včetně Česka a začíná dosahovat zlepšujících se výsledků. Celkový počet transplantací izolovaných ostrůvků provedených od roku 2000 se odhaduje asi na 1 000.

* * *

Do roku 2009 bylo v IKEM provedeno

• 4 260 transplantací ledviny,
• 343 kombinovaných transplantací pankreatu a ledviny,
• 47 samotných transplantací pankreatu.

U 5 diabetiků byly transplantovány izolované Langerhansovy ostrůvky.

V současné době zůstává v IKEM po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu bez potřeby inzulinu po 1 roce 85 % a po 5 letech 70 % léčených diabetiků. U několika příjemců trvá plná funkce transplantovaného pankreatu déle než 20 roků. Tyto výsledky jsou srovnatelné s předními světovými centry zabývajícími se transplantační problematikou diabetu.

IKEM je jediným pracovištěm v ČR, kde se transplantace pankreatu realizují. Profesor František Saudek, vedoucí trans­plantačního programu u diabetiků, vydal pro informaci diabetiků, přehlednou brožuru se všemi potřebnými údaji (Maxdorf 2010).

prof. MUDr. Vladimír Bartoš, DrSc.
IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: vladimir.bartos@ikem.cz