Posuzování bolesti a ztížení společenského uplatnění dle vyhlášky č. 440/2001 Sb.

Souhrn

Článek seznamuje se stávající a připravovanou právní úpravou posuzování poškození zdraví v důsledku pracovního úrazu dle zákona o úrazovém pojištění zaměstnanců. Jako příklad zvolili autoři posuzování náhrady za bolest a ztížení společenského uplatnění, kterou utrpěl zaměstnanec v souvislosti s pracovním úrazem. V závěru vyjadřují přesvědčení, že navrženým přenesením posuzování škody na zdraví na lékařskou posudkovou službu se zajistí jeho jednotnost a přezkoumatelnost.

Klíčová slova:
úrazové pojištění, bolest a ztížení společenského uplatnění, lékařská posudková služba.

Úvod

Zákon o úrazovém pojištění zaměstnanců č. 266/2006 Sb. byl přijat v roce 2006 a dosud nenabyl účinnosti. Původní plánované nabytí účinnosti ke dni 1. 1. 2008 bylo několikrát odkládáno, a to zákonem č. 218/2007 Sb. na 1. 1. 2010 a dále zákonem č. 289/2009 Sb. na 1. 1. 2013 (1). Za dobu, která uplynula od schválení zákona, došlo k posunu jak z hlediska věcného, tak i legislativně technického. Je proto nezbytné celý zákon o úrazovém pojištění zaměstnanců zrevidovat a novelizovat ta ustanovení, která by byla v praxi obtížně realizovatelná. Jedná se zejména o novou konstrukci struktury a výše poskytovaných dávek s ohledem na přechod od současného systému založeného na principu náhrady za ztrátu na výdělku na systém sociálního pojištění.

Převzaty do zákona budou dávky jako

• úrazový příplatek,
• úrazové vyrovnání,
• úrazová renta,
• úrazová renta pozůstalého.

Podle účinné právní úpravy je ochrana zaměstnanců před dopady pracovních úrazů a nemocí z povolání konstruována jako zákonné pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání. Rozsah této odpovědnosti je vymezen v ustanovení § 365 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce. Podle tohoto ustanovení se odpovědnost zaměstnavatele při pracovních úrazech a nemocech z povolání řídí ustanovením § 272 až § 274 a ustanoveními Části třinácté, Hlavy I. zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce.

Pokud se však jedná o pracovní úraz nebo nemoc z povolání, ke kterým došlo před 1. 1. 2007 a z nich vzniklé dílčí nároky na odškodnění, které vznikly před nabytím účinnosti „nového“ zákoníku práce, budou se tyto nároky na odškodnění pracovních úrazů a nemocí z povolání řídit ustanovením § 205d „starého“ zákoníku práce č. 65/1965 Sb. (2).

Podstata tohoto zákonného pojištění spočívá v tom, že za zaměstnavatele pro případ odpovědnosti za škodu na zdraví jeho zaměstnance způsobenou pracovním úrazem nebo nemocí z povolání, nahradí vzniklou škodu na zdraví příslušná pojišťovna, a to rozsahu, v jakém za ni zaměstnavatel odpovídá podle zákoníku práce.

V současné době provozují zákonné pojištění dvě pojišťovny:

• Česká pojišťovna, a.s., a 
• Kooperativa, a.s. 

Česká pojišťovna, a.s. je určena pro zaměstnavatele, kteří měli u této pojišťovny sjednáno smluvní pojištění své odpovědnosti ke dni 31. 12. 1992. Pro všechny ostatní zaměstnavatele je určena Kooperativa pojišťovna, a.s. 

Právní úprava odpovědnosti zaměstnavatele podle § 365 zákoníku práce má mít přechodný charakter pro období do dne nabytí účinnosti nového zákona o úrazovém pojištění. Tento stav se má změnit přijetím novely zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců.

Schválením zákona o úrazovém pojištění byl opuštěn systém odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání a koncepce náhrad za ztrátu na výdělku, kdy se vycházelo z principu náhrady skutečně vzniklé škody. Zaveden byl dávkový systém, obdobně jako je tomu v sociálním pojištění. S tím souvisí i nová konstrukce pro stanovení výše úrazových dávek. Do dne nabytí účinnosti zákona o úrazovém pojištění zaměstnanců se řídí odpovědnost zaměstnavatele za škodu při pracovních úrazech a nemocech z povolání zákoníkem práce a vyhláškou Ministerstva financí č. 125/1993 Sb., kterou se stanoví podmínky a sazby zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, ve znění pozdějších předpisů (3) Takto se stanoví i dávky náhrady za bolest a ztížení společenského uplatnění (4)

Stávající posuzování bolesti a ztížení společenského uplatnění

Náhrada za bolest a ztížení společenského uplatnění jsou náhradami imateriální újmy, kterou utrpěl zaměstnanec v souvislosti s pracovním úrazem nebo s nemocí z povolání. Tyto náhrady jsou upraveny v § 372 zákoníku práce, který odkazuje na vyhlášku Ministerstva zdravotnictví. Vyhláška určuje jak výši, do které se poskytuje náhrada za bolest a ztížení společenského uplatnění způsobené pracovním úrazem, nemocí z povolání nebo jiným poškozením zdraví, tak určuje i postup při stanovení výše této náhrady v jednotlivýchpřípadech. Vyhláška č. 440/2001 Sb., stanovuje bodové ohodnocení bolestí a ztížení společenského uplatnění, které způsobila předmětná újma na zdraví (5).

Bodové ohodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění zpravidla stanovuje ošetřující lékař poškozeného (příp. si lze vyžádat znalecký posudek). V případě nemoci z povolání je tímto lékařem ošetřující lékař zdravotnického zařízení oprávněného k posuzování nemoci z povolání. Seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají je obsažen ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 342/1997 Sb. Posudek se vydává v písemné formě, jeho obsahové a formální náležitosti stanoví vyhláška č. 440/2001 Sb. v ustanovení § 8 odst. 5. Posudek musí být náležitě odůvodněn a obsahovat poučení o možnosti jeho přezkumu podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

Bodové ohodnocení bolesti lze provést až v době stabilizace zdravotního stavu posuzované osoby. Posudek u ztížení společenského uplatnění lze vypracovat zpravidla až po uplynutí jednoho roku poté, kdy došlo ke škodě na zdraví. Při určování bodového ohodnocení ztížení společenského uplatnění se hodnotí závažnost škody na zdraví, její předpokládaný vývoj a průběh léčení.

Avšak i již ustálený zdravotní stav se v průběhu času může zhoršit, mohou vzniknout nové bolesti, např. při postoupení nutných lékařských zákroků. Proto je nutné obodovat nové bolesti, případně dobodovat ztížení společenského uplatnění při jeho zhoršení. Přitom nesmí dojít k duplicitě obodování již jednou provedeného bodového ohodnocení. Z původní škodné události tak vzniká nový nárok na náhradu škody, s vlastní promlčecí lhůtou a vlastním počátkem běhu této lhůty.

V případech, kdy poškození zdraví posuzované osoby vyžadovalo náročný nebo mimořádně náročný způsob léčby, je lékař oprávněn při vypracování lékařského hodnocení, vyplývajícího ze součtu jednotlivých položek uvedených v příloze vyhlášky 440/2001 Sb., navýšit. Při zvlášť těžkých následcích škody na zdraví lze zvýšit základní bodové ohodnocení u ztížení společenského uplatnění maximálně o 50 %., a to s ohledem na

• věk,
• typ zvlášť těžkého následku, a 
• předpokládané uplatnění poškozeného v životě.

Konkrétní postup při navyšování bodového ohodnocení však vyhláška nestanovuje.

Odškodnění na základě takto stanoveného hodnocení lze požadovat v rámci mimosoudního jednání. Ve zvlášť výjimečných případech hodných mimořádného zřetele lze žádat další zvýšení základního odškodnění, a to až o několikanásobek hodnocení lékaře. O tomto dalším zvýšení odškodnění rozhoduje soud. Při rozhodování o důvodnosti zvýšení náhrady soudce přihlíží k individuálnímu dopadu konkrétních následků vzniklé škody, předpokládaným omezením poškozeného uplatnit se v životě a ve společnosti (např. zcela odlišný dopad má ztráta prstu na levé ruce u virtuózního houslisty a u vrátného). Je nutné upozornit, že za základ pro stanovení výše odškodnění, které je navyšované soudem, se považuje náhrada vyčíslená podle bodového ohodnocení včetně jeho zvýšení lékařem.

Náhrada za bolest a ztížení společenského uplatnění se poskytuje zaměstnanci jednorázově. Jeho výše se vypočítá vynásobením konečného počtu bodů 120 Kč. Jsou-li nároky na náhradu škody na zdraví uplatňovány soudní cestou v rámci občanskoprávního řízení, je poškozený ze zákona osvobozen od zaplacení soudních poplatků. Nárok na náhradu za bolest a ztížení společenského uplatnění nezanikají smrti poškozeného. Nový zákoník práce nepřevzal původní úpravu těchto nároků jako nároků výlučně osobního charakteru. Proto nebyly-li tyto nároky uspokojeny za života poškozeného zaměstnance, stávají se předmětem dědictví (6).

Změny dané novelou zákona o úrazovém pojištění

V souvislosti s připravovaným zajištěním implementace a provádění agendy úrazového pojištění v podmínkách ČSSZ k 1. 1. 2013, se připravuje i novelizace zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců. Okresní správy sociálního zabezpečení (dále také OSSZ) budou rozhodovat o všech dávkách úrazového pojištění, a lékaři posudkové služby budou posuzovat především poškození zdraví a míru poškození zdraví pro účely přiznání dávek z úrazového pojištění zaměstnanců, včetně bolestného a příspěvku za ztížení společenského uplatnění.

Diskuse

V současné době dochází při posouzení zdravotního stavu jednoho a téhož jedince často k situaci, kdy více lékařů stanoví diametrálně odlišné bodové ohodnocení. Důvodem může být rozdílný přístup ošetřujících lékařů k pacientům, např. z důvodu různého oborového zaměření. Přenesením posuzování na lékařskou posudkovou službu s jednotným metodickým vedením by měly být rozličnosti medicínského pohledu odstraněny.

Největší problém v praxi však nese samotná interpretace vyhlášky č. 440/2001 Sb. Velmi často dochází k případům, kdy není pochyb o patologii zdravotního stavu posuzovaného, na které se posuzující lékaři shodnou, avšak při subsumpci objektivních lékařských skutečností pod konkrétní ustanovení vyhlášky dojdou posuzující lékaři k odlišným závěrům.

Vyhláška č. 440/2001 Sb. je málo konkrétní a neobsahuje základní posudkové zásady. Skutečnost, že někdo je vynikajícím lékařským odborníkem, pokud se jedná o diagnostiku konkrétních onemocnění, sama o sobě ještě nemusí znamenat, že dokáže správně posudkově interpretovat zjištěné zdravotní poruchy pacienta. Proto je nutné myslet při přípravě zákona na odstranění nesrovnalostí, které vyplývají z praxe.

Mezi nejčastější interpretační obtíže při posuzování zdravotního stavu poškozeného jedince patří např. skutečnost, že vyhláška nevymezuje, jaké jsou hranice mezi jednotlivými položkami, které jsou uvedeny v jejich přílohách. Jako příklad lze uvést problematiku, kde v seznamu nemocí je konkrétní postižení kategorizováno na lehký, středně těžký a těžký stupeň – např. u poúrazového omezení hybnosti páteře lehkého, středního a těžkého stupně (6, 7, 8). Zatím neexistují standardní lékařské postupy, podle kterých by bylo možno jednoznačně rozhodnout, o který konkrétní stupeň daného postižení se jedná. Naopak některé patologické stavy z hlediska medicínského existují v řadě odlišných podob a stupních, přesto pro ně vyhláška 440/2001 Sb. stanoví jen jediné bodové ohodnocení.

Rovněž některé patologické stavy, pro které stanoví vyhláška bodové ohodnocení, jsou obtížně objektivizovatelné. Dále pro některá postižení zdravotního stavu je stanoveno značné rozmezí bodového ohodnocení, aniž by bylo jasně specifikováno, jaké bodové hodnoty mají být jakému konkrétnímu patologickému stavů přiřazeny.

Problematickým se jeví i ustanovení § 6 odst. 2 vyhlášky. Podle něj lze bodové ohodnocení jednotlivých položek sčítat, pokud lze škodu na zdraví hodnotit podle více položek poškození zdraví stanovených v přílohách vyhlášky. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí součet bodového ohodnocení převýšit bodové ohodnocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu.

Rozšířením působnosti a činnosti lékařské posudkové služby na oblast úrazového pojištění, by mělo dojít i k odstranění odlišností při posuzování důsledků pracovních úrazů na zdravotní stav.

Závěr

Provádění zákona o úrazovém pojištění svěřuje zákon České správě sociálního zabezpečení jako organizační složce státu, která provádí i ostatní druhy sociálního pojištění. Agenda úrazového pojištění bude realizována na úrovni okresních správ sociálního zabezpečení, včetně činností lékařů lékařské posudkové služby. Posudkoví lékaři tak budou pro účely úrazového pojištění posuzovat poškození zdraví a míru poškození zdraví.

Jako největší problém současného stavu se jeví právě interakce mezi právem a medicínou. Pro vznik a výši nároku na náhradu škody na zdraví je důležitá závažnost poškození zdravotního stavu zaměstnance. Významnou roli zde hraje lékařský posudek. Právě z něj se vychází při stanovení bolestného, ztížení společenského uplatnění nebo stupně invalidity. Tím je ovlivněna výše náhrad, kterou je zaměstnavatel povinen zaplatit svému poškozenému zaměstnanci. Nejednou se setkáváme s případy, kdy se u soudu objeví více lékařských posudků a každý z nich je jinak bodově ohodnocen. Většinou není pochyb o patologii zdravotního stavu posuzovaného, na kterém se lékaři shodnou, avšak z důvodů nejasnosti v právních předpisech jsou lékaři nuceni k subjektivnímu hodnocení. Dochází tak k různým závěrům při subsumci objektivních skutečností.

Předpisy, ze kterých mají lékaři čerpat, mají být jasné a přesné. Po ošetřujících lékařích nelze požadovat, aby se dobře orientovali v právních předpisech. Naopak posudkoví lékaři mají orientaci v právních předpisech jako jednu z podmínek výkonu své expertní posudkové činnosti pro oblast sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Přenesením posuzování škody na zdraví na lékařskou posudkovou službu tak bude jednotné, nezávislé na subjektivních faktorech, objektivně doložitelné a vždy přezkoumatelné.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, PhD.
Odbor posudkové služby MPSV
Na Poříčním právu 1
128 00 Praha 2
E-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz