Krátká intervence a první pomoc pro lidi s návykovými nemocemi

Súhrn

Techniky krátké intervence se nejčastěji zmiňují v souvislosti problémy působenými alkoholem a tabákem. Tam existuje nejvíce dokladů o jejich efektivitě. Krátkou intervenci lze použít i u jiných problémů působených psychoaktivními látkami, u patologického hráčství a v dalších oblastech medicíny. S jistou mírou nadsázky je možné říci, že mnoho z toho, čemu se lékař věnuje, má charakter krátké intervence. Často se totiž snaží v minimálním čase dosáhnout maximálního efektu.

Důležitým prvkem krátké intervence jsou svépomocné materiály. V případě počínajících problémů může být jejich užití velmi efektivní, dokonce i účinnější než důkladnější léčba poskytnutá později.

Klíčová slova:
Krátká intervence, svépomocné materiály, návykové nemoci, alkohol, tabák, patologické hráčství.

Úvod

Techniky krátké intervence se nejčastěji zmiňují v souvislosti problémy působenými alkoholem a tabákem. Tam existuje nejvíce dokladů o jejich efektivitě (11). Solberget et al. uvádějí, že je to jedna z nejefektivnějších intervencí v medicíně, kterou může lékař udělat (14). Krátkou intervenci lze použít i u jiných problémů působených psychoaktivními látkami, u patologického hráčství a v dalších oblastech medicíny (1, 7, 10). S jistou mírou nadsázky je možné říci, že mnoho z toho, čemu se lékař věnuje, má charakter krátké intervence. Často se totiž snaží v minimálním čase dosáhnout maximálního efektu.

Krátká a krizová intervence – podobnosti a rozdíly

Hranice mezi krátkou a krizovou intervenci není ostrá. Při krizové intervenci pro psychologické problémy a zátěžové duševní události se intervenující často více zaměřuje na vyřešení problému a větší důraz se klade na práci s emocemi a vcítěním (12).

Dvě schémata krátké intervence a její formát

Nejznámější schémata krátké intervence pro problémy působené psychoaktivními látkami se nazývají

1. „5 A“ (ask, advise, assess, assist, arrange, tj. ptej se, poraď, posuzuj, pomoc a sleduj), a 
2. „FRAMES“ (feedback, responsibility, advice, menu, empathetic style, self-efficacy, tj. zpětná vazba tykající se rizik, zodpovědnost pacienta, rada, jak dosáhnout změny, možné strategie změny, vcítění a soběstačnost).

Prvky uvedené ve zmíněných schématech lze rozšířit o některé další.

Co se formy krátké intervence týče, Sobell a spol. uvádějí, že intervence zahrnující čtyři sezení (je otázka, jestli se zde ještě dá mluvit o krátké intervenci) byla u lidí zneužívajících psychoaktivní látky stejně účinná, jestliže byla poskytována individuálně i skupinově (13).

Postupy používané při krátké intervenci

Není třeba používat všechny uvedené postupy (obr. 1), často stačí z nich vybrat jeden nebo dva.

Posouzení stavu, informování pacienta o výsledku, což obvykle zahrnující přímé nebo nepřímé doporučení.

Příklad:
„Vyšší hodnoty jaterních testů mohou souviset s alkoholem. Dva týdny žádný alkohol nepijte, pak přijďte na kontrolní odběr.“

Jasná a přímočará rada:

Příklad:
„Vyhněte se alkoholu a drogám. Už tím se váš zdravotní stav podstatně zlepší.“

Motivační rozhovor:

Vede se nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek je možné pacientovi pomoci, aby si lépe uvědomil rizika psychoaktivních látek a výhody toho, když problém s nimi překoná. Práce s motivací bývá nejdůležitější v situaci, kdy pacient ještě není ke změně rozhodnut, nebo váhá.

Když už došlo k rozhodnutí pro pozitivní změnu, je důležitější rada, jak této změny dosáhnout. Efektivita motivačního rozhovoru roste, jestliže se pracuje s motivacemi, které jsou pro pacienta důležité – např. vzhled u žen, pracovní výkonnost u lidí s ambicemi nebo duševní výkonnost u studentů.

Sebemonitorování:

Jde o zaznamenávání si, za jakých okolností se objevuje craving (bažení) nebo recidiva závislosti. Je také možné zaznamenávat, co pomáhá a co se neosvědčilo. Pacient se takto učí identifikovat spouštěče (podněty aktivující závislost), vyhýbat se jim, lépe se na ně připravit a zvládat je.

Předání svépomocného materiálu:

Příručky pro závislé na alkoholu, závislé na jiných psychoaktivních látkách a patologické hráče jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu.

Doporučení účasti ve svépomocné organizaci typu Anonymních alkoholiků:

Jedná se účinný postup. Informace a adresy skupin Anonymních alkoholiků viz webová stránka www.sweb.cz/aacesko.

Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci:

Informace, kam se lze obrátit v případě náhlé krize (linky důvěry, centra krizové intervence apod.). Některé zahraniční programy krátké intervence zahrnovaly telefonáty terapeuta směrem k pacientovi, např. v prevenci rizikového sexuálního chování u HIV pozitivních.

Internet:

Ke krátké intervenci lze využívat i internet (3). S tím máme rozsáhlé zkušenosti. Naše e-mailové kontakty s lidmi hledajícími pomoc pro sebe nebo příbuzné jsou časté. Máme k dispozici také elektronické podoby svépomocných materiálů a instruktážní videa pro lidi s různými návykovými nemocemi i jejich příbuzné.

Práce s rodinou:

Rodina mimo jiné často disponuje silnými motivačními nástroji. Toho lze při krátké intervenci využívat.

Uzavření léčebné dohody (tzv. terapeutický kontrakt):

Ten se např. může týkat např. přijetí léčby v případě pokračujících problémů). Efektivita terapeutického kontraktu roste, jestliže se na něm podílí kromě lékaře a pacienta i někdo další, nejčastěji to bývá příbuzný nebo nadřízený ze zaměstnání.

Doporučení týkající se životního stylu, volnočasových aktivit atd.:

Obvykle se kombinuje s některým z předchozích postupů, např.:
„Místo návštěv restaurace a hazardu po práci se jděte raději projít nebo si zacvičit. Máte přece sedavé zaměstnání.“

Nácvik relevantních dovedností

Jde o dovednosti, které pomohou nahradit návykové chování. Tyto dovednosti se mohou týkat sebeovlivnění (např. způsobů, jak zvládat úzkost) i sociálních dovedností nebo rozhodování. Je třeba je nabízet podle individuálních potřeb (2).

Co následuje po krátké intervenci?

V případě, že byla krátká intervence efektivní, následuje sledování stavu. Jestliže krátká intervence nepostačovala, doporučíme specializovanou léčbu.

Aktivní předání znamená, že např. zdravotník nebo příbuzný pacientovi dohodne návštěvu na specializovaném pracovišti, případně pacienta k této návštěvě ještě někdo doprovodí. Tím se zvyšuje pravděpodobnost, že předání bude úspěšné. Zdá se, že pokus předat pacienta ke specializované léčbě má pozitivní efekt, i když pacient specializovanou léčbu nevyhledá (4). To si lze vysvětlit např. tím, že doporučující lékař tak dal najevo závažnost stavu.

S jistou mírou zjednodušeně lze říci, že krátká intervence bude často úspěšná u škodlivého užívání psychoaktivních látek a počínající závislosti. Pokročilejší závislost bude častěji vyžadovat důkladnější léčbu.

První pomoc pro lidi s návykovými nemocemi

Svépomocné materiály jsou užitečným prvkem krátké intervence. Předání takového materiálu zabere lékaři, zdravotní sestře nebo jinému odborníkovi minimum času. V případě počínajících problémů může být efektivní, dokonce i účinnější než důkladnější léčba poskytnutá později.

Z tohoto důvodu jsme této problematice věnovali značnou pozornost a zpracovali jsme svépomocné materiály pro závislé na alkoholu, jiných návykových látkách i patologické hráče. Tyto materiály jsou zdarma ke stažení z www.drnespor.eu (5, 6, 9). Jedná se o poměrně obsáhlé texty, v nichž jsou i kapitoly pro příbuzné a další relevantní informace.

Lidé s návykovými nemocemi ovšem často trpí poruchami soustředění a paměti a jejich duševní výkonnost je zhoršena, byť většinou dočasně. To má více příčin. K nim patří mimo jiné

• craving (bažení),
• chaotický životní styl a vyčerpání,
• odvykací i zdravotní obtíže.

Kromě důkladnějších materiálů je tedy vhodné zejména na počátku léčby nabízet něco velmi jednoduchého a přímočarého. Navíc zmiňované svépomocné příručky nemusí být k dispozici v tištěné podobně a pacient nemusí mít přístup na internet.

Z uvedených důvodů jsme zpracovali heslovitá doporučení, která se snadno vejdou na stránku formátu A 4 a dají se jednoduše a levně kopírovat. Tyto materiály nemohou nahradit důkladnější pomůcky ani profesionální pomoc, jestliže je potřebná. Mohou je ale doplnit. Řada postupů (např. práce s motivací) je vhodná u většiny návykových nemocí, a proto se i v těchto materiálech opakují.

První pomoc pro problémy vyvolané alkoholem

Přiznejte si problém s alkoholem. Uvědomte si nesnáze, které vám pití alkoholu způsobilo, nebo které by mohlo způsobit.

Kdy určitě vyhledat nebo volat lékaře:

U lidí, kteří přijímali denně vysoké dávky alkoholu, se po jeho vysazení může objevit odvykací stav. Ten se projevuje např. třesem. Může se ale objevit i epileptický záchvat a další komplikace. Těžší odvykací stavy vyžadují lékařskou pomoc. Odvykací stav obvykle nenastává u lidí, kteří pili nárazově a mezi kratšími tahy abstinovali. Lékařskou pomoc je také třeba vyhledat v případě těžké deprese, při sklonu k sebepoškozování, při halucinacích, pocitech pronásledování nebo výrazném zhoršení tělesného stavu.

Abstinence je pro lidi se zhoršeným sebeovládáním mnohem snazší a bezpečnější než kontrolované pití. To platí po celý život. Je lépe se vyhnout i různým kapkám obsahujícím alkohol, alkoholovým ústním vodám a tzv. bezalkoholnímu pivu.

Pomáhá se vyhnout i alkoholizovaným prostředím. Ve výhodě je ten, kdo má tzv. suchý dům, tj. nemá v bytě žádné alkoholické nápoje. Vše, co by dřívější pití připomínalo, je dobré z bytu odstranit.

Vyhněte se také rizikovým známým. Jestliže to není možné, odmítejte je.

Napít se nealkoholického nápoje je osvědčený způsob, jak zvládnout bažení. Závislí na alkoholu mívají vyšší spotřebu tekutin a žízeň u nich bývá spojena s bažením. Proto je dobré mít u sebe např. láhev s minerální vodou nebo v zimě termosku s teplým nápojem.

Problémy, které se v době pití nahromadily, je správné řešit zvolna, postupně a plánovitě. Během prvního roku po léčbě je vhodné se soustředit především na udržení abstinence.

Závislí na alkoholu by se měli vyhýbat drogám, hazardu i návykovým lékům. Předejdou tak souběžnému nebo následnému vzniku jiné závislosti.

Nadměrný stres zhoršuje sebeovládání. Dobrá organizace času, přiměřený odpočinek a relaxační techniky sebeovládání usnadňují. Pomáhá střední míra zátěže, tedy ani nuda, ani vyčerpání. Ve stresu a při bažení nedělejte zásadní rozhodnutí. Odložte je na dobu, kdy budete v lepším stavu.

Nevhodná jsou zaměstnání se snadným přístupem k alkoholu, vysokou mírou stresu a trojsměnným provozem. Je zdravotně i finančně výhodnější si najít bezpečné zaměstnání, i kdyby bylo méně placené

Součástí zdravého životního stylu by měla být dostatečná tělesná aktivita. Je to prevence řady nemocí a navíc zlepšuje i duševní stav.

Pro mnoho lidí je klíčem k úspěchu vhodná společnost lidí, kteří o abstinenci vědí, respektují ji a podporují. Blízké okolí je správné informovat o svém rozhodnutí od alkoholu abstinovat. Sem patří příbuzní, nejbližší přátelé, spolupracovníci, někdy i sousedé.

Průběžné je třeba posilovat motivaci. Pomáhá připomínat si špatné zkušenosti a rizika alkoholu a také výhody abstinence. Např. už po krátké abstinenci se často zlepšuje tělesný i duševní stav a výkonnost.

Pomáhá také pomoc druhých. Tu může poskytnout profesionální terapeut, tzv. patron ze svépomocné organizace Anonymních alkoholiků i linka telefonické pomoci.

Léčba závislosti na alkoholu probíhá obvykle dlouhodobě. Na začátku abstinence nebo při potížích by měla být intenzivnější. Často se osvědčuje kombinovat profesionální pomoc, účast ve svépomocné organizaci Anonymních alkoholiků, doléčovací skupině a klubu abstinujících.

První pomoc pro problémy vyvolané drogami

Pomáhá už i to si problém s drogami přiznat. Uvědomte si nesnáze, které vám drogy způsobily. Uvědomte si i ty, které by mohly způsobit.

Abstinence je pro závislé na drogách z mnoha důvodů mnohem bezpečnější než zkoušet brát drogy kontrolovaně. Obvykle nefunguje to, že se někdo omezuje na určitou drogu. Nejlépe je abstinovat úplně. Vyhýbejte se i alkoholu. Drogy i alkohol zhoršují sebeovládání. Vy se potřebujete ovládat dobře! Navíc jedna závislost by snadno mohla přejít v druhou. Alkohol také poškozuje játra, což platí zejména pro lidi po žloutence typu C. Abstinence je pro vás výhodná a bezpečná.

Těžší odvykací stavy, zejména po alkoholu a tlumivých lécích ze skupiny benzodiazepinů, mohou být nebezpečné a vyžadují lékařskou pomoc. Lékařskou pomoc je také třeba vyhledat v případě těžké deprese, při sklonu k sebepoškozování, halucinacích stejně jako při pocitech pronásledování.

Pomáhá vyhnout se rizikovým prostředím a rizikovým známým. Nebezpečná prostředí nebo lidé by mohli vyvolat craving (bažení) a zhoršit sebeovládání. Případnou krizi zvládnete lépe, když vyhledáte bezpečné prostředí, např. jdete z práce nebo ze školy rovnou domů nebo na doléčování. Odmítejte se bavit s nebezpečnými známými. Jejich příchozí hovory v mobilu zablokujte a jejich čísla vymažte.

Nevhodná jsou zaměstnání se snadným přístupem k drogám a alkoholu, vysokou mírou stresu a trojsměnným provozem. Je zdravotně i finančně výhodnější si najít bezpečné zaměstnání, i kdyby bylo méně placené.

Je také lépe se vyhnout hudbě nebo jiným podnětům, které měl člověk spojené s braním drog. Máte řadu lepších možností!

Problémy, které se v době braní drog hromadily, je správné řešit zvolna, postupně a plánovitě. Během prvního roku po léčbě je správné se soustředit především na udržení abstinence.

Sebeovládání zhoršuje nadměrný stres i nuda. Naopak dobrá organizace času, přiměřený odpočinek a vhodná relaxační technika sebeovládání usnadňují. Pomáhá střední míra zátěže, tedy ani nuda, ani vyčerpání. Ve stresu a při bažení nedělejte zásadní rozhodnutí. Odložte je na dobu, kdy budete v lepším stavu.

Součástí zdravého životního stylu by měla být dostatečná tělesná aktivita – je to prevence řady nemocí a navíc zlepšuje i duševní stav.

Pro mnoho lidí je klíčem k úspěchu vhodná společnost lidí, kteří o jejich abstinenci vědí a kteří ji respektují a podporují. Najděte si přátele, kteří neberou drogy a žijí zdravě. Užitečná bývá i nějaká forma duchovního života. Blízké okolí je správné informovat o svém rozhodnutí abstinovat od drog a alkoholu. Sem patří příbuzní, dobří přátelé nebo přítelkyně, spolupracovníci, někdy i sousedé.

Průběžně posilujte motivaci. Pomáhá připomínat si špatné zkušenosti spojené s drogami a jejich rizika. Připomínejte si také výhody abstinence. Už po krátké abstinenci se často zlepšuje tělesný i duševní stav a výkonnost.

Zejména v krizi velmi pomáhá pomoc druhých. Tu může poskytnout profesionální terapeut, někdo ze svépomocné organizace i linka telefonické pomoci. Užiteční jsou někdy i příbuzní a přátelé, kteří abstinují od drog a o vašem problému vědí.

Léčba probíhá obvykle dlouhodobě, na začátku abstinence nebo při potížích by měla být intenzivnější. Kde nestačí svépomoc, pomůže ambulantní léčba, kde nestačí ambulantní léčba, pomůže ústavní, kde nestačí střednědobá léčba, pomůže dlouhodobá léčba v terapeutické komunitě. Mírnění škod (např. substituční léčba) je také užitečné, ale abstinence je lepší. Často se osvědčuje kombinovat různé formy pomoci (např. profesionální pomoc a účast ve svépomocné organizaci).

První pomoc pro problémy vyvolané hazardem

Prospívá přiznat si problém s hazardem. Uvědomte si nesnáze, které vám hazard způsobil, nebo by mohl způsobit.

Vyhněte se jakémukoliv hazardu i prostředím, kde se provozuje. Tím se sníží riziko cravingu (bažení) a zlepší sebeovládání. Vyhněte se i lidem, kteří hazardně hrají nebo zneužívají alkohol a drogy. Jestliže to není možné, odmítejte je.

Nenoste u sebe větší částky a omezte svůj přístup k penězům na denní minimum. To sníží craving a zlepší sebeovládání. Navíc, kdyby došlo k recidivě, podaří si ji zastavit snadněji.

Nevhodná jsou zaměstnání se snadným přístupem k penězům, vysokou mírou stresu a trojsměnným provozem. Je mnohem výhodnější si najít bezpečné zaměstnání, i kdyby bylo méně placené.

Dluhy je třeba splácet postupně a plánovitě. S věřiteli je lépe jednat otevřeně a slibovat jim jen to, co lze opravdu splnit. Během prvního roku po léčbě je správné soustředit se především na udržení abstinence.

Nepijte žádný alkohol, zejména ne v rizikovém prostředí. Samozřejmě je správné se vyhnout i drogám. Alkohol a jiné drogy zhoršují sebeovládání, vy ho chcete naopak zlepšit. Abstinence je výhodná a bezpečná. Navíc ještě ušetříte peníze.

Svépomocné příručky a speciální zvuková nahrávka desenzibilizace ve formátu MP3 jsou zdarma k dispozici na adrese www.drnespor.eu. Nahrávku si pouštějte podle návodu, který je na ní namluven. Zlepší se tak sebeovládání.

Pomáhá střední míra zátěže (ani nuda, ani vyčerpání). Dobře organizujte svůj čas. Ve stresu a při bažení nedělejte zásadní rozhodnutí. Odložte je na dobu, kdy budete v lepším stavu.

Součástí zdravého životního stylu by měla být dostatečná tělesná aktivita. Je to prevence řady nemocí a navíc zlepšuje i duševní stav.

Poctivě informovat rodinu je výhodné. Mnohem prozíravější je říci o svých problémech najednou, než dluhy odhalovat po částkách. Otevřenost a takt z vaší strany pomáhají postupně obnovit důvěru. Je prospěšné, když se příbuzní zapojí do léčby např. účastí na skupinové terapii nebo si prostudují materiály, které se týkají léčení.

Průběžně posilujte motivaci, tj. vnímejte rizika hazardu a připomínejte si výhody abstinence v různých oblastech života.

Využívejte linky telefonické pomoci, profesionální pomoci (lékař, psycholog) i svépomocných organizací. Řada patologických hráčů má prospěch z účasti v organizaci Anonymních alkoholiků, i když nemají problém s alkoholem. Různé návykové nemoci se totiž navzájem podobají.

Léčba by měla být dlouhodobá a na začátku abstinence nebo při problémech intenzivnější. Při ambulantním léčení je dobré během týdne absolvovat 2 až 3 aktivity týdně, při obtížích více. Z tohoto důvodu kombinujte různé formy ambulantního léčení a svépomoci.

Praktická pomůcka pro ty, kdo překonávají návykový problém

Co jsou to spouštěče, jejich rozdělení

Spouštěče jsou podněty, vyvolávající bažení nebo zhoršující sebeovládání. Zjednodušeně je lze rozdělit na:

1. Zevní (např. rizikové prostředí nebo lidé), a 
2. Vnitřní (např. únava, ale pro někoho i radost).

Jiné rozdělení spouštěčů je na:

• A. Zcela odvratitelné.
  Těm je možné a správné se úplně vyhnout (např. herně či hospodě).
• B. Neodvratitelné a částečně odvratitelné.
  Je kupříkladu možné se vyhýbat rizikové společnosti, ale náhodné setkání s bývalým rizikovým známým nelze zcela vyloučit. Většinou se ale dá na neodvratitelné spouštěče předem připravit. Můžete si dopředu vybrat postup, který bude nejúčinnější a nevhodnější. Kombinováním více postupů je možné a vysoce účinné (tab. 1).

Závěr

Široké využívání krátké intervence pro problémy působené psychoaktivními látkami je důležité s ohledem na velký počet lidí s návykovými nemocemi. V České republice to mohou být řádově milióny osob, jestliže počítáme i závislé na tabáku. Ve srovnání s tím je počet odborníků specializovaných na léčbu návykových nemocí velmi malý. Proto by měli lékaři různých oborů, zdravotní sestry, pedagogové i další odborníci provádět krátkou intervenci v okruhu své působnosti. Krátká intervence může probíhat nejen ve zdravotnictví, ale i v pracovních prostředích, školách nebo ve vězeních (9).

Krátká intervence ve zdravotnictví většinou usnadní léčbu té nemoci, pro kterou je pacient lékaře vyhledal.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Psychiatrická léčebna Bohnice,
Oddělení léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8
www.drnespor.eu