Některé celospolečenské náklady způsobené alkoholem

Súhrn

Článek se zabývá současným velmi vážným socioekonomickým problémem – vysokou konzumací alkoholu. Ukazuje na datech pro českou, eventuálně evropskou populaci, že ekonomická zátěž související bezprostředně i zprostředkovaně s léčbou onemocnění vyvolaných nadměrnou konzumací alkoholu není rozhodně zanedbatelná. Při odhadu celospolečenských nákladů byly vzaty v potaz i ztráty na odvedených daních vzniklé v důsledku

• předčasných úmrtí zaviněných alkoholem,
• úmrtí v produktivním věku vlivem alkoholu,
• novotvary vzniklé v souvislosti spožíváním alkoholu tam, kde je to prokázané, a
• další vlivy.

Základem pro výpočty byla takzvaná Alcohol Attributable Fraction (AAF), popsaná v literatuře (2). Neurčitelná bohužel zůstává ta část reálných nákladů, která vzniká z důvodu špatné spolupráce pacientů (zanedbávání léčby apod.), které vede k těžšímu průběhu nemoci, a tedy vyšším nákladům. Z důvodu aktuálnosti a zároveň potřeby co nejucelenějších výsledků byl pro výpočty vybrán rok 2006.

Klíčová slova:
alkohol, celospolečenské náklady, úmrtnost, morbidita.

Úvod

Nadměrná konzumace alkoholu je jedním z velmi závažných socioekonomických problémů dnešní společnosti. Jeho následky neleží jen v oblasti klinické medicíny či společenského dopadu, ale i v oblasti nákladů na zdravotní péči a ztrát zaviněných úrazy či nehodami pod vlivem alkoholu.

Jedním z hlavních nebezpečí vysoké konzumace alkoholu je jeho rozšíření v populaci a dlouhodobé náklady na léčbu jak závislosti na alkoholu, tak na její následky, kterými jsou onemocnění trávicí trubice, neurologická onemocnění a podobně. Nezanedbatelné pro dopad na rozpočet jsou i ztráty na daních způsobené předčasnými, z hlediska statistického, úmrtími jedinců v produktivním věku, případně jejich invalidizací.

Cílem tohoto článku je stanovení hrubého odhadu celkových ekonomických nákladů a nákladů vynaložených na zdravotní péči na skupinu obyvatelstva nadměrně konzumující alkohol v celospolečenském měřítku a v neposlední řadě snaha upozornit na fakt, že náklady spojené s konzumací alkoholu jsou značně vysoké a ve své podstatě zbytečné.

Výsledky této práce ukázaly, že celková ekonomická nákladnost konzumace alkoholu je vysoká a představuje pro společnost spíše ekonomické ztráty než zisk.

Metodika

Data pro článek byla získána v elektronické formě jednak ze stránek Ústavu Zdravotnických Informací a Statistiky ČR, ze stránek Českého statistického úřadu a dále zpublikací zabývajících se demografií a jejím statistickým rozborem.

Základem přístupu je určení podílu případů u jednotlivých chorob, které by nenastaly, pokud by subjekty nebyly vystaveny spotřebě alkoholu. Tento podíl se nazývá Alcohol Attributable Fraction (AAF).

AAF je možné u jednotlivých příčin úmrtí a nemocí vypočítat, pokud známe relativní riziko konzumace alkoholu a prevalenci pijáckých návyků v populaci. Získané údaje byly zpracovány s přihlédnutím k informaci o podílu alkoholu na jednotlivých diagnózách či diagnostických třídách, které vychází z článku Alcohol-related mortality and morbidity data sources and a tentative analysis of alcohol-related mortality in Europe z roku 1999 (2).

Dosud je určeno 12 diagnóz, u kterých je alkohol jediným příčinným činitelem, většina z nich má slovo „alkoholický“ přímo v názvu. Jejich přehled a přehled onemocnění, které ovlivňuje konzumace alkoholu nepřímo je uveden v tabulce 1. Pro vyčíslení nákladů byly použity hodnoty z publikace ÚZIS (19), pro vyčíslení daňových ztrát a předčasných úmrtí údaje z ročenky Eurostat 2006–07 (3).

„Podíl alkoholu“ na úmrtích byl propočten podle následujícího vzorce:

PA(dg) = N(dg) * AAF(dg).

PA(dg) je podíl úmrtí v souvislosti s alkoholem,

N(dg) je počet případů sdanou diagnózou v celé populaci,

AAF(dg) je podíl (Alcohol-Attributable Fraction) případů v souvislosti s alkoholem pro danou diagnózu.

Počty hospitalizací byly vypočítány jako stejný poměrný díl z celkového počtu úmrtí pro danou diagnózu, jako byl poměr úmrtí v souvislosti s alkoholem, tedy následovně:

HA(dg) = NH(dg) *

(PA(dg)/N(dg)).

HA(dg) je počet hospitalizací v souvislosti s alkoholem pro danou diagnózu,

NH(dg) je celkový počet hospitalizací pro danou diagnózu.

Výsledky

Podíl alkoholu na morbiditě a mortalitě ukazuje tabulka 1.

Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2006 ukazuje tabulka 2. Tyto hodnoty byly použity pro výpočet nákladů na zdravotní péči.

Zdroj:ÚZIS – Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006 - ISSN 1211-6467 ISBN 978-80-7280-724-6

Tabulka 3 ukazuje počty úmrtí zapříčiněných alkoholem se zohledněním jednotlivých věkových skupin. V kombinaci s informací o očekávané délce života lze vyčíslit ztráty na daních způsobené předčasnými úmrtími, a to jak pro věkové kategorie produktivního věku, tak pro věk důchodový. Obyvatelstvo v důchodovém věku má sice celkově nižší daně, nicméně daňová ztráta nastává i zde.

Zdroj: Eurostat: Europe in Figures: Eurostat yearsbook 2006–2007, Publications of the European Communities, 2007 ISBN 92-79-02489-2

Následující tabulka 4 vyčísluje ztráty na daních vdůsledku předčasných úmrtí. Plyne z ní, že ztráty na daních jsou 2,8 miliard EUR.

Zdroj: Eurostat: Europe in Figures: Eurostat yearsbook 2006–2007, Publications of the European Communities, 2007 ISBN 92-79-02489-2

Tabulka 5 ukazuje náklady na zdravotní péči u hospitalizací, tedy náklady na morbiditu v souvislosti s alkoholem, u diagnóz, kde je určeno AAF. Zároveň je zde vyčíslena hospitalizační letalita.

Zdroj: ISBN: 978-80-7280-703-1, zdroj, ze kterého je AAF a ÚZIS – Ekonomické informace ve zdravotnictví 2006 – ISSN 1211-6467, ISBN 978-80-7280-724-6

Tabulka 6 ukazuje počty zemřelých v souvislosti s užíváním alkoholu odvozené na základě AAF. Celkem v souvislosti s alkoholem zemřelo v roce 2006 6 143 osob.

Zdroj: Zemřelí 2006, ÚZIS, ISSN: 1210-9967; ISBN: 978-80-7280-703-1 a (2)

Graf rychlosti nárůstu úmrtnosti vzhledem k věkové kategorii, v normální populaci, (například mezi 15–19 a 20–24 je rozdíl jen 7 %, tedy na každých 100 zemřelých mezi 15 a 19 připadne 107 zemřelých mezi 20 a 24 lety) (graf 1).

Následující graf jsou úmrtí v souvislosti s alkoholem, tedy kde je znám AAF, pro muže. Je vidět značný nárůst úmrtnosti mezi věkovými kategoriemi 20–24 a 25–29, který přetrvává až do věku 35–39 let. Zde, vzhledem k průměrně 300% nárůstu v každé kategorii můžeme říci, že v kategorii 35–39 let zemře 27krát víc osob než ve věku 20–24 let. v normální populaci je tento nárůst jen 2,75krát (graf 2). Další graf ukazuje tatáž data pro ženy (graf 3).

Trend je velmi podobný, pokles pro kategorii 35–39 let může být náhodný, nebo jej lze vysvětlit sociálními jevy. Úmrtnost je v kategorii 35–39 let 8krát vyšší než ve věku 20–24 let, v případě započítání kategorie 40-44 pak 17krát vyšší (oproti 4,39 v normální populaci).

Následující graf ukazuje věkovou úmrtnost v absolutních číslech v normální populaci (graf 4 a 5).

Oba grafy vykazují na první pohled odlišnosti. „Alkoholový“ graf má strmější nárůst, a mírná stagnace mezi 60–64 a 65–69 v normální populaci se mění na jasný pokles u alkoholu. Rámcově lze říci, že věková skupina 2 544 je v porovnání s běžnou populací více ohrožena předčasným úmrtím a tento trend přetrvává i v následujících věkových skupinách.

Diskuse

Lze říci, že data týkající se konzumace alkoholu, jako nákladového jevu nejsou příliš ucelená a jejich sběr je problematický, mimo jiné kvůli heterogenitě nákladových složek – diagnózy související s konzumací alkoholu mají velmi široké spektrum, nejde jen o náklady na léčebnou péči (ztráty předčasnými úmrtími), zde nezachycené škody na majetku (havárie a podobně), případně trestná činnost působená pod vlivem alkoholu. Pro přesné vyčíslení by k evidovaným osobám s alkoholovou závislostí bylo nutné přičíst určité množství neevidovaných, skrytých, či jinak nepodchycených osob.

V případě pokusu o prognózu se ukázala jako nejpřesnější lineární prognóza. Nelineární regrese vykazovaly větší odchylku tam, kde byla možná kontrola vůči skutečnosti.

Nejvýraznější a také ekonomicky nejsilnější negativní složkou jsou úmrtí. Na jedné straně stojí daňové ztráty vzniklé předčasným úmrtím, na straně druhé stojí náklady na léčení, které – s výjimkou diagnóz R98 a někdy R99 – předcházejí vlastnímu úmrtí. Ty bývají zejména v případě diagnóz Sxx a Txx mnohdy značné, neboť jim předcházejí operace a dlouhé pobyty na jednotkách intenzivní péče.

U popálenin jde pak o značně nákladná poranění s vysokou pravděpodobností trvalých následků, což nás opět zavádí k nepodchyceným závislým osobám, případně k případům nespojovaným s alkoholem, například kvůli zjednodušení administrativy spojené spřípadem.

Další částí nákladů jsou invalidé, tedy osoby zatěžující rozpočet mnoha způsoby. Jejich invaliditě zpravidla předchází léčba, tedy náklady. I v trvalé invaliditě jsou léčeni, často doživotně, a z literatury plyne, že invalidé mají v průměru vyšší náklady na zdravotní péči než neinvalidní občané, a to i bez akutních případů či exacerbací invalidizujícího onemocnění.

Významným podílem jistě přispívají onemocnění srdce a cév (Ixx), kde je léčba buď nákladná, dlouhodobá, nebo obojí. Opět, u osob nadměrně konzumujících alkohol nemůžeme očekávat plnou spolupráci, což může také znamenat cestu k částečné či plné invaliditě (například u rekonvalescence po CMP), případně potřebu nasazení účinnějších a pravděpodobně dražších léků pro zanedbávání léčby (kupříkladu depotní formy jsou spíše tou dražší částí cenového spektra).

V čem ovšem alkohol jednoznačně vede, jsou úmrtí na onemocnění jater (K7x), kterých bylo v roce 2006 celkem 2 020 (32 %). Pokud k nim připočteme úmrtí v důsledku úrazů a otrav, kterých bylo 1 932 (31%), představuje to 64 % procent všech úmrtí v souvislosti salkoholem. Přičemž jde o pouze dvě skupiny příčin smrti, zcelkových 19.

Fibróza a cirhóza jater, jako alkoholické onemocnění (AAF 100 %), je také jedna z nákladnějších diagnóz i v případě přežívání pacientů. Ti totiž trpí velmi širokou škálou komorbidit, které je nutno léčit. Od relativně banálních, jako je zácpa, přes oslabení imunity (častější infekce, antibiotika, zvýšené riziko při operacích, chudokrevnost (nedostatek bílkovin pro přenos železa a syntézu hemu), zvýšený portální tlak, který ovlivňuje trávicí soustavu jako takovou a zhoršuje například vstřebávání živin, léků a výživu samotného trávicího traktu, až po jaterní encefalopatii.

Úrazy a otravy jsou už zmíněny výše.

Jedná se o skupinu, která je náročná nejen na záchranářské práce, jejichž cena není dost dobře zjistitelná, a kromě R98 jí předchází i lékařská péče, zpravidla ve formě traumatologické chirurgie nebo pobytu na popáleninovém oddělení či jednotce intenzivní (metabolické) péče. Nemusí se zdaleka jednat jen o otravy alkoholem, ale i o požití jedovatých látek z nedbalosti či nepozornosti vzniklé právě požitím alkoholu.

V případě otrav může pacient nějakou dobu ležet v kómatu, než zemře, případně otrava může zanechat trvalé následky, a dostáváme se opět k invalidizaci. K té samozřejmě směřuje i většina popálenin, a to jednak zdůvodu charakteru poranění a jednak zdůvodu značné pravděpodobnosti špatné spolupráce pacienta v období rekonvalescence, které je zejména u popálenin dlouhé a pro výsledek celé léčby rozhodující. Uvážíme-li, že na popáleniny zemřelo v roce 2006 98 lidí, při AAF 33 % docházíme k tomu, že 32 osob zemřelo na popáleniny vzniklé v souvislosti s požitím alkoholu (oslabení imunity by mohlo hrát roli i zde, protože popáleniny jsou poranění s extrémně vysokými nároky na imunitu). V souvislosti s tím můžeme předpokládat, že pokud můžeme „AAF úmrtí“ (říkejme jim zatím tak) ke všem úmrtím uvažovat ve stejném poměru, jako „AAF hospitalizace“ ke všem hospitalizacím, platilo by, že je-li počet hospitalizací pro skupinu V01 až Y89 za rok 2006 61 495 a popáleninových úmrtí je ze všech úmrtí 5,1 % ze všech V01 až Y89, bude „AAF hospitalizací“ 3 136, a zde můžeme předpokládat jednak nákladnou léčbu a jednak poměrně vysoké procento invalidity.

A opět, je to jen jedna skupina z 19.

V souvislosti s úrazy je třeba se zabývat ještě významem oslabené imunity zejména u ortopedických, respektive traumato-ortopedických operací. Zde je jedním znejvětších problémů možnost infekce operovaného orgánu, tedy kosti. V případě této komplikace se jednak významně prodlužuje hospitalizace a jednak je nutno podávat infuzně antibiotika, aby se dostala v potřebných koncentracích až do kosti; navíc je u oslabeného organismu značná šance, že léčba selže a bude nutno amputovat. Což opět vede k invaliditě.

Samostatnou částí, která není nejpočetnější, jsou novotvary. Zde je ovšem nutné počítat s jedněmi z nejvyšších nákladů na léčbu. V případě polymorbidních pacientů porostou náklady nejvíce (např. v souvislosti s DRG), ale těch nebude takové množství, aby to výrazněji ovlivnilo celkové výsledky.

Počet hospitalizací i s AAF je ve skupině novotvarů, u diagnóz se stanoveným AAF za rok 2006 4 202. Tedy 4 202 případů, podle metodiky vyvolaných alkoholem, kde vznikají náklady na

• diagnostiku, 
• léčbu, 
• sledování,
• rekonvalescenci a dispenzarizaci,
• případně na invaliditu.

Do narůstajících nákladů je možné připočíst inflaci, protože ta se opakuje každý rok, a u zhruba 3 mld. korun to znamená přibližně 84 milionů, takže od roku 2006 do roku 2009 jde zhruba o 170 milionů. Nehledě k tomu, že oslabený organismus náročnou léčbu hůře snáší, a to pak vede k nutnosti podávat léky celkově posilující organismus, případně nákladnější léčbu nežádoucích účinků léčby.

Dalším faktorem, který zvyšuje celkové náklady, je fakt, že osoby nadměrně konzumující alkohol mají tendenci přicházet s onemocněními ve značně zanedbaném stavu, kde je léčba opět mnohem nákladnější a náročnější, čímž se zpětnovazebně dostáváme k nezbytnosti podávání podpůrných přípravků. Například u rozšířených mnoholožiskových nádorů je třeba ozařovat více ložisek, což je náročnější na spotřebu času ozařovače. Totéž pak platí pro sledování ložisek v rámci rutinní kontroly léčby (portálové snímky, dozimetrie) a více času spotřebuje i ošetřující personál (každé ložisko se plánuje zvlášť, s čímž souvisí simulace a zakreslování). Není jisté, že je tento faktor nějak rozumně dohledatelný či prokazatelný, ale výsledný dopad rozhodně zvyšuje. Jako ostatně u každé zanedbání léčby.

Dalším diskutabilním faktem je pokles úmrtnosti osob nadměrně konzumujících alkohol ve věkové kategorii 65–69. Zatím nelze prokázat jeho statistickou významnost, tedy nejde-li jen o statistický šum. Taktéž velmi ostré špice v grafech úmrtnosti ve věku 4–14 let, respektive ve všech grafech relativní úmrtnosti jsou dosud bez důkladného vyšetření neinterpretovatelné.

Ing. Bc. Iva Šmídová

Řípská 28

130 00 Praha 3 – Vinohrady

E-mail: smidova.i@volny.cz