Atypický priebeh bronchopneumónie s extrapulmonálnymi komplikáciami spôsobenej infekciou Mycoplasma pneumoniae

Souhrn

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) je extracelulárny patogén prenikajúci ciliárnou vrstvou dýchacej sliznice a pevne adherujúci na povrch epitelových buniek. Od ostatných baktérií sa odlišuje tým, že netvorí peptidoglykán a pevnú bunkovú stenu. Tento tesný kontakt buniek a mykoplaziem umožňuje fúziu membrán a výmenu antigénov, čím sa vysvetľujú mnohé extrapulmonálne komplikácie infekcie na základe autoimunitných reakcií , ako napr. myokarditída, perikarditída, encefalitída, periférna neuropatia, hemolytická anémia, koagulopatie, erythema nodosum, hepatocelulárny ikterus, akútna pankreatitída, akútna glomerulonefritída a iné. Diagnózu môžeme s vysokou pravdepodobnosťou stanoviť sérologickým vyšetrením titra protilátok imunoglobulínu M (IgM), kde za vysoko signifikantné sa považuje titer 1:32. Pozitivita IgM protilátok sa dokáže iba u 50–70 % pacientov po 7–10 dňoch od prepuknutia ochorenia, negatívny výsledok však možnú prebiehajúcu infekciu nevylučuje.

Kľúčové slová:
Mycoplasma pneumoniae, extrapulmonálne príznaky, atypická pneumónia

Úvod

Mycoplasma pneumoniae je patogén, ktorý vyvoláva ochorenie s rôznou závažnosťou, od miernej infekcie horných dýchacích ciest až po ťažký atypický zápal pľúc. Inkubačná doba infekcie je 1 až 3 týždne. Okrem ochorení respiračného traktu môže vyvolať celé spektrum mimopľúcnych príznakov, vrátane neurologických, hepatálnych, kardiálnych, hematologických, atď. Za najčastejšie extrapulmonálne prejavy ochorenia sa považujú neurologické komplikácie (16).

Mykoplazmy sú najmenšie a najjednoduchšie baktérie, ktorým chýba bunková stena a ich tvar udržiava trojvrstvová cytoplazmatická membrána (16). V dýchacích cestách prežívajú fixáciou a adhéziou k ciliárnym membránam. Produkujú peroxid vodíka, ktorý deštruuje epitel dýchacích ciest, riasiniek, a je zodpovedný za pretrvávajúci kašeľ. Baktéria je tiež zodpovedná za rozvoj autoimunity, ktorá môže vysvetliť ďalšie postihnutie pľúc. Produkcia viacerých cytokínov a ďalších reaktívnych látok v patogenéze infekcie je predmetom výskumu posledných rokov (22). Infekcia M. pneumoniae sa považuje za endemickú s epidemickými cyklami v štvor- až sedemročných intervaloch (5). Klíma, sezónnosť a zemepisné rozmiestnenie nemajú zásadný význam pre objavenie sa ochorenia, hoci väčšina prípadov prepuknutia infekcie v Spojených štátoch amerických (1) sa napríklad objavila väčšinou v neskorom lete a skorej jeseni.

Vlastné pozorovanie

Štyridsaťosemročná pacientka bez interného predchorobia bola vyšetrená na internej ambulancii v rámci predoperačného vyšetrenia pred plánovanou gynekologickou operáciou s kompletným fyziologickým klinickým a laboratórnym nálezom. Následne prijatá na gynekologickú kliniku za účelom realizácie hysterektomie pre myóm. Druhý deň hospitalizácie sa objavili u nej subfebrility do 37,7 °C, operácia nevykonaná, pacientka prepustená domov za účelom doriešenia etiológie teplôt. V domácom prostredí pretrvávali febrility do 40 °C napriek užívaniu nesteroidných antiflogistík. Po siedmych dňoch pre cefaleu pacientka ambulantne vyšetrená neurológom, neuroinfekcia vylúčená a odoslaná na hospitalizáciu na internú kliniku.

Pri prijatí udávala cefaleu, febrility do 40 °C s triaškou. Objektívne bola schvátená, dehydratovaná, tachypnoická s kľudovým dyspnoe, tachykardická (bez šelestu), na bruchu bol prítomný nesvrbivý makulózny hnedý exantém do priemeru 8 mm, bez lymfadenopatie. Fyzikálne vyšetrenie pľúc svedčalo pre pravostranný fluidothorax. V krvnom obraze pri prijatí prítomná pancytopénia – počet erytrocytov 3,88 . 0⁶/l, leukocytov 3,66 .10⁶/l s posunom doľava, trombocytov 101.10⁶/l, hemoglobín 110 g/l. Koagulogram svedčil pre kompenzovanú diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu (DIC). Laboratórne parametre poukazovali na vysokú zápalovú aktivitu (C-reaktívny proteín 94,6 mg/l) a poškodenie pečene (aspartátaminotransferáza 4,86 μkat/l, alanínaminotransferáza 3,59 μkat/l, gama-glutamyltransferáza 5,08 μkat/l, celková alkalická fosfatáza 2,63 μkat/l v sére). Vstupné RTG vyšetrenie hrudníka nenachádzalo ložiskové zmeny na pľúcnom parenchýme. Stav sme hodnotili ako sepsu nejasného origa, odobraté kultivačné vyšetrenia (tampón tonzíl, tampón z nosa, moč, hemokultúra) boli bez dôkazu patogéna.

Započatá bola empirická antibiotická liečba chinolónom, avšak pre nedostatočný efekt táto terapia po troch dňoch bola zrušená a pokračovali sme s kombináciou antibiotík tazocínu a gentamycínu. Pri tejto liečbe sme zaznamenali prechodné mierne zlepšeniu stavu s poklesom teplôt na úroveň subfebrilít, ale po štyroch dňoch sa opäť objavili septické teploty. Laboratórne vyšetrenia svedčili pre hemolytickú anémiu, pretrvávala vysoká zápalová aktivita a pozitivita aminotransferáz. Ultrasonografickým vyšetrením a vyšetrením počítačovou tomografiou (CT) brucha bola zistená splenomegália, bez brušnej lymfadenopatie, v Douglasovom priestore popísané malé množstvo tekutiny. Pre zhoršenie dyspnoe realizovaný kontrolný RTG snímok hrudníka – zmeny svedčili pre intersticiálnu pneumóniu vpravo s pleurálnou reakciou. Pre dramatické zhoršenie klinického stavu vykonané vyšetrenie likvoru, avšak predpokladaná neuroinfekcia nebola potvrdená. Pre hranične zvýšenú hodnotu beta-2-mikroglobulínu (B2MG) a suspektné hematoonkologické ochorenie (pancytopénia, splenomegália) pacientka podstúpila punkciu kostnej drene,kde sme zistili len reaktívne zmeny kostodreňovej krvotvorby ako pri zápalovom ochorení. Sérologické vyšetrenia pre dôkaz Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Brucella abortus, rodu Echinococcus a Salmonella boli negatívne. Vylúčili sme aj bežné vírusové ochorenia (Epstein-Barrovej vírus, cytomegalovírus, vírus hepatitíd A, B a C, Herpes simplex vírus a vírus ľudskej imunodeficiencie). Vyšetrenia antinukleárnych autoprotilátok s negatívnym výsledkom nesvedčilo pre systémové zápalové ochorenie. Pozitivita titra včasných protilátok proti M. pneumoniae (IgM 75,3 BU/ml – pozit, IgG 27/8 BU/ml – slabo pozit) dokázala infekciu týmto mikróbom. Stav sme hodnotili ako akútne prebiehajúcu mykoplazmovú pneumóniu s extrapulmonálnymi komplikáciami. Zahájili sme liečbu doxycyklínom s nedostatočným efektom- pretrvávali febrility. Vzhľadom na predpoklad spustenej automunity na podklade infekcie M. pneumoniae sme u pacientky pristúpili k podaniu pulzu kortikoterapie (Solumedrol 500 mg po tri následujúce dni) s prechodom na perorálnu kortikoterapiu v úvode v dávke Prednison 40 mg denne s postupnou detrakciou. Po zahájení kortikoterapie došlo k poklesu teplôt, zápalových parametrov, hepatálnych enzýmov a úprave jednotlivých zložiek krvného obrazu a koagulogramu. Na RTG snímku hrudníka sme evidovali regresiu patologického nálezu na pľúcnom parenchýme, vymiznutie fluidothoraxu. CT vyšetrenie potvrdilo tieto výsledky, CT vyšetrenie brucha nenachádzalo výpotok v dutine brušnej, slezina bola primeranej veľkosti. Pacientka afebrilná bez subjektívnych ťažkostí bola prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia

Výskyt infekcie M. pneumoniae

Infekcia M. pneumoniae u dospelých prebieha zvyčajne pod ľahkým klinickým obrazom alebo asymptomaticky, avšak môže spôsobiť aj závažné ochorenie. Liečba väčšiny infekcií sa zvládne ambulantne, ale v niektorých prípadoch pneumónie si stav vyžaduje aj hospitalizáciu. Marston a kolektív uvádzajú, že v USA M. pneumoniae bola definitívne zodpovedná za pneumóniu u 5,4 % hospitalizovaných dospelých pacientov a predpokladá sa , že je etiologickým agens infektu asi v 32,5 % z 2776 prípadov u hospitalizovaných dospelých (14). Ďalšie zaujímavé zistenie tejto práce bolo, že výskyt pneumónie spôsobenej M. pneumoniae u hospitalizovaných dospelých sa zvyšuje vekom a je to druhý najčastejšie dokázaný patogén po Streptococcus pneumoniae u starších osôb (16). M. pneumoniae môže byť prítomná v dýchacích cestách súčasne s inými patogénmi (4). Ukazuje sa, že infekcia môže predchádzať a uľahčiť vznik dalšej vírusovej alebo bakteriálnej infekcie (2).

Klinický obraz

Medzi typické klinické príznaky mykoplazmovej infekcie patrí v úvode ochorenia faryngitída, bolesť v krku, chrapot, horúčka (21). Neovládateľný denný a nočný kašeľ charakterizuje rozšírenie zápalu na dolné dýchacie cesty. Spočiatku je kašeľ neproduktívny, ale neskôr sa môže objaviť produkcia nekrvavého spúta, v ťažkých prípadoch je stav sprevádzaný dýchavičnosťou. V odbornej literatúre sa stretávame s publikovanými prípadmi fulminantne prebiehajúcej infekcie M. pneumoniae s multiorgánovým poškodením (8,11). Mimopľúcne prejavy sa môžu objaviť po troch dňoch po nástupe respiračných príznakov a ustupujú zvyčajne do dvoch až troch týždňov po vyliečení infekcie (22). Postihnutie centrálneho nervového systému (CNS) patrí medzi najčastejšie mimopľúcne komplikácie (12), prebieha pod obrazom encefalitídy alebo meningoencefalitídy (7). Na infekciu M. pneumoniae by sme mali myslieť u pacientov, ktorí majú okrem postihnutia CNS aj zápal pľúc (10). Kožné príznaky sa vyskytujú asi u 25% pacientov (17), ako napr. Stevens-Johnsonov syndróm, erythema multiforme a toxická epidermálna nekrolýza (20). Z hematologických komplikácií bola popísaná autoimunitná hemolytická anémia, trombocytopénia a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Patomechanizmom hematologických komplikácií môže byť tvorba chladových aglutinínov (21). S gastrointestinálnymi prejavmi sa stretávame asi v 25% prípadov (21), Častým symptómom je nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha, hnačka a strata chuti do jedla. Cholestatická hepatitída a pankreatitída sú zriedkavé. Akútne fulminantné zlyhanie pečene v dôsledku infekcie M. pneumoniae je raritné, popísaný bol jeden prípad (23). Muskuloskeletálny systém je pri tejto infekcii je postihnutý v 14% prípadov (21), vyskytujú sa hlavne artralgie a myalgie. Renálne postihnutie sa môže prejaviť ako progredujúca glomerulonefritída, nefrotický syndróm, prechodná masívna proteinúria, chronické zlyhanie obličiek, akútna intersticiálna nefritída, akútne zlyhanie obličiek v dôsledku akútnej nefritídy, hemoglobinúria alebo hemolyticko-uremický syndróm, izolovaná hematúria, cystitída alebo uretritída. Najčastejším typom postihnutía obličiek je membranoprofileratívna glomerulonefritída (9, 21). Pacientka hospitalizovaná na našej klinike mala okrem atypickej mykoplazmovej pneumónie aj viaceré extropulmonálne orgánové poškodenie, ktoré sa prejavili ako kožný exantém, pancytopénia, DIC a poškodenie pečene.

Diagnostika

V diagnostike atypickej pneumónie je stále zlatým štandardom RTG vyšetrenie hrudníka, aj keď röntgenologické prejavy postihnutia pľúc môžu byť veľmi variabilné a infekcia môže napodobniť širokú škálu pľúcnych ochorení. Po 2 až 3 týždňoch od prvých prejavov infekcie môžeme detekovať na RTG intersticiálne infiltráty (asi v 90,48 % prípadov), menej často sa stretávame s popisovanými alveolárnymi infiltrátmi, pleurálny výpotok bol zistený asi u 8,84 % pacientov (15). Mikrobiologické vyšetrenie s izoláciou mikróba a jeho kultivácia sú náročné aj zdĺhavé, a v praxi sa nevyužívajú. Na nepriamy dôkaz infekčného agens sú k dispozícii s vysokou pravdepodobnosťou sérologické vyšetrenia. Ide o stanovenie protilátok proti celobunkovým alebo izolovaným mykoplazmovým antigénom. Viac ako 4násobný vzostup titra protilátok je s vysokou pravdepodobnosťou dôkazom čerstvej infekcie (6). IgM protilátky dokázané pomocou testov enzýmovej analýzy (EIA) sú s vysokou pravdepodobnosťou dobrým ukazovateľom infekcie, nemusia však byť prítomné pri reinfekciách. Spoľahlivým indikátorom akútnej infekcie je s vysokou pravdepodobnosťou aj prítomnosť špecifických protilátok imunoglobulínu A (IgA). V niektorých prípadoch sa používa diagnostika za pomoci polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) zo vzoriek z dýchacieho systému, avšak ide skôr o dôkaz M. pneumoniae pre výskumné účely.

Liečba

Pre absenciu bunkovej steny mikróbu sa v liečbe infekcie M. pneumoniae používajú antibiotiká, ktoré ovplyvňujú syntézu proteínov alebo deoxyribonukleovej kyseliny ako sú tetracyklíny, makrolidy, chinolóny. Makrolidy sú látky najviac aktívne in vitro, napr. azitromycín sa vyznačuje veľmi dobrým účinkom už v minimálnej inhibičnej koncentrácii 0,0003–0,031 mg/ml (19). Kortikosteroidy môžu byť prospešné najmä v prípade postihnutia CNS (3), ale skúsenosti s touto terapiou sú obmedzené a rezervované len pre obzvlášť ťažký priebeh ochorenia. Podľa najnovších výskumov onedlho bude k dispozícii aj vakcína proti infekcii M. pneumoniae (13), ktorá by mala chrániť populáciu pred primárnou infekciou najmä v školách, nemocničných zariadeniach a zariadeniach sociálnych služieb.

Záver

Infekcia vyvolaná M. pneumoniae môže prebiehať asymptomaticky, s príznakmi ľahkého infektu horných dýchacích ciest, avšak aj pod obrazom atypickej pneumónie s viacerými extrapulmonálnymi symptómami. Na infekciu spôsobenú M. pneumoniae by sme mali myslieť najmä u pacientov s protrahovaným infektom horných dýchacích ciest, pneumóniou a mimopľúcnymi komplikáciami, u ktorých sa stav pri bežnej terapii antibiotikami nelepší. Zahájenie cielenej antibiotickej liečby môže zabrániť progresii infektu a vzniku multiorgánového poškodenia so závažnými následkami.

MUDr. Róbert Brnka

I. Interná klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

Slovenská republika

E-mail: robott@pobox.sk