Eozinofilná pneumónia a systémová vaskulitída

Eosinophilic pneumonia and systemic vasculitis

This case report presents a 48 year-old female patient with a 10-year history of bronchial asthma and chronic allergic rhinitis, and with eosinophilia, which was diagnosed 2 years ago. The patient has been repeatedly hospitalized in the pneumology department due to alveolitis and face oedema. In September 2011 the patient was admitted for dyspeptic syndrome, fever and arthralgias. In laboratory values we found marked eosinophilia, chest X-ray showed bilateral infiltrative shadows, which was confirmed by high-resolution computer tomography. Bronchoscopic examination found chronic atrophic tracheobronchitis with acute inflammatory changes and haemorrhagic-purulent secretion. Cytology of bronchoalveolar lavage confirmed significant eosinophilia. Anti-nuclear and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies were negative. Patient was treated by pulse therapy with methyl-prednisolone with subsequent subjective relief and objective improvement. The discharge diagnosis was Churg-Strauss syndrome.

Key words:
Churg-Strauss syndrome, eosinophilia, pneumonia, dyspeptic syndrome.

Autori: K. Letková; A. Uhrinová; M. Čaprnda; Ľ. Gašpar
Pôsobisko autorov: Prednosta: doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. ; II. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice, Bratislava
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(5): 290-293
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Prezentujeme prípad 48ročnej pacientky s 10ročnou anamnézou bronchiálnej astmy a chronickej alergickej rinitídy, ktorej bola pred 2 rokmi zistená výrazná eozinofília. Pacientka bola opakovane hospitalizovaná na pneumológii pre alveolitídu a opuch tváre s dobrým efektom kortikoidnej liečby. V septembri 2011 bola pacientka prijatá na tunajšiu kliniku pre dyspeptické ťažkosti, febrility a bolesti kĺbov. Laboratórne bola u pacientky prítomná výrazná eozinofília, na skiagrame hrudníka nález obojstranných infiltratívnych zatienení, ktorá bola potvrdená aj počítačovou tomografiou s vysokým rozlíšením (HRCT). Doplnená bronchoskopia bola s nálezom aktívnych zápalových zmien v teréne chronickej atrofickej tracheobronchitídy a stagnácie hemoragicko-purulentného sekrétu. Cytologicky zo sekrétu z bronchoalveolárnej laváže bola dokázaná výrazná eozinofília. Antinukleárne protilátky (ANA) a protilátky proti cytoplazme neutrofilov (ANCA) boli negatívne. Počas hospitalizácie sa u pacientky vyskytli kolikovité bolesti brucha s hnačkami, na elektrokardiograme došlo k vývoju ischémie anterolaterálne. Pacientke bola podaná pulzná kortikoidová liečba metylprednizolónom, po ktorej došlo k ústupu ťažkostí a zlepšeniu laboratórnych parametrov. Stav pacientky sme hodnotili ako Churgov-Straussovej syndróm.

Kľúčové slová:
Churgov-Straussovej syndróm, eozinofília, pneumónia, dyspepsia

Úvod

Churgov-Straussovej syndróm (CSS) je nekrotizujúca vaskulitída malých a stredných ciev, spájajúca sa s bronchiálnou astmou, pľúcnymi infiltrátmi a vaskulitídou. Tento syndróm je známy aj pod termínom alergická granulomatóza.

CSS bol prvýkrát opísaný v roku 1951 Jacobom Churgom a Lotte Straussovou v Mount Sinai Hospital v New York City. Opísali alergickú angiitídu u 13 pacientov postihnutých ťažkou astmou a hypereozinofíliou, ktorá sa prejavovala ako disseminovaná nekrotizujúca vaskulitída pôvodne diagnostikovaná ako periarteritis nodosa (4, 5).

Incidencia pacientov s CSS je od 1 do 5 postihnutých na 1 milión obyvateľov (12). Ide o vzácne ochorenie postihujúce pacientov medzi 15 až 70 rokom života s maximom medzi 45 až 50 rokom. Postihuje dvakrát častejšie ženy ako mužov (11, 13).

Príčina CSS nie je stále známa. Predpokladá sa, že na spustenie systémovej zápalovej reakcie je potrebná kombinácia genetickej predispozície a expozície antigénom. Pre ochorenie sú vo fáze vaskulitídy typické zvýšené hodnoty IgE v sére, taktiež môžu byť aj zvýšené sérové hodnoty imunokomplexov obsahujúcich IgE. V sérach pacientov s CSS býva pozitívny perinukleárny typ protilátky proti myeloperoxidáze v cytoplazme neutrofilov (pANCA) (11).

Klinický obraz ochorenia zahŕňa prejavy postihnutia respiračného, kardio-vaskulárneho a gastrointestinálneho traktu, ako aj obličiek, sleziny, nervového systému a kože (12). CSS prebieha v troch štádiách. Prvé štádium je charakterizované bronchiálnou astmou, alergickou rinitídou, sinusitídou s polypmi v nosových alebo paranazálnych dutinách.

Druhé štádium sa vyvíja zvyčajne niekoľko mesiacov až rokov. Je charakterizované eozinofíliou v krvi a v tkanivách. Eozinofília v tkanivách sa prejavuje recidivujúcimi a migrujúcimi infiltrátmi v pľúcnom parenchýme, gastrointestinálnom trakte alebo eozinofilnou pneumóniou. V treťom štádiu je prítomná systémová vaskulitída, ktorá sa prejavuje nešpecificky. Objavujú sú kožné infiltráty – petéchie, inokedy livedo reticularis, urtikária, až kožné nekrózy. Veľmi časté je postihnutie srdca – myokarditída, ischemická choroba srdca spôsobená vaskulitídou, endokarditída a perikarditída. U asi 50–70 % pacientov je prítomná senzoricko-motorická neuropatia. Postihnutý býva n. ischiadicus, n. peroneus a n. tibialis. Najčastejšie sa vyskytuje vo forme mononeuritis multiplex, zriedkavejšie v podobe cerebrálnych infarktov a subarachnoidálneho krvácania. Postihnutie mezenteriálnych ciev sa prejavuje abdominálnou bolesťou, hnačkami a krvácaním z gastrointestinálneho traktu. Najčastejšou príčinou mortality je kardiovaskulárne zlyhanie v dôsledku akútneho koronárneho syndrómu alebo kongestívneho srdcového zlyhania (2, 6, 11).

Americká reumatologická spoločnosť (American College of Rheumatology, ACR) navrhla v roku 1990 kritériá na odlíšenie CSS od ostatných vaskulitíd (tab. 1). Pre potvrdenie diagnózy CSS musí pacient splniť 4 zo 6 kritérií. Kritéria majú senzitivitu 85 %, špecificitu 99,7 % (7).

**Tab. 1. Kritéria pre Churgov-Straussovej syndróm podľa ACR (7).**

Účinnou liečbou CSS je kortikoterapia. V prvej línii sa podáva pulzná terapia metylprednisolonom v dávke 500 mg až 1 g denne 3 dni za sebou. Následne sa prechádza na prednizón 40–60 mg denne. Pri výskyte jedného alebo viacero prognosticky nepriaznivých faktorov je odporúčaný v liečbe cyklofosfamid v dávke 1–2 mg/kg/deň alebo vo forme pulznej terapie. K prognosticky nepriaznivým faktorm patria: proteinúria viac ako 1g/24 hod., renálna insuficiencia (kreatinín viac ako 140 μmol/l), kardiomyopatia, postihnutie gastrointestinálneho traktu a postihnutie CNS. Pri nedostatočnej odpovedi na liečbu cyklofosfamidom je indikovaná plazmaferéza alebo liečba intravenóznymi imunoglobulínmi. Po dosiahnutí supresie sa pokračuje udržiavacími dávkami glukokortikoidov a azatioprinom (6).

Vlastné pozorovanie

Štyridsaťosemročná pacientka bola prijatá na našu kliniku v septembri roku 2011 pre 5 dní trvajúce febrility, celkovú slabosť a bolesti celého tela s maximom malých kĺbov na rukách. Následne sa pridružili aj bolesti v epigastriu bez propagácie, nauzey a vracania. Bolesti na hrudníku nemala, zadýchavala sa pri väčšej fyzickej námahe.

Pacientka bola 10 rokov liečená pre bronchiálnu astmu a chronickú alergickú rinitídu. Dlhodobo užívala inhalačné kortikoidy. Pred troma rokmi sa ako vedľajší nález zobrazila na CT mozgu obojstranná sfenoidálna a maxilárna sinusitída a nosové polypy. O rok sa pridružil nález eozinofílie v laboratórnom obraze. V tom období bola hospitalizovaná na pneumologickom oddelení, na ktorom sa zistila alveolitída v pľúcnom krídle. Bolo doplnené vyšetrenie p-ANCA s neurčitým nálezom (+/-) . Už vtedy bola u pacientky suponovaná vaskulitída, pre ktorú bola jeden krát preliečená pulzom kortikoterapie. Následne bola liečená prerušovane nízkymi dávkami prednizónu, ktorý prestala užívať 5 mesiacov pred hospitalizáciou na našej klinike. Od toho obdobia sa jej stav postupne zhoršoval.

Z objektívneho vyšetrenia pri prijatí na našu kliniku: 167 cm vysoká pacientka s hmotnosťou 58 kg, BMI 20,7. TK bol 150/90 mm Hg, pulz 88/min., TT 36,7 °C. V lokálnom náleze dominovali auskultačne na pľúcach inspiračné chrôpky obojstranne na bázach, meniace sa po zakašľaní.

EKG vyšetrením pri prijatí bola zistená sínusová tachykardia bez ischemických zmien. Výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení ukazuje tabuľka 2–4. Na RTG hrudníka sa nachádzali nehomogénne navzájom splývajúce zatienenia v dolnom a strednom pľúcnom poli bilaterálne. Autoprotilátky vrátane ANA a ANCA boli negatívne.

**Tab. 2. Krvný obraz a diferenciálny počet leukocytov pri prijatí (5.9.2011), pred podaním pulzu kortikoidov (15.9.2011) a po podaní pulzu kortikoidov (21.9.2011).**

**Tab. 3. Biochémia pri prijatí (5.9.2011), počas hospitalizácie pred podaním kortikoidov (15.9.2011) a po podaní pulzu kortikoidov (21.9.2011).**

**Tab. 4. Prehľad realizovaných vyšetrení u pacientky.**

Pre nález na RTG snímke hrudníka a pozitivitu zápalových parametrov sme ešte pred výsledkom z kultivácií začali empirickú antibiotickú liečbu pefloxacínom. HRCT pľúc potvrdilo splývajúce zápalové infiltrácie vzhľadu kondenzácie pľúcneho parenchýmu (obr. 1 a 2). Na bronchoskopii sa zobrazili aktívne zápalové zmeny v teréne chronickej atrofickej tracheobronchitídy a stagnácia hemoragicko – purulentného sekrétu. V bronchoalveolárnej laváži sa cytologicky nachádzala výrazná eozinofília.

Stav pacientky sa napriek antibiotickej liečbe komplikoval. Pribudli kolikovité bolesti brucha difúzne s hnačkami bez prímesi krvi. Obraz na EKG sa tiež menil, vyvíjali sa descendentné depresie ST segmentu anterolaterálne a v laboratórnom stúpol troponín T (obr. 3).

Pre uvedené nálezy sme podali pulz kortikoterapie – metylprednisolon 250 mg počas 5 dní, pridali sme antikoagulačnú liečbu. Už na druhý deň kortikoterapie sa začala pacientka klinicky zlepšovať, laboratórne dochádzalo k ústupu eozinofílie a poklesu troponínu T do fyziologických rozmedzí. Pacientka bola v zlepšenom stave na liečbe prednizónom 40 mg prepustená do ambulantnej starostlivosti internistu-angiológa, pneumológa, reumatológa a kardiológa. Tri týždne po prepustení mala v pláne ergometriu so zvážením koronarografie.

Diskusia a záver

Pacientka v opísanom prípade vykazovala typické symptómy pre CSS. Splnila 4 kritériá zo 6, ktoré svedčili pre CSS (3). Pri prijatí dominovali prejavy respiračného ochorenia. Nálezy zobrazovacích vyšetrení imponovali ako bronchopneumónia. Zo spúta sme však nepotvrdili patogénny mikroorganizmus. Výrazná eozinofília (nad 50% v diferenciálnom počte leukocytov) nás nasmerovala k pátraniu inej ako infekčnej etiológii. Bronchoskopia s bronchoalveolárnou lavážou potvrdila zápalové infiltráty s významnou prevahou eozinofilov bez prítomnosti parazitov a baktérií. V diferenciálnej diagnostike sme ďalej uvažovali nad hypereozinofilným syndrómom, Wegenerovou granulomatózou , CSS alebo lymfómom. Negatívny výsledok autoprotilátok (ANA, pANCA, cANCA), od ktorých sme očakávali určitý posun v diagnostike, nám nepomohol pri stanovení konečnej diagnózy. V prípade výskytu CSS sú prítomné pANCA len u 40 % pacientov, zatiaľ čo u Wegenerovej granulomatózy sú prítomné cANCA u 80–90 % pacientov (6, 9).

Hnačky a kolikovité bolesti brucha sme vzhľadom na priebeh a dobrú odpoveď na kortikoterapiu pripisovali k postihnutiu gastrointestinálneho traktu pri základnom ochorení.

U pacientky bola zvýšená hladina troponínu T už pri prijatí, avšak na EKG neboli prítomné ischemické zmeny a bola bez stenokardií. Neskôr v priebehu hospitalizácie sa hladina troponínu T zvyšovala a došlo aj k rozvoju ischemických zmien na EKG v anterolaterálnej oblasti. Suponovali sme myokarditídu a ischemickú chorobu na podklade vaskulitídy malých ciev. Po liečbe kortikoidmi došlo k úprave EKG aj kardiošpecifických markerov. Na echokardiografii nebola prítomná žiadna porucha kinetiky, výpotok, prítomná bola mitrálna regurgitácia stredne ťažkého stupňa, ktorá je častým sprievodným znakom pri CSS (1, 8, 10).

Pacientke sme podali pulz metylprednisolonu, po ktorom došlo k ústupu ťažkostí ako aj k zlepšeniu laboratórneho nálezu. Po prepustení sme jej naplánovali ergometriu. Predpokladali sme, že na koronarografii by nebolo možné u pacienta s vaskulitídou malého kalibru zachytiť zmeny v zmysle stenózy koronárnej artérie. Invazívne vyšetrenie sme tiež zvažovali na základe dynamiky EKG po podaní kortikoidov (3).

CSS je vzácne ochorenie. Najčastejšou príčinou úmrtia je kongestívne kardiálne zlyhávanie alebo infarkt myokardu. Pred uvedením modernej liečby imunosupresívami malo vysokú mortalitu. V súčasnosti pri správne určenej diagnóze a adekvátnej liečbe je nízka mortalita, zlepšila sa kvalita a dĺžka života.

MUDr. Kristína Letková

II. Interná klinika LF UK a Univerzitnej nemocnice

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

Slovenská republika

E-mail: k.letkova@gmail.com

Zdroje

1. Gavorník, P. Končatinovocievne ischemické choroby. In: Gavorník, P., Hrubiško, M., Rozborilová, E. et al. Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. Bratislava: Dr. Josef Raabe, 2010, s. 1–92.

2. Gavorník P. Všeobecná angiológia. 2. vyd. Bratislava: Vydavateľstvo UK, 2001, 268 s. ISBN 80-223-1608-3.

3. Heczko, M., Gattnarová, Z. Kardiogenní šok jako príčina úmrtí u pacientky se syndromem Churga-Straussové. Cor Vasa, 2011, 53(8-9), s. 493–495.

4. Churg, A. Recent advances in the diagnosis of Churg-Strauss syndrome. Mod. Pathol. 2001, 14(12), p. 1284–1293.

5. Churg, J., Strauss, L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am. J. Pathol. 1951, 27(2), p. 277–301.

6. Lukáč, J. Churgov-Straussovej syndróm. In: Lukáč J. Systémové choroby spojivového tkaniva (systémové autoimunitné choroby). Piešťany: Tlačiareň PN print s r.o., 2010, s. 288–291.

7. Masi, A.T., Hunder, G.G., Lie, J.T., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990, 33(8), p. 1094–1110.

8. Morgan, J. M., Raposo, L., Gibson, D. G. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome shown by echocardiography. Br Heart J, 1989, 62(6), p. 462–466.

9. Salanitri, G. C. Endomyocardial fibrosis and intracardiac thrombus occurring in idiopathic hypereosinophilic syndrome. AJR, 2005, 184(5), p. 1432–1433.

10. Solans, R., Bosch, J. A., Pérez-Bocanegra, C., et al. Churg–Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology, 2001, 40(7), p. 763–771.

11. Štvrtinová V., Rovenský, J., Jakubovský J. Churgov-Strausovej syndróm. In: Štvrtinová, V. a kol. Choroby ciev. Bratislava: SAP, 2008, s. 605–607.

12. Tesař V. Vaskulitidy malých tepen. In: Karetová D., Staněk F. a kol. Angiologie pro praxi. Praha: Maxdorf, 2006, s. 171–177.

13. Watts, R. A., Carruthers D. M., Scott, D. G. I. Epidemiology of systemic vasculitis: Changing incidence or definition? Semin Arthritis Rheum, 1995, 25(1), p. 28–34.