Významná aortální stenóza v běžné klinické praxi

Súhrn

Cílem našeho sledování bylo získání základní charakteristiky pacientů indikovaných do našeho centra k celkovému došetření pro významnou aortální stenózu (dále AS). Provedli jsme rozbor 100 konsekutivních pacientů komplexně vyšetřených pro významnou AS v období březen 2009 – srpen 2010. Průměrný věk v souboru byl 71 let, převažovali muži (59 %). Dominujícím symptomem byla dušnost a bolesti na hrudi. Z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů se vyskytovala arteriální hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, kuřácké návyky. Významná koronární nemoc byla diagnostikována ve 49 případech. Při echokardiografickém vyšetření byla dvojcípá aortální chlopeň zjištěna u 26 nemocných, u 19 jsme nebyli schopni určit počet cípů. Průměrná indexovaná plocha aortálního ústí byla 0,43 cm²/m², EF levé komory 59 %. Průměrná tloušťka interventrikulárního septa 12 mm, odhadovaný systolický tlak v plicnici 46 mm Hg, průměrný rozměr ascendentní aorty 35,8 mm. Nemocní s dvoucípou aortální chlopní byli mladší a měli širší ascendentní aortu (40 vs. 34 mm). V ostatních sledovaných parametrech se tito pacienti od zbytku souboru výrazně nelišili. Z celého souboru podstoupilo 74 sledovaných korekci chlopenní vady. Nejčastěji byla implantována biologická protéza, ve dvou případech byla chlopeň implantována perkutánně. V prosinci 2010 jsme provedli telefonickou kontrolu všech nemocných. U většiny z těch, kteří podstoupili korekci vady, došlo k zmírnění obtíží. V této skupině jsme nezaznamenali ani jedno úmrtí. U nemocných, kteří nebyli operováni, byly symptomy shodné nebo došlo k progresi. V této skupině došlo ke čtyřem úmrtím. Závěrem lze konstatovat, že AS je spojena s nepříznivým kardiovaskulárním rizikovým profilem. Polovina nemocných s významnou AS má koronarograficky prokázané závažné postižení koronárního řečiště. Nemocní s dvojcípou aortální chlopní jsou mladšího věku s tendencí k dilataci ascendentní aorty. Pouze korekce vady zmírňuje obtíže nemocných a zlepšuje prognózu.

Klíčová slova:
aortální stenóza, koronární nemoc, korekce vady

Úvod

Aortální stenóza (dále AS) je v rozvinutých zemích třetí nejčastější kardiovaskulární chorobou a nejčastěji operovanou chlopenní vadou v dospělosti. Vyskytuje se u více jak 2 % populace, ve vyšším věku její výskyt stoupá. Její příčinou je u dospělých prakticky výhradně kalcifikace dvou či trojcípé aortální chlopně, revmatické postižení je v naší zemi velmi vzácné. Při degenerativním postižení aortální chlopně je rigidita cípů způsobena kalcifikací cípů z aortální strany, nedochází ke srůstu komisur. Iniciální léze chlopně je svou stavbou podobná aterosklerotickému plátu. V dalším průběhu je však dominantním rysem dystrofická kalcifikace (1). Rizikové faktory AS se shodují s rizikovými faktory aterosklerózy. Jako rizikové faktory progrese vady byly identifikovány mužské pohlaví, kouření, hypercholesterolémie, vyšší koncentrace kalcia a kreatininu (2). Progrese vady je velmi variabilní, udává se v rozmezí 0,1–0,3 cm² za rok (5,6).

Až polovina nemocných s AS indikovaných k chirurgickému řešení má významné postižení koronárních tepen, které modifikuje klinický obraz, řešení a zhoršuje prognózu. Prognózu též zhoršuje těžká plicní hypertenze. Je rizikovým faktorem operačních komplikací a mortality. Jak naznačují nové poznatky, hypertrofie levé komory i poststenotická dilatace ascendentní aorty nezávisí pouze na stupni AS (3,5,6,7).

Pro AS je typická triáda námahově vázaných příznaků, dušnost až u poloviny nemocných, dále pak anginózní obtíže a synkopy. Fyzikálnímu vyšetření dominuje systolický šelest nad aortou s propagací do krkavic. Na EKG křivce mohou být přítomny známky hypertrofie LK či jejího zatížení. Základní diagnostickou metodou je v současné době echokardiografie, která umožňuje zhodnotit morfologii chlopně a kvantifikovat aortální stenózu, posoudit remodelaci LK, změřit šíři ascendentní aorty, zjistit koexistenci dalších chlopenních vad a odhadnout neinvazivně tlak v plicnici. Selektivní koronarografie je standardně indikována před plánovanou operací AS u mužů nad 40 let a u žen nad 45 let. Prognóza nemocných s asymptomatickou AS je velmi dobrá, roční mortalita se pohybuje okolo 1 %. Situace se dramaticky mění při objevení se symptomů. Při konzervativní léčbě až 50 % pacientů s anginou pectoris zemře do 5 let, až 50 % pacientů se synkopou zemře při konzervativní léčbě do 3 let a až 50 % nemocných s projevy srdeční insuficience zemře při konzervativní léčbě do 2 let (4). Léčba farmakologická je léčbou především symptomatickou. Standardní léčbou významné symptomatické AS je chirurgická náhrada aortální chlopně biologickou či mechanickou protézou. Výjimečně se používají homografty či Rossova operace. V poslední době se slibně vyvíjí katetrizační implantace biologické protézy.

Vlastní sledování

Na našem kardiologickém oddělení je ročně provedeno okolo 2200 elektivních srdečních katetrizací, z toho 70 pro významnou AS. Cílem našeho sledování bylo získání základní charakteristiky nemocných, kteří jsou na naše oddělení odesláni ke komplexnímu došetření pro významnou AS. Dalším cílem pak bylo zjistit peri a pooperační mortalitu nemocných a jejich spokojenost s kvalitou života s odstupem od operace.

Náš soubor zahrnuje nemocné, kteří byli u nás vyšetřeni v období březen 2009 až srpen 2010. Celkem bylo katetrizačně vyšetřeno 3335 nemocných, z toho 104 pro významnou AS. Vybrali jsme 100 konsekutivních nemocných s významnou AS. Kontrola nemocných po propuštění proběhla formou telefonického hovoru v období prosinec 2010, průměrně 11 měsíců od dimise z našeho oddělení. Telefonický hovor byl veden buď přímo s pacientem, nebo s rodinnými příslušníky. V krajním případě při nemožnosti kontaktu nemocného pak s jeho praktickým lékařem či internistou. Podařilo se nám tímto způsobem získat informace o všech nemocných v tomto souboru.

Průměrný věk celého souboru byl 71 let, mírně převažovali muži nad ženami 51/49. Téměř polovina nemocných, konkrétně 49, měla prokázané významné postižení koronárních tepen. Celý soubor jsme pak dále dle výsledku koronarografie rozdělili na skupinu nemocných s významným postižením koronárního řečiště a bez tohoto postižení (Tab. 1). Ve skupině bez významné koronární nemoci bylo oproti celému souboru výrazněji více žen.

Nejčastějším symptomem nemocných v celém souboru byla námahová dušnost a to hlavně ve funkční třídě NYHA II-III, polovina udávala anginózní obtíže a pouze u 14 se vyskytla synkopa. Anginózní obtíže častěji udávali ti s koronární nemocí. Dominujícím rytmem na EKG byl sinusový rytmus, fibrilaci síní mělo 17 nemocných, 1x byl přítomen stimulovaný rytmus. Z rizikových faktorů aterosklerózy respektive aortální stenózy byla nejčastěji zastoupena arteriální hypertenze (u 89 nemocných). Dvě třetiny sledovaných měla dyslipidémii, třetina diabetes mellitus a kuřácké návyky v anamnéze, renální insuficience byla přítomna pouze u devíti sledovaných. Z laboratorních vyšetření jsme sledovali hodnoty urey a kreatininu, které byly v průměru v normě a výrazně se nelišily v obou skupinách. Dále jsme sledovali základní hodnoty lipidogramu. Ty byly nižší ve skupině nemocných s koronární nemocí.

Všem nemocným bylo provedeno echokardiografické vyšetření, včetně jícnového vyšetření. Většinou se jednalo o velmi závažnou AS s průměrnou indexovanou plochou 0,43 cm²/m² v obou skupinách, přesto nález hypertrofie levé komory byl méně častý (Tab. 2). Ejekční frakce levé komory byla v průměru normální, nález těžké plicní hypertenze byl vzácný. Většina nemocných měla trojcípou aortální chlopeň, u jedné třetiny byla přítomna chlopeň dvojcípá, častěji u žen. Nositelé dvojcípé chlopně byli mladšího věku a to především ve skupině bez koronární nemoci. U 17 nemocných jsme pro pokročilou kalcifikaci nebyli schopni určit počet cípů. Šíře ascendentní aorty byla v průměru 35,8 mm s jasnou tendencí k dilataci u nemocných s dvoucípou aortální chlopní.

Z celého souboru bylo operováno 74 nemocných s průměrnou predikovanou operační mortalitou dle EuroScore 5,4. Ve skupině s koronární nemocí podstoupilo operaci 39 pacientů, v druhé skupině 35 (Tab. 3). Dvacetdevět pacientů ve skupině s koronární nemocí prodělalo kombinovaný kardiochirurgický výkon, náhradu aortální chlopně a chirurgickou revaskularizaci. Nejčastěji použitou chlopní byla biologická chlopeň a to u 42 pacientů s průměrným věkem 73 let. Mechanická chlopeň byla použita u 28 operovaných, kteří byli mladšího věku, v průměru 66 let. Častěji byla použita mechanická chlopeň ve skupině bez koronární nemoci, kde bylo i více mladších pacientů. Rossova operace byla provedena 1x, katetrizačně byla biologická chlopeň implantována třem nemocným s nejvyšším věkovým průměrem. Telefonická kontrola operovaných nemocných proběhla v prosinci roku 2010, v průměru 11 měsíců od dimise z našeho oddělení. Většina těchto pacientů udávala zlepšení celkového stavu. Míru zlepšení nejraději vyjadřovali v procentech, a to se pohybovalo okolo 59 % v obou skupinách. Celkové zlepšení jejich zdravotního stavu se odrazilo i ve zlepšení tolerance námahy, většina dotazovaných byla ve funkční třídě NYHA II. Ani jeden pacient neudával klidové obtíže. Pouze dva nemocní se cítili hůře, u jednoho došlo ke zhoršení kognitivních funkcí po operaci a u druhého, diabetika, byl problém s hojením rány po sternotomii. U operovaných pacientů jsme nezaznamenali ani jedno úmrtí.

Celkem 26 nemocných operováno nebylo, více ve skupině bez koronární nemoci. Muži a ženy byli zastoupeni podobně, průměrná predikovaná operační mortalita dle EuroScore zde byla vyšší, 10,8 (Tab. 4). Důvodem konzervativního postupu bylo jednak odmítnutí operace kardiochirurgem pro vysoké operační riziko, dále pak přání nemocného. Dva pacienti se plánované korekce vady nedožili a byli následně zařazeni do této skupiny. Při telefonickém rozhovoru většina nemocných hodnotila svůj zdravotní stav jako stacionární, u 5 došlo ke zhoršení. Ve skupině neoperovaných došlo ke čtyřem úmrtím, dva nemocní, jak bylo zmíněno výše, se plánované operace nedožili. Všichni pacienti zemřeli na terminální srdeční selhání.

Diskuze

Příčinou AS v České republice je prakticky výhradně degenerativní postižení troj- či dvojcípé chlopně. Průměrný věk nemocných v našem souboru byl více jak 71 let, což odpovídá literárním údajům, kde je udáván věk nad 65–70 let. V důsledku prodlužování délky života v našich zemích bude těchto pacientů přibývat. Jedinci s dvojcípou aortální chlopní pak byli v našem souboru průměrně pouze o 3 roky mladší. Literatura udává dřívější manifestaci AS při dvojcípé chlopni a to o 10 až 20 let oproti nemocným s trojcípou chlopní (4).

Dvojcípou chlopeň měla v našem souboru pouze 1/3 nemocných. Jsou však známy sestavy pacientů, kde nemocní operování pro AS měli častěji dvojcípou než trojcípou chlopeň (8). Příčinu nízkého zastoupení této vrozené malformace v našem souboru vidíme jednak ve vysokém počtu chlopní, u kterých jsme nebyli schopni určit počet cípů a dále pak v možné záměně dvojcípé chlopně za trojcípou. Jsou případy velmi symetrických dvojcípých chlopní, kdy raphe imituje komisuru.

AS je spojena s nepříznivým kardiovaskulárním rizikovým profilem. Řada studií prokázala spojení kalcifikace aortální chlopně s hlavními kardiovaskulárními rizikovými faktory (3, 5, 6, 7). Většina nemocných v našem sledování se léčila s arteriální hypertenzí, 2/3 mělo dyslipidémii, 1/3 pak cukrovku nebo kuřácké návyky. Prakticky polovina pacientů měla koincidenci AS a koronární nemoci, což koreluje s literárními údaji. V obou dvou skupinách nemocných bylo zastoupení rizikových faktorů obdobné. Pouze dyslipidémie se více vyskytovala ve skupině nemocných s koronární nemocí. To byl důvod i častějšího užívání hypolipidemik v této skupině a následně i nižším laboratorním hodnotám celkového i LDL cholesterolu.

Průměrná indexovaná plocha AS v našem souboru byla 0,43 cm²/m². Přesto většina nemocných neměla hypertrofický myokard levé komory. Průměrná síla mezikomorového septa byla 12 mm a pouze 15 nemocných mělo mezikomorové septum širší než 13 mm. Jak se v poslední době ukazuje, hemodynamika není u aortální stenózy jediným faktorem hypertrofie myokardu. Přítomnost hypertrofie levé komory, jakožto adaptační odpověď na zvýšený afterload, je dnes spíše chápána jako „přestřelení“ těchto mechanismů (3). Podobně ani výskyt poststenotické dilatace ascendentní aorty nebyl v našem souboru nemocných častý. Průměrná šíře ascendentní aorty byla 35,8 mm. Pouze 21 nemocných mělo šíři ascendentní aorty 40 mm a více. Byla to především skupina nemocných s dvojcípou aortální chlopní, kde průměrná šíře aorty byla 40,24 mm, tedy o necelých 6 mm více než u nemocných s trojcípou chlopní. Jak nasvědčují nové poznatky, ani šíře ascendentní aorty nezávisí na stupni stenózy, ale je určována především vrozenými nebo získanými změnami stavby cévní stěny (dvojcípá aortální chlopeň, volumová zátěž na stěnu aorty při regurgitaci (3)).

Z celého souboru 100 nemocných 74 podstoupilo náhradu aortální chlopně. Více jak polovině z nich byla implantována biologická náhrada. Průměrný věk těchto pacientů byl 73 let. Mechanickou protézu obdrželo 28 nemocných, kteří byli v průměru o 7 let mladší. Tento postup zcela odpovídá doporučeným postupům, kdy biologická protéza je preferována u jedinců starších 65, respektive 70 let, naopak mechanická protéza mladším 65 let. Výhoda biologických protéz je, že po operaci není třeba trvalé antikoagulační léčby. Jejich závažným nedostatkem je však nejistota dlouhodobě dobré funkce (degenerace chlopně za cca 15 let) (3). Třem nemocným byla katetrizačně implantována biologická protéza. Byli to v průměru výrazněji starší nemocní, pro které by klasická chirurgická korekce byla vysokým rizikem.

Telefonická kontrola proběhla v prosinci roku 2010, v průměru 11 měsíců od dimise z našeho oddělení. Většina operovaných si pooperační průběh velmi pochvalovala. Námahové obtíže byly mírné, objevovaly se až při větší zátěži. Ani jeden pacient neudával klidové obtíže. Pouze dva nemocní nebyli s pooperačním výsledkem spokojeni. U jednoho pacienta bylo komplikované hojení rány po sternotomii, u druhého došlo ke zhoršení kognitivních funkcí. Mortalita v době telefonické kontroly u operovaných nemocných byla nulová. V literatuře se mortalita u elektivních výkonů pohybuje mezi 1–3 %.

Pacienti, kteří korekci vady nepodstoupili, byli i nadále výrazně symptomatičtí, především námahovou, ale i klidovou dušností. Zaznamenali jsme zde čtyři úmrtí. Pro některé tyto pacienty by metodou volby byla jistě katetrizační implantace biologické protézy (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI). Tato metoda je v současnosti určena nemocným s AS na trojcípé chlopni ve vysokém věku (nad 75–80 let), inoperabilní, s vysokým operačním rizikem a řadou komorbidit (predikovaná operační mortalita dle EuroSCORE nad 15–20 %), přičemž očekávané přežívání s dobrou kvalitou života (soběstačnost, mentální funkce) by mělo být delší jak 3–5 let. Rozšíření indikací v současnosti brání dva faktory: průkaz dlouhodobé (více jak 3–5 let) životnosti implantovaných chlopní a vysoká cena (8,9).

Závěr

Nemocní s významnou, symptomatickou AS mají bez léčby velmi špatnou prognózu. Včasná diagnóza této vady, nejlépe v asymptomatickém stádiu, umožní optimální načasování chirurgické korekce, která se v indikovaných případech provádí s nízkou mortalitou a s dobrými dlouhodobými výsledky i u starších nemocných. Přesto není část nemocných, především z důvodů vysokého rizika operace, indikována k chirurgické léčbě. Pro tuto skupinu nemocných se v poslední době rychle rozvijí možnost katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI).

MUDr. Jiří Vondrák

Kardiologické oddělení

Pardubická krajská nemocnice a.s.

Kyjevská 44

53203 Pardubice

E-mail: jiri.vondrak@centrum.cz