Rozšíření terapeutického spektra v léčbě bolesti u osteoartrózy kolene dospělých pacientů

Osteoartróza (OA) je degenerativní onemocnění kloubů, které je charakterizováno postupným ubýváním kloubní chrupavky. Jeho hlavními projevy jsou omezení kloubní pohyblivosti a bolest, jež je pravidelně doprovázena zánětlivým procesem.

OA postihuje téměř 14 % dospělých ve věku 25–65 let a téměř 34 % dospělých starších 65 let. Koleno je nejčastější lokalitou osteoartrózy u pacientů nad 40 let.

Nejčastěji užívanými léčivými přípravky pro symptomatickou terapii osteoartrózy u dospělých jsou nesteroidní antiflogistika (NSAID), která sice účinně snižují zánět a bolest, ale bývají doprovázena četnými nežádoucími účinky a mají celou řadu kontraindikací, například při použití u starších, polymorbidních pacientů.

Pro rozšíření terapeutického spektra léčby OA se nyní otevírá další možnost, a to terapie léčivými přípravky pro systémovou enzymoterapii (SET), jež byla doposud méně využívána. Potvrzují to zajímavé výsledky klinické studie „Bezpečnost a účinnost kombinace enzymů v léčbě bolesti u osteoartrózy kolene dospělých pacientů“, provedené jako randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem a komparátorem kontrolovaná studie, jež byla letos publikována v časopisu Arthritis.*

Cílem studie bylo vyhodnotit bezpečnost a účinnost kombinace enzymů v přípravku Wobenzym^** u dospělých pacientů, kteří trpí středně závažnou až závažnou OA kolene. Právě antiflogistické a analgetické působení patří do indikačního spektra léků s obsahem proteáz. Byla porovnávána účinnost kombinace enzymů v přípravku Wobenzym s účinností NSAID diklofenaku a s účinností placeba. Sledované parametry zahrnovaly zmírnění bolesti a zlepšení funkce kolenního kloubu a dále typ a četnost vedlejších účinků.

*Připraveno podle Bolten WW, Glade MJ, Raum S, Ritz BW. The safety and efficacy of an enzyme combination in managing knee osteoarthritis pain in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis. 2015; Epub 2015 Jan 31. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25802756.

**V této práci je „brandové“ označení Wobenzym použito pro léčivý přípravek přítomný na trhu v Německu pod názvem Wobenzym plus a v ČR/SR pod názvem Phlogenzym. Složení v 1 tbl. – bromelain 90 mg (odpovídá 450 F.I.P.-j.), trypsin 48 mg (odpovídá 24 mkat), rutin 100 mg.

DESIGN STUDIE

Do studie byli zařazováni pacienti z Německa a Holandska ve věku 40–80 let se středně závažnou až závažnou osteoartrózou kolene. Pro zařazení bylo nutné skóre Lequesneova funkčního indexu 10–14 (max. možné skóre je 24), skóre na dílčí škále bolesti WOMAC-A > 25 (rozmezí skóre 0 až 100) a artróza kolene potvrzená běžným rentgenologickým, resp. tomografickým vyšetřením a otokem postiženého kolene při fyzikálním vyšetření. Byli vyloučeni pacienti po prodělaném úrazu kolene či infekci kloubu nebo po intraartikulární aplikaci léčivých přípravků. Zařazeni nebyli pacienti s gastrointestinálním onemocněním, farmakoterapií kortikosteroidy, inhibitory COX-II nebo glucosaminem/chondroitinem a také pacienti se známou přecitlivělostí na paracetamol, NSAID nebo perorálně podávané enzymy.

Pacienti byli náhodně zařazeni do tří skupin a medikaci užívali 3krát denně. První skupina užívala 1 tabletu diklofenaku sodného (50 mg) a 2 tablety neodlišitelného placeba, druhá skupina 2 tablety Wobenzymu a 1 tabletu placeba a třetí skupina 3 tablety placeba. Výsledné dávky aktivní léčby tedy představovaly 6 tablet Wobenzymu (2 tablety 3krát denně) nebo 150 mg diklofenaku (1 tableta 3krát denně). Veškerá terapie byla shodná jak z hlediska počtu, tak i vzhledu tablet.

Každá léčba byla podávána denně po dobu 12 týdnů. Minimální požadovaná compliance byla 75 %. Pokud to bylo nezbytné, mohli si pacienti vzít záchrannou léčbu v podobě paracetamolu (500 mg) až do dávky 2000 mg za každých 24 hodin.

Primárním sledovaným parametrem byla funkce postiženého kolene a bolesti v kloubu kvantifikované pomocí Lequesnova funkčního indexu. Sekundárním sledovaným parametrem bylo zlepšení absolutního i relativního skóre dílčích škál WOMAC = Western Ontario and McMaster Unversities Index verze 3.0: WOMAC-A (bolest kloubu), WOMAC-B (ztuhlost kloubu) a WOMAC-C (funkce kloubu). Kromě toho byly hodnoceny vybrané ukazatele systémového zánětu (sedimentace erytrocytů po 1 a 2 hodinách a sérová koncentrace CRP a spotřeba paracetamolu jako záchranné terapie.

Bezpečnost každé léčby byla hodnocena podle zaznamenaného výskytu, povahy, závažnosti a relevance všech nežádoucích příhod a také podle potenciálních nežádoucích reakcí na léčivý přípravek.

Provedení studie a integritu získaných dat monitorovala společnost Monitor Zentrale Deutschland (Sauerlach, Německo). Přesnost získaných dat kontrolovala společnost Clinical Research Facilities International (Schaijk, Holandsko).

VÝSLEDKY

Hodnoceno bylo 150 pacientů, kteří dokončili celých 12 týdnů sledování. Čtyřicet šest pacientů užívalo diklofenak, 52 užívalo Wobenzym a 52 užívalo placebo. Pohlaví, věk, tělesná hmotnost, výška, body mass index, počet měsíců od první diagnózy osteoartrózy kolene a doba trvání (v měsících) aktivních příznaků přítomných v době zařazení se mezi terapeutickými skupinami nelišily.

Zmírnění skóre bolesti a zlepšení funkce kloubu podle Lequesneova funkčního indexu se mezi pacienty léčenými Wobenzymem a diklofenakem nelišilo a v obou terapeutických skupinách došlo ke zlepšení v porovnání s placebem (p < 0,05), ve skupině léčené Wobenzymem použití záchranné medikace paracetamolem přitom bylo 8krát nižší než u skupiny léčené diklofenakem a 20krát nižší než u skupiny s placebem – viz níže. V případě celkového snížení skóre WOMAC nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi oběma léčivými přípravky, jejich terapeutický efekt byl tedy srovnatelný. V obou terapeutických skupinách došlo ke zlepšení dílčí škály WOMAC-C, tedy schopnosti ujít po léčbě určitou vzdálenost, a rovněž došlo k významnému zlepšení pohyblivosti kolenního kloubu.

Užívání Wobenzymu bylo spojeno s nižším počtem příhod nadprahově nepříjemného pocitu bolesti v průběhu 12 týdnů studie, což je klinicky relevantní parametr. Potvrzuje to monitorování spotřeby záchranné medikace paracetamolem, které je nepřímým ukazatelem účinnosti. Medián počtu užitých tablet paracetamolu byl významně nižší ve skupině s Wobenzymem v porovnání s placebem (0,5 tbl./pac. za 12 týdnů oproti 10 tbl./pac. za 12 týdnů, p < 0,05), zatímco mezi diklofenakem (4 tbl./pac. za 12 týdnů) a placebem na straně jedné a diklofenakem a Wobenzymem na straně druhé významný nebyl.

Výskyt nežádoucích účinků byl nejvyšší ve skupině s diklofenakem (15,6 %), ve skupině s placebem dosáhl 9,1 % a nejnižší byl zaznamenán ve skupině léčené Wobenzymem (7,2 %).

ZÁVĚRY

Dle výsledků studie je Wobenzym srovnatelný s NSAID při zmírnění bolesti a zlepšení funkce u dospělých se středně závažnou až závažnou bolestivou OA kolene a signifikantně snižuje potřebu užívání analgetik (ve srovnání s diklofenakem 8krát, ve srovnání s placebem 20krát). Je tedy zřejmé, že uvedená kombinace enzymů může být v léčbě chronické OA kolene trvající 12 týdnů stejně terapeuticky účinná jako NSAID diklofenak. Léčivý přípravek Wobenzym může být bezpečnou a účinnou variantou při každodenní léčbě dlouhodobé bolesti kloubů. Wobenzym je také spojen s menším výskytem nežádoucích příhod, a proto může být vhodný pro dlouhodobé užívání.

Veškeré monitorované údaje tedy jasně naznačují nejen srovnatelnou účinnost Wobenzymu s NSAID, ale také lepší bezpečnostní profil v porovnání s NSAID při opakovaném užívání v průběhu celé studie.

Sdělení bylo vypracováno na základě klinické studie Bezpečnost a účinnost kombinace enzymů v léčbě osteoartritické bolesti kolene u dospělých: Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie (Bolten WW, Glade MJ, Raum S, Ritz BW).

MUDr. Andrea Skálová