Intervence ergoterapeuta u osob s neurogenní dysfagií

Súhrn

Porucha polykání neboli dysfagie je závažná komplikace řady onemocnění, úrazů nebo pooperačních stavů. Nejčastěji k ní však dochází u neurologických chorob, a to konkrétně po cévních mozkových příhodách. Pro svou komplikovanost je nutný přístup celého interprofesního týmu včetně ergoterapie. Polykání je velice složitý mechanismus, který je z části ovlivnitelný vůlí, ale od jistého okamžiku je řízen mimovolně. Podle toho, v které fázi nebo lokalitě došlo k problému, se následně odvíjejí terapeutické postupy. Polykání podmiňuje sebesycení, neboli stravování, a to je jedna ze základních domén ergoterapie v rámci běžných denních činností. Ze své pozice ergoterapeut pracuje s pacientem hlavně na bezpečném sebesycení tak, aby došlo k zabránění aspirace a rozvoji aspirační pneumonie. Jedná se hlavně o adaptační a kompenzační mechanismy prostředí, činnosti a nástrojů.

Klíčová slova:
dysfagie – ergoterapie – aspirace – interprofesní tým – kompenzační techniky

ÚVOD

Neurogenní dysfagie je častá a velmi závažná komplikace některých neurologických onemocnění. Jednou z nejčastějších příčin jsou cévní mozkové příhody (CMP). V těchto případech pak porucha polykání může být i jejím jediným nebo prvořadým symptomem. Není tak již pouhým příznakem, nýbrž samostatnou diagnózou (12). International Association of Logopedics and Phoniatrics uvádí, že podle posledních populačních studií je celková prevalence dysfagie 13,5%. Prevalence dysfagie se však liší v závislosti na onemocnění, studiích a diagnostických nástrojích. Například dysfagie u pacientů po CMP se odhadem vyskytuje v 29–64 % případů (3). Rozptyl prevalence se dále odvíjí také od toho, kdy bylo vyšetření provedeno, zda v akutním, subakutním nebo chronickém stadiu. Celkově jsou dysfagie z více než 50 % (56,5 %) neurogenního původu. Proto se v posledních letech tímto tématem začíná hlouběji zabývat stále více lékařských, ale i nelékařských oborů. Rehabilitace dysfagického pacienta vyžaduje totiž spolupráci celého interprofesního týmu. V případě poruch polykání pak mluvíme konkrétně o dysfagiologickém týmu. Ten kromě lékaře – specialisty (neurolog, rentgenolog, ORL lékař, nutricionista – odborník v klinické výživě) zahrnuje dále všeobecnou sestru, klinického logopeda, ergoterapeuta, fyzioterapeuta, popřípadě stomatologa, gastroenterologa, nebo psychologa a sociálního pracovníka. Nemělo by se zapomínat, že součástí širšího týmu je i rodina pacienta (14, 16).

PROBLEMATIKA – FYZIOLOGIE

Polykání je složitý komplexní mechanismus, který je do určité míry možný ovládat vůlí z center mozkové kůry, ale od jistého okamžiku přechází do automatického módu, kdy přestáváme mít nad procesem volní kontrolu a vše již probíhá reflexně pod kontrolou center prodloužené míchy. Proces se dělí do tří fází: orální (ústní) fáze (dělí se dále na přípravnou a transportní část), pokračuje faryngeální (hltanová) fáze a nakonec přechází do ezofageální (jícnová) fáze (2, 4, 7, 13, 14, 16).

V orální fázi dochází k přijetí potravy, mechanickému zpracování, smísení se slinami a posunu k posteriorní části dutiny ústní a orofaryngu (ústní část hltanu). V této fázi polykání hraje nejdůležitější roli jazyk, který potravu pomáhá zpracovávat, převalovat a posunovat dále do zadní části. To vše je řízeno volní kontrolou, tzn., že probíhá individuálně, po libovolný časový úsek. Jakmile se bolus (sousto) dostane do isthmus faucium (úžina hltanová), podrážděním lokálních receptorů dochází ke spuštění polykacího reflexu a přechodu do faryngeální fáze (4, 14).

Jedná se o velofaryngeální uzávěr, kdy se volný konec měkkého patra (velum) zvedá a uzavírá vstup do nazofaryngu (nosohltanu). Kromě uzávěru nazofaryngu dochází ve faryngeální fázi také k uzávěru laryngu (hrtanu) díky epiglottis (hrtanová příklopka). Jedná se o důležitý ochranný mechanismus (ještě důležitější než epiglottis je ale addukce hlasivek), díky kterému se zabraňuje penetraci (vniknutí), resp. aspiraci (vdechnutí) pevné stravy či tekutiny do dýchacích cest a vzniku závažné komplikace – aspirační pneumonie (4, 14).

Díky elevaci hrtano-jazylkového komplexu a relaxaci horního jícnového svěrače se poté bolus dostává dále do ezofagu (jícnu). Po navrácení hrtanu do své původní pozice se uzavírá i svěrač.

Od této chvíle se bolus již pohybuje v rámci ezofageální fáze peristaltickými pohyby – propulzní peristaltikou – ezofagu až do žaludku (4, 14).

DYSFAGIE

Dysfagií nazýváme poruchy polykání potravy, a to tekuté anebo pevné. Obtíže s polykáním mohou nastat z různých příčin v kterékoliv části polykacích cest. Jde tedy o váznutí sousta (pevného nebo tekutého) během transportu z dutiny ústní do ezofagu, někdy s nebezpečím jeho zpětného návratu do faryngu či úst (regurgitace) a následného vdechnutí (aspirace) (2, 4, 7, 13, 14, 16).

Pokud mluvíme o aspiraci, pak je nutné zmínit ještě tichou aspiraci (16), při které si pacient sám neuvědomuje problémy s polykáním. Jedná se totiž o aspiraci bez obraného dýchacího reflexu – kašle. Pacient tedy nevědomě aspiruje, a to se stává základem pro rozvoj pneumonie. Navíc Logemann (7) udává, že zvláště u neurologických pacientů je výskyt tiché aspirace 50–60 %, protože je u nich kašlací reflex vyhaslý. Proto i zkušený praktik neodhalí 40 % případů aspirujících pacientů.

Dysfagie je často doprovázena poruchami řeči a hlasu (4), jelikož orgány podílející se na funkci polykání jsou zároveň mluvidly. To znamená, že porucha funkce některého z těchto komponentů orofaciálního komplexu se projeví i na řeči a hlasu.

U dysfagie můžeme pozorovat tyto symptomy:

• a) kašel v průběhu jídla a po jídle
• b) změna hlasu po polknutí, tzv. kloktavý hlas
• c) vytékání tekutin, potravy, slin z úst, tzv. drooling
• d) dysfonie (porucha hlasu – chrapot)
• e) narušený dávivý reflex
• f) slabý reflexní kašel či nepřítomnost reflexního kašle
• g) dysartrie, afázie (porucha artikulace)
• h) narušená funkce hlavových nervů, narušená orofa-ciální motorika a senzitivita (16)

Nediagnostikovaná a neléčená dysfagie je zdraví ohrožující stav hlavně pro své důsledky. Narušená schopnost přijímat potravu a tekutiny vede ke ztrátám tělesné hmotnosti (malnutrice, dehydratace, kachexie), nižší fyzické výkonnosti, nebezpečí aspirace a z ní plynoucí nebezpečí rozvoje aspirační bronchopneumonie a v neposlední řadě i zhoršení kvality života v důsledku narušení obvyklého životního rytmu i sociálního života postiženého jedince (8).

DIAGNOSTIKA

Dysfagie dělíme podle etiopatogeneze, podle postižené lokalizace, nebo podle tíže poruchy v hodnotících škálách. Nejčastěji se dysfagie klasifikuje podle postižené lokalizace – a to horní (vysoká), dolní (nízká) anebo orofaryngeální dysfagie (jazyk, hltan) a ezofageální dysfagie (jícen) (2, 4, 7, 13, 14, 16). Při diagnostice je velmi důležité zjistit příčiny a přesně lokalizovat místo poruchy. Na základě zjištěných informací se poté utváří rehabilitační plán, ve kterém se stanoví postup terapeutické intervence (4, 5).

Jak bylo zmíněno na začátku, neurogenní dysfagie jsou nejčastěji přítomny v akutní fázi cévní mozkové příhody. V této fázi onemocnění je potřeba provést vyšetření polykání u všech hospitalizovaných s CMP co nejdříve, do 24 hodin od stanovení diagnózy, před jakýmkoliv prvním příjmem potravy per os (ústy) (16). Tento automatický paušální přístup diagnostiky vyžaduje hodnotící nástroj rychlý, levný, jednoduchý na provedení i na administraci, ale zároveň takový, který co nejpřesněji diagnostikuje polykací problém.

Screeningových nástrojů existuje v současné době celá řada, málokterý však dosahuje vysokých hodnot senzitivity a specificity. Václavík se svým týmem (16), který vypracoval standard péče o dysfagické pacienty, doporučuje používat screeningovou metodu GUSS (Gugging Swallowing Screen). Ten vytvořila M. Trapl v roce 2007 (15). Dosud má nejlepší hodnoty – senzitivita 100 % a specificita 50 %. U nás byl vytvořen zatím nejaktuálnější screeningový nástroj P. Mandysovou BBDST-R (The Brief Bedside Dysphagia Screening Test-Revised) (10), který dosahuje hodnot senzitivity 95,5 % a negativní prediktivní hodnoty 88,9 %.

Screeningové nástroje slouží k tomu, aby se podezření na poruchu vyvrátilo, či potvrdilo. V případě odhalení poruchy deglutice (polykání) vyvstává riziko aspirace, a to je podmínkou indikace k následnému specializovanému vyšetření polykání zobrazovacími přístroji.

Tak zvaným „zlatým standardem“ nazýváme FEES (Flexible Endoscopic Examination of Swallowing – flexibilní endoskopické vyšetření polykání), nebo VFSS (Videofluoroscopic Swallowing Study – videofluoroskopie, nebo také MBS – Modified Barium Swallowing) (1, 9, 14).

Screeningové metody provádějí většinou všeobecné sestry, přístrojové vyšetření speciálně vyškolení lékaři. Screeningové nástroje ale většinou provádějí všeobecné sestry na akutních lůžkách (JIP, ARO, iktová centra, specializovaná cerebrovaskulární centra), tzn. sestry, které jsou pro používání screeningu speciálně vyškoleny. Řadové sestry na odděleních, jako jsou interny, následná ošetřovatelská lůžka, rehabilitační oddělení, léčebny dlouhodobě nemocných atd. se poruchami polykání podrobněji nezabývají a tyto screeningové nástroje neznají. Ergoterapeut se však z pozice specialisty na soběstačnost pacienta zajímá mimo jiné i o sebesycení pacienta, proto by měl znát a umět používat tyto základní screeningové nástroje také.

ERGOTERAPIE

Ergoterapie je specializace v oboru rehabilitační medicíny. Zabývá se funkční stránkou pacienta v běžných denních činnostech (ADL), v zaměstnání či ve volném čase. Krivošíková definuje ergoterapii jako vědní disciplínu a klinický obor, který „pomáhá lidem vykonávat každodenní činnosti tím, že je do těchto činností zapojí, a to navzdory jejich postižení nebo poruše. Tyto činnosti by pro ně měly být smysluplné a jejich provádění měli považovat za důležité“ (6).

Jako vysokoškolský obor má u nás ergoterapie tradici od roku 1994, kdy byl poprvé otevřen na 1. LF UK v Praze. Ve světě moderní ergoterapie existuje již od šedesátých let 20. století. Jako dříve nazývaná „léčba prací“ má však ve světě tradici již od konce první světové války.

Cílem ergoterapie je dosáhnout u pacienta maximální možné samostatnosti, soběstačnosti, nezávislosti v oblastech všedních denních činností, práce/zaměstnání a volného času, a to za pomoci adaptací a kompenzací prostředí, činností nebo nástrojů. Společnou snahou terapeuta a pacienta je tedy umožnění pacientovi provádět činnosti pro něho důležité a tím mu poskytnout smysluplné naplňování svého dne a života.

Všední denní činnosti (ADL – z anglického slova activity of daily living) dále dělíme na personální (pADL) a instrumentální ADL (iADL). Mezi personální ADL zpravidla řadíme činnosti jako oblékání, přesuny, základní hygienu, koupání/sprchování, toaleta, kontinence, lokomoce, chůze po schodech a sebesycení (stravování) (6). V instrumentálních ADL jsou činnosti v zásadě komplexnějšího charakteru, např.: transport/doprava, nakupování, vaření, vedení domácnosti, hospodaření s financemi, péče o druhé, používání komunikačních technologií atd. (6).

Právě příjem stravy je nejzákladnější všední denní aktivita již od narození ve smyslu přežití v průběhu celého života. Dysfagie je porucha polykání a polykání je úzce definovaná činnost. Ergoterapeut se však dívá na tuto činnost komplexně – jako na celý proces příjmu stravy, který zahrnuje i další části kromě samotného požití pevné a tekuté stravy. Obecně zahrnuje schopnost dosáhnout si pro potravu, umístit ji do úst, mechanicky ji zpracovat a polknout ji. Při detailnější analýze se jedná o řízení motoriky, svalový tonus, pozice hrudníku, hlavy, horních a dolních končetin, reflexy, fungování dutiny ústní a hltanu po motorické stránce, fungování kognitivních funkcí a smyslových funkcí, jako je senzitivní a senzorické vnímání, které zasahuje do procesu sebesycení. Ergoterapeut je tedy vyškolen k hodnocení a léčbě všech těchto komponent příjmu stravy (11).

INTERVENCE ERGOTERAPEUTA – VYŠETŘENÍ

Proces péče obecně zahrnuje tyto základní fáze: vstupní vyšetření, identifikace problémových oblastí, stanovení cílů a plánů, terapii, kontrolní hodnocení a výstupní vyšetření. Ještě obecněji Krivošíková popisuje základní kroky ergoterapeutického procesu takto: příjem, hodnocení, plánování léčby, léčba a propuštění (6).

Před zahájením ergoterapeutického vstupního vyšetření si ergoterapeut důkladně prostuduje lékařskou zprávu, ze které může zjistit řadu důležitých informací svědčících pro přítomnost poruch polykání. Nejpodstatnější je základní diagnóza pacienta. Pokud se jedná o neurologické onemocnění, můžeme s vysokou pravděpodobností očekávat obtíže s polykáním. Důležité jsou však i veškeré starší záznamy o předchozích onemocněních či úrazech a operacích, které by případně mohly způsobovat současné problémy s degluticí (11). Pozornost bychom dále měli věnovat veškerým dřívějším záznamům o aspiraci a pneumonii.

Ze zprávy se také dočteme, jaké medikace pacient užívá – ty zase mohou ovlivňovat polykání po stránce stavu vědomí, orientace a svalového tonu pacienta. Ze záznamů všeobecné sestry nás bude zajímat nutriční a hydratační stav pacienta (11). Prevalence podvýživy u pacientů s dysfagií může dosahovat až 50 %. Rozvoj malnutrice je o to nebezpeč-nější, že postižení jedinci vzhledem k základnímu one-mocnění a jeho terapii mají často zvýšené nutriční potřeby (17).

Poté již přichází na řadu ergoterapeutické vstupní vyšetření. Při odebírání anamnézy se ergoterapeut u pacienta s dysfagií kromě klasických položek více zajímá o sociální anamnézu, tj. rodinné zázemí, zázemí domova, abychom zjistili, jakou podporu při léčbě bude mít pacient z domova a zda má vůbec v rodině a ve svém domově podmínky pro účinnou léčbu, adaptaci a kompenzaci prostředí, denního režimu, návyků a stereotypů. Dále nás bude zajímat podrobněji pracovní anamnéza, pokud je pacient v produktivním věku a do vzniku onemocnění byl aktivní v zaměstnání. Jedná se o to, jakým způsobem ho poruchy polykání budou omezovat v pracovním procesu, případně jaké adaptace a kompenzace by se zde mohly navrhnout.

Z hlediska možných omezení nebo narušení je také důležité se zaměřit na denní režim pacienta. Je třeba zjistit, jaký byl jeho dosud běžný režim a vysvětlit, že nyní bude potřeba přehodnotit časový plán dne tak, aby v něm byl vyhrazen čas pro terapii, případně pro činnosti související s poruchou (delší čas na přípravu a stravování, speciální úprava stravy, případně obsluha perkutánní endoskopické gastrostomie – PEG).

Při vyšetřování soběstačnosti (pADL) se více zaměříme na sebesycení. Podrobně činnost zanalyzujeme na jednotlivé úkoly a dovednosti (6). Položka kompenzačních pomůcek nás bude hlavně zajímat v terapii jako jeden z cílů – naučit pacienta používat dané pomůcky. Lze předpokládat, že pacient do té doby žádné speciální pomůcky k sebesycení nepoužíval. Aspekcí a palpací zhodnotíme postavení, hybnost a stabilitu hlavy (včetně mandibuly) a krční páteře (rozsahy pohybu, svalovou sílu, svalový tonus), horního trupu a horních končetin.

V orofaciální oblasti hodnotíme symetrii, deformace, abnormální postavení (5, 14).

Poté přichází na řadu klinické vyšetření – funkční zkoušky, které nám ukážou, jak jednotlivé struktury, podílející se na polykání, fungují. Jedná se o vyšetření orální motoriky, orální kontroly a polykání. Řadí se sem ale i podrobné ORL a foniatrické vyšetření, které provádí lékař – specialista (4). Funkční zkoušky se zaměřují na citlivost a hybnost patra, hltanu, jazyka, spodiny ústní, zachovalost reflexů (polykací, dávivý – gag reflex, kašlací), na produkci slin, senzitivní i motorickou inervaci celé oblasti, zúčastněné na polykání (5).

INTERVENCE ERGOTERAPEUTA – LÉČBA

Na základě vstupního vyšetření ergoterapeut identifikuje problémové oblasti a stanoví spolu s pacientem cíle a plány terapie. Po klinické rozvaze na základě zjištěných infor-mací se ergoterapeut rozhodne pro nejvhodnější intervenci (11).

Protože pacient může vykazovat více než jeden problém v každé fázi polykání, intervence a léčba je různá. Léčba zahrnuje polohování krku a hlavy včetně kontroly správné polohy, schopnost pohybu akra horní končetiny k ústům, orální motoriku a polykání. Je důležité věnovat pozornost i percepčním a kognitivním deficitům, které také ovlivňují sebesycení. V terapii dysfagického pacienta ergoterapeut věnuje 35–45 % času celkového denního tréninku pacienta k tréninku orální motoriky a polykání. Pacient s těžkými problémy může vyžadovat až 6 měsíců intenzivní intervence k dosáhnutí optimální úpravy funkce. Při přípravě terapeutického plánu u pacienta se získanou dysfagií musí terapeut identifikovat příznaky a příčiny deficitu (11).

Celkové cíle ergoterapie v léčbě dysfagie jsou následující:

• umožnit vhodnou pozici během sebesycení
• zlepšit ovládání motoriky v jednotlivých fázích polykání včetně normalizace svalového tonu a umožnění tak kvalitního pohybu
• zachovat adekvátní nutriční příjem
• předejít aspiraci
• vrátit sebesycení na co nejbezpečnější optimální úroveň (11)

Oblasti intervence ergoterapeuta:

• diagnostika dysfagie
• polohování
• orální hygiena
• přísun potravy neorální cestou (ve smyslu tréninku sebeobsluhy pacienta o sondu)
• přísun potravy orální cestou
• poradenství ohledně kompenzačních pomůcek
• poradenství rodině a blízkým (11)

Obecně lze terapii poruchy polykání dělit do dvou kategorií:

1. Kompenzační techniky

Jedná se o eliminaci symptomu poruchy polykání, avšak bez změny patofyziologie polykání (16). Řadíme sem:

• posturální techniky – používají se ke snížení rizika aspirace až u 80 % pacientů (sed, rotace, úklon, předklon hlavy)
• zvyšování senzitivity dutiny ústní a stimulace polykání – modifikace množství a konzistence sousta, termálně-taktilní stimulace, tlak lžící na jazyk, změny termální a chuťové intenzity sousta
• úprava konzistence stravy
• modifikace velikosti soust a rychlosti při příjmu potravy

2. Terapeutické techniky

Těmito technikami se mění patofyziologie polykání (16). Řadíme sem:

• cvičení rozsahu pohybů a manipulace bolu v ústech
• cvičení na zlepšení neuromuskulární kontroly
• nácvik polykání slinotoku
• nácvik polykání tekutin a potravin různé konzistence

Terapeutické techniky lze ještě rozdělit na aktivní (cvičení motoriky orofaciálního svalstva a mluvidel celkově) a pasivní (stimulační techniky dle Bobath konceptu, orofaciální regulační terapie podle Castillo Moralese atd.) (4).

Dietní opatření (kompenzační techniky) kromě úpravy konzistence stravy mohou být i zdánlivě jednoduchá řešení. Někdy stačí pouze doporučit změnu stravovacích návyků, jako například konzumace stravy po malých dávkách, častěji během dne, vyvarovat se mluvení během jídla, jíst ve vzpřímené poloze a po jídle si nelehat minimálně po dobu 30–60 minut (17).

Orální hygiena

Je zásadní v prevenci negativních vlivů aspirace. Pacienti po mozkové příhodě s poruchami polykání mají obtíže s udržováním správné orální hygieny. Jde o zabránění množení patogenních organismů. Aspirovaný materiál kontaminovaný bakteriemi pak snadněji způsobuje aspirační pneumonii (16).

KOMPENZAČNÍ POMŮCKY PŘI DYSFAGII

Jde o speciálně upravené hrnečky na pití tak, aby dávkovaly malý objem tekutiny do úst, či mají různým způsobem upravený prostor pro nos (aby nebylo potřeba záklonu hlavy při pití) nebo mají modifikovaný tvar pro snadnější úchop. Lžička na obrázku 6 má oproti klasické lžíci mělké a rovné dno, takže lze snadněji dopravit stravu do úst (při slabém retním uzávěru atd.) (obr. 1 až 6).

TERAPEUTICKÉ POMŮCKY PŘI DYSFAGII

Používají se pro terapeutické účely. Pro nácvik motoriky mluvidel (zvyšování svalové síly, rozsahu pohybu atd.) a k senzitivní stimulaci (obr. 7 až 9).

ZÁVĚR

Poruchy polykání jsou závažnou a komplikovanou problematikou vyžadující přístup celého interprofesního týmu včetně ergoterapeuta. Jeho cílem je dosáhnout bezpečného sebesycení, resp. polykání prostřednictvím adaptací a kompenzací prostředí, činnosti a nástrojů. Jeho úkolem je zároveň naučit pacienta, aby tyto techniky zvládal sám a byl tak plně soběstačný.

Střet zájmů: žádný.

Pro obrázky byl použitý zdroj: http://www.kapitexshop.com

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Bc. Anna Hochová

Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského

oddělení rehabilitace

Vlašská 36,

118 33 Praha 1

e-mail: hochovaanna@gmail.com