Srovnání ankle brachial indexu s ultrasonografickým vyšetřením tepen dolních končetin u diabetiků

Súhrn

Úvod:
Měření ankle brachial indexu (ABI) je neinvazivní metoda, která se používá především ke stanovení ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). U diabetiků ovšem může docházet ke snížení senzitivity ABI vlivem komplikací diabetu. V ČR je tato metoda zařazena do doporučeného postupu i pro dispenzarizaci diabetiků 2. typu.

Cíl:
Cílem práce bylo posoudit validitu metody ABI u diabetiků ve srovnání s metodou duplexní sonografie (DUS) jako vyšetřovacím standardem. Dílčími cíli bylo porovnat dvě nejčastěji používané metody pro zjištění ABI – metodu oscilometrickou (ABI OSCI) a metodu dopplerovskou (ABI DPP) – a následně tyto metody porovnat s DUS.

Metodika:
ABI byl měřen u 21 diabetiků 2. typu pomocí ABI DPP a ABI OSCI. U ABI DPP byly pro výpočet konečné hodnoty použity různé metody, lišící se v místě měření systolického tlaku na kotníku (a. dorsalis pedis nebo a. tibialis posterior) a v hodnotě systolického tlaku dolní končetiny dosazované do čitatele vzorce pro výpočet ABI (vyšší hodnota ze dvou míst měření na kotníku – metoda HAP, nižší hodnota – metoda LAP). Takto získaná data byla nejprve porovnána navzájem mezi sebou a následně s metodou DUS, konkrétně se zjištěnou hodnotou arteriální stenózy. Senzitivita a specificita jednotlivých metod ABI byla vypočítána v porovnání s DUS za pomocí mezních hodnot – ABI 0,9; stenóza 50 %.

Výsledky:
V hodnoceném souboru byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi ABI OSCI a různými výpočetními metodami ABI DPP. Při porovnání s metodou DUS bylo zjištěno, že nejvyšší shody bylo dosaženo u metody ABI DPP LAP. Tato shoda byla ovšem interpretována jako průměrná (54,29 %, k = 0,415). U této metody byla zjištěna rovněž nejvyšší senzitivita 95 %, ale při nízké specificitě 31 %. Naopak metoda ABI OSCI vykazovala vysokou specificitu 92 %, ale při nízké senzitivitě 46 %.

Závěr:
Jako vhodnější nástroj pro screening ICHDK u diabetiků se jeví metoda ABI DPP LAP. Otázkou ale zůstává, zda obecně metoda ABI u diabetiků je dostatečně validní k definitivní diagnostice a posouzení závažnosti ICHDK.

Klíčová slova:
ankle brachial index – duplexní sonografie – ischemická choroba dolních končetin – diabetes mellitus

ÚVOD

Ankle brachial index (neboli také index krevního tlaku a index kotník-paže, dále jen ABI) je neinvazivní metoda sloužící ke stanovení onemocnění periferních cév (PAD), především ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Tato metoda se používá jak pro screening u asymptomatických pacientů, tak pro účely diagnózy u symptomatických pacientů. Princip metody je založen na zjištění poměru systolického tlaku (TKs) v oblasti kotníku a na paži. Fyziologicky by měl být zjištěný TKs na kotníku stejný nebo popřípadě vyšší než na horní končetině. Index by se tak měl pohybovat v rozmezí od 0,9 do 1,3. V současnosti se nejčastěji používají ke zjištění ABI dvě základní metody, metoda oscilometrická (ABI OSCI) a metoda měřená pomocí ultrazvukové sondy s využitím Dopplerova principu (dopplerovská metoda, dále jen ABI DPP). Oscilometrická metoda umožňuje současné měření TKs na všech čtyřech končetinách a počítačový software aktuálně vypočítává výslednou hodnotu ABI. U ABI DPP se postupně měří tlak na všech končetinách zvlášť pomocí tužkového doppleru a výsledná hodnota ABI se dopočítává.

V České republice jsou obě metody stanovení ABI zařazeny do doporučeného postupu pro dispenzarizaci ICHDK a byl uvolněn kód pro výkon metody ABI pro všeobecné praktické lékaře. V současnosti je vyšetření ABI doporučováno u asymptomatických osob nad 50 let s jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem, mezi které se řadí zejména diabetes mellitus (DM), a u všech osob nad 60 let (9).

ICHDK se klasicky projevuje intermitentními klaudikacemi, ale to jen u 5–10 % pacientů. V počátečním stadiu se až z 50 % projevuje atypickými symptomy a u 40 % může být asymptomatická (6). V tomto období významně narůstá riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, především infarktu myokardu, cévní mozkové příhody. Proto je důležité onemocnění včas odhalit a následně snížit rizika s ním spojená. DM zhoršuje prognózu ICHDK, která se objevuje v časnějším věku, probíhá rychleji než u osob bez diabetu a často bývá diagnostikována až v pozdních fázích choroby. Hlavní příčinou častějšího výskytu ICHDK u diabetiků je nakupení rizikových faktorů pro aterosklerózu (ATS). Pro výskyt ICHDK u diabetiků je charakteristické, že se vyskytuje až 10krát častěji a kritická končetinová ischemie asi 5krát častěji. Častý je rovněž výskyt kalcifikací v tepnách a mediokalcinózy tepen (MAC), která je charakterizována ukládáním kalcia do medie tepen, které se tím stávají rigidní. MAC se vyskytuje asi u 5–10 % diabetiků, ale až u 50 % pacientů se syndromem diabetické nohy (3).

Tyto přidružené problémy souvisejí s problematickou interpretací ABI u diabetiků. V důsledku procesu kalcifikace arteriální stěny může dojít k situaci, že arterie na kotníku je nestlačitelná a TKs nemůže být změřen ani navzdory tlaku v manžetě většímu než 250 mm Hg. V jiných případech je TKs na kotníku měřitelný, ale je mnohem větší než TKs na paži, což vede k tomu, že výsledek ABI je vyšší. U takových pacientů tedy metoda ABI může podávat falešně negativní výsledky. U nemocných, kde z těchto důvodů nelze změřit kotníkový tlak, je doporučováno změřit TKs na palci s užitím speciální manžetky a sondy – tzv. hodnota toe-brachial indexu (TBI) pod 0,7 svědčí pro ICHDK (9). Předpokládá se, že arterie na palci jsou méně zatíženy kalcifikací. Ovšem jak například uvádí Brooks (4) ve své studii, tak TBI je přesnější oproti ABI jen u pacientů se zjevnou kalcifikaci, tedy s hodnotou ABI ≥ 1,3 (popř. 1,4). Ovšem arteriální kalcifikace je běžná mezi diabetickými pacienty s hodnotou ABI ≤ 1,4 a v tomto případě TBI nepřináší žádnou výhodu oproti ABI. Toto zjištění potvrzují i další studie (15). Je tedy otázkou, zda je vhodné i přes problematickou interpretaci výsledků ABI volit tuto metodu jako prvotní vyšetření v rámci dispenzární prohlídky i u diabetických pacientů.

Hlavním cílem této práce bylo posoudit validitu metody ABI u diabetiků ve srovnání s metodou duplexní sonografie (DUS). Dílčími cíli bylo: porovnat dvě nejčastěji používané metody pro zjištění ABI – metodu oscilometrickou (ABI OSCI) a metodu dopplerovskou (ABI DPP); tyto metody stanovení ABI porovnat s metodou DUS, jako vyšetřovacím standardem.

SOUBOR A METODIKA

Soubor

Do souboru byli vybráni pacienti navštěvující kardiologickou ambulanci. Kritéria pro zařazení do studie byla následující: diagnóza DM 2. typu, věk starší 18 let, získání informovaného souhlasu. Celkem bylo do studie zařazeno 21 diabetiků 2. typu (pět žen a 16 mužů) s průměrným: věkem 70,1 let (min. 53, max. 83,2 let); BMI 30,4 (min. 22,8, max. 38,6); dobou od zjištění diagnózy DM 2. typu 7,4 let (min. 0,5, max. 15,6 let). V souboru bylo cekem 57 % exkuřáků, 33 % kuřáků, 10 % nekuřáků a 76 % hypertoniků.

Technika

Pro účely hodnocení byly použity následující vyšetřovací metody.

Pro měření ABI DPP: HUNTLEIGH Dopplex DMX – digitální cévní doppler se standardní sondou 8 MHz. Jedná se o Ankle and Toe Pressure Kit, který slouží konkrétně k hodnocení postižení periferních tepen dolních končetin a neuropatií. Pro měření byly použity tyto součásti: manuální tonometr, dvě větší manžety (na paži, na kotník).

Pro měření ABI OSCI: Boso ABI-systém 100, který pro zjištění hodnoty ABI využívá oscilometrickou metodu. Přístroj provádí pouze jedno měření, a to souběžně na čtyřech končetinách ve stejném čase. Výpočet ABI je proveden automaticky, jako poměr TKs na jednotlivých dolních končetinách vůči TKs horních končetin. Pro měření byly použity tyto součásti: dvě nylonové manžety na paži (obvod paže 22–42 cm), dvě nylonové manžety na kotník (obvod nohy 18–38 cm).

Metoda DUS jako standardní vyšetřovací metoda: Vivid S6 Ultrasound Systém – univerzální diagnostický systém ultrazvukových sond. Pro měření tepen dolních končetin byla použita sonda o kmitočtu 7–14 MHz.

Postup měření

U všech subjektů hodnocení byla nejprve odebrána základní anamnestická data. Následně subjekty podstoupily přístrojové měření ABI, nejprve oscilometrickou metodou ABI OSCI, poté tužkovým dopllerem ABI DPP. Subjekt byl vyšetřován vleže na lehátku v místnosti s optimální teplotou 19–22 °C a po minimálně 5 minutách klidu. Pro měření ABI OSCI byly subjektu nasazeny manžety zároveň na horní a dolní končetiny. Samotné vyšetření trvalo v rozmezí 30–60 s. Vyhodnocovací software provedl sám výpočet hodnoty ABI, zvlášť pro pravou a levou dolní končetinu.

Poté bylo provedeno měření ABI DPP. Pomocí tužkového doppleru byl měřen TKs postupně na všech končetinách zvlášť. Nejprve na a. brachialis první horní končetiny, pak na první dolní končetině v oblasti kotníku na a. dorsalis pedis (ADP) a a. tibialis posterior (ATP). Stejný postup se provedl na druhé dolní končetině, opět nejprve na ADP a poté na ATP. Série byla zakončena měřením na druhé horní končetině. Tento postup vychází z doporučení American Heart Association (AHA) (1). U této metody stanovení ABI musela být výsledná hodnota vypočítána ze zjištěných hodnot TKs. ABI se obecně vypočítá jako podíl TKs kotníku a horní končetiny. Do jmenovatele se nejčastěji dosazuje vyšší hodnota TKs z obou horních končetin, a to za účelem minimalizace rizika nadhodnocení ABI falešně nižším jmenovatelem (1). Z hlediska čitatele lze dojít k několika různým výsledkům, v závislosti na tom, jakou hodnotu TKs na dolní končetině dosadíme do vzorce pro výpočet ABI. Zda dosadíme TKs zjištěný na ADP nebo ATP nebo vyšší hodnotu z těchto dvou míst měření (metoda HAP – z anglického high ankle pressure, nebo naopak nižší hodnotu (metoda LAP – z anglického low ankle pressure) (1). Pro účely této studie byly pro porovnání použity všechny způsoby výpočtů (tab. 1).

Jako poslední bylo provedeno vyšetření dolních končetin pomocí metody DUS.

Měřeny byly tyto oblasti: iliofemorální úsek – a. iliaca, a. femoralis comunis a. fem. profunda, a. fem. superficialis (prox., med., dist.); femoropopliteální úsek – femoropolpliteální předěl, a. poplitea; bércové tepny – a. tibialis antenior, fibulární úsek – a. fibularis; kotník – a. dorsalis pedis, a. tibialis posteriori.

Sledovány byly tyto parametry: průměr arterie, stenóza arterií, rychlost proudění v arteriích, tvar spektrální křivky, ATS pláty (struktura, velikost, kalcifikace), přítomnost MAC.

Vyhodnocení

Interpretace hodnot ABI se liší. V současnosti nejsou vytvořeny jednotné standardy pro měření a výpočet ABI. V tabulce 2 jsou uvedeny interpretace hodnot ABI, které jsou doporučovány organizacemi American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA), Institute of Physics and Engineering in Medicine in UK (IPEM), American Diabetes Association (ADA) a které jsou uvedeny v doporučeném potupu pro diagnózu ICHDK Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (9). Jako hraniční je v každém případě považována hodnota ABI 0,9 a nižší hodnoty indikují ischemii.

Pro statistické srovnání jednotlivých metod stanovení ABI mezi sebou byl použit párový t-test a vyjádření korelace. Pro srovnání jednotlivých metod ABI s DUS byly v rámci této práce srovnány výsledné hodnoty ABI s DUS diagnostikovanou stenózou. Za tímto účelem byly výsledky měření rozděleny do čtyř skupin podle zdravotního rizika, a to dle principu uvedeného v tabulce 3. Rozdělení hodnot ABI a stenózy vychází ze studie (13). Statistické porovnání bylo provedeno za pomocí výpočtu shody a Kappa indexu.

Dále byl proveden výpočet senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) a negativní prediktivní hodnoty (NPV) jednotlivých metod stanovení ABI s 95% intervaly spolehlivosti. Pro výpočet těchto parametrů byly použity mezní hodnoty – pro ABI 0,9 a pro DUS 50 % stenózy.

Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata v. 13.

VÝSLEDKY

Celkem byl ABI měřen na 42 dolních končetinách u 21 diabetiků 2. typu pomocí metody ABI OSCI a ABI DPP. U druhé zmíněné metody byly použity čtyři různé výpočetní metody (viz tab. 2). Celkově bylo v souboru zpracováno 184 hodnot ABI. Porovnání jednotlivých metod stanovení ABI je uvedeno v tabulce 4. Z výsledků statistického porovnání pozorujeme, že ve všech případech byl zjištěn statistický významný rozdíl mezi metodou ABI OSCI a metodami ABI DPP u všech způsobů matematického výpočtu. Z porovnávaných metod ABI DPP nejvíce korelovala s metodou ABI OSCI metoda ABI DPP HAP. Mezi hodnotami ABI DPP ADP a ABI DPP ATP nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,99).

Jak je patrné z tabulky 4, některé počty měření se lišily. V některých případech nebylo možné stanovit hodnotu ABI z důvodu nemožnosti změření TKs na dolní končetině. U metody ABI OSCI tomu tak bylo u pěti končetin (tedy v 12 % bylo měření neúspěšné). U metody ABI DPP, pokud se nepodařilo změřit TKs na ADP (konkrétně v šesti případech), byl TKs měřitelný na ATP, zde pouze v jednom případě bylo měření neúspěšné. Při následném provedení DUS vyšetření bylo zjištěno, že tato skutečnost byla způsobená buď uzávěrem tepen v oblasti kotníku, nebo přítomností mediokalcinózy, kdy tuhost cév zabraňovala odečtení TKs.

V tabulce 5 je uvedeno porovnání výsledků jednotlivých metod stanovení ABI s metodou DUS. Jedná se o porovnání s DUS diagnostikovanou hodnotou arteriální stenózy dolních končetin (viz tab. 3). Statistické porovnání bylo provedeno za pomocí vyjádření procentuální shody a Kappa indexu. Z výsledků je patrné, že nejvyšší shody s metodou DUS bylo dosaženo u metody ABI DPP LAP, ovšem tato shoda činí jen 54,29 % a dle Kappa indexu ji můžeme interpretovat jako průměrnou. Nejnižší shodu naopak vykazovala metoda ABI OSCI, pouze 35,14 %.

Dále byla vypočítána senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) a negativní prediktivní hodnota (NPV) jednotlivých metod stanovení ABI v porovnání s DUS diagnostikovanou stenózou arterií vyšetřovaných končetin (tab. 6) za použití mezních hodnot: pro ABI 0,9 a DUS stenóza 50 %. Ve sledovaném souboru byla pomocí DUS zjištěna stenóza ≥ 50 % u 69 % vyšetřovaných dolních končetin. Z celkového počtu u 76 % končetin byly sledovány kalcifikované stěny tepen.

Nejvyšší senzitivita, tedy pravděpodobnost, že test bude pozitivní u nemocných, byla zjištěna u metody ABI DPP LAP. Tato metoda měla ale naopak nejnižší specificitu, tedy pravděpodobnost, že test je negativní u osob bez nemoci. Pravděpodobnost, že osoba v tomto souboru je opravdu nemocná (PPV), když ABI DPP LAP reagoval pozitivně, byla 70% a pravděpodobnost, že osoba nemá sledovanou nemoc při negativním výsledku (NPV) této metody, činila 80 %. Metoda ABI OSCI měla naopak nejvyšší specificitu, ale nízkou senzitivitu. PPV u této metody byla 92 % a NPV 48 %.

DISKUZE

DM je významný rizikový faktor pro rozvoj ICHDK, onemocnění periferních tepen (PAD) obecně. U diabetiků se ICHDK vyskytuje ve větší míře, navíc s horší prognózou, probíhá rychleji a vzniká dříve. Hlavní příčinou častějšího výskytu ICHDK u diabetiků je nakupení rizikových faktorů pro aterosklerózu. Často ICHDK u diabetiků nebývá včas rozpoznáno, a to kvůli některým komplikacím DM, které to znemožňují. Tím významně narůstá riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Mnoho studií poukazuje na to, že i diagnostická účinnost ABI v tomto případě může být snížena.

Cílem této práce bylo posoudit validitu metody ABI u diabetiků ve srovnání s metodou duplexní sonografie (DUS) jako vyšetřovacím standardem. Dílčími cíli bylo porovnat dvě nejčastěji používané metody pro zjištění ABI – metodu oscilometrickou (ABI OSCI) a metodu dopplerovskou (ABI DPP) a následně tyto metody porovnat s DUS diagnostikovanou hodnotou arteriální stenózy dolních končetin.

Obě posuzované metody stanovení ABI jsou zařazeny do doporučeného postupu pro dispenzarizaci ICHDK, a to i u diabetiků. ABI OSCI je technicky nenáročná metoda a provádí se měřením TKs současně na všech čtyřech končetinách. Počítačový program automaticky vypočte a vyhodnotí ABI na obou stranách. Softwarový vypočet vychází z podílu vyššího TKs z obou horních končetin a TKs změřeného na kotníku. Tuto metodu lze použít diagnosticky nebo jako fakultativní doplnění preventivních prohlídek rizikových pacientů (9).

Metoda ABI DPP se používá častěji, a pokud je provedena zkušeným lékařem, je velmi přesná. Někteří lékaři ale shledávají tuto metodu časově náročnou a často problematickou, proto ji neprovádí jako rutinní vyšetření (16). ABI DPP se provádí pomocí tzv. tužkového doppleru, kdy se TKs měří postupně na jednotlivých končetinách a výsledná hodnota se musí vypočítat. Z hlediska výpočtu můžeme dojít k několika různým výsledkům v závislosti na tom, jakou hodnotu TKs dosadíme do čitatele výpočtu (viz tab. 1).

Z výsledků statistického porovnání v naší studii pozorujeme, že ve všech případech byl zjištěn statistický významný rozdíl mezi metodou ABI OSCI a metodami ABI DPP, a to u všech způsobů matematického výpočtu. Je tedy zřejmě, že tyto metody podávaly různé výsledky. Z porovnávaných metod ABI DPP nejvíce korelovala s ABI OSCI metoda ABI DPP HAP (r = 0,85). Této výpočetní metodě se obecně dává přednost k potvrzení diagnózy ICHDK, a to z důvodu uváděné vyšší specificity, kdy se tímto minimalizují falešně pozitivní výsledky u zdravých jedinců a zabrání se dalším zbytečným testům a vyšetřením (1). Tato metoda výpočtu nejvíce odpovídá i zvolenému softwarovému výpočtu přístroje ABI OSCI použitého v této studii (viz výše).

Studie porovnávající tyto metody stanovení ABI mezi sebou obecně podávají nesourodé výsledky. Většina z nich pro jejich srovnání volí metodu ABI DPP jako vyšetřovací standard a vypočítává senzitivitu a specificitu ABI OSCI vůči této metodě. Navíc tyto studie sledují nediabetickou populaci nebo obecnou populaci. Jen málo z nich se zaměřuje pouze na diabetiky. Jak uvádí AHA ve svém (1) komplexním přehledu, řada studií potvrzuje validitu metody ABI OSCI a naopak. Výsledky porovnání ABI DPP a ABI OSCI u zdravých jedinců nebo u pacientů s mírným PAD byly ve většině studií přijatelné. Nicméně pokud byla metodou ABI DPP (jako vyšetřovacím standardem) zjištěna nízká hodnota ABI, metoda ABI OSCI vedla k nadhodnocení skutečné hodnoty tlaku na kotníku, a tím mohly být výsledky nespolehlivé (1).

Z těch málo studií, které se zaměřují čistě jen na diabetickou populaci, např. Cecile Clairotte (5) uvádí, že tyto metody podávají stejné výsledky u nediabetických pacientů, ale ABI DPP má větší diagnostickou účinnost než ABI OSCI u obecné populace a u diabetiků.

Navíc většina oscilometrických přístrojů pro měření TKs nedokáže detekovat nízké hodnoty, např. 50 mm Hg nebo dokonce 80 mm Hg (1), a v důsledku toho dochází často k selhávání měření u pacientů s pokročilým PAD. V naší studii metoda ABI OSCI rovněž podávala v průměru vyšší hodnoty ABI (viz tab. 4) a v souboru se vyskytoval vyšší počet pacientů s pokročilým PAD (dle DUS vyšetření). Zároveň v 12 % bylo měření ABI OSCI neúspěšné. K přibližně stejné hodnotě 11 % například došli i ve studii Nukumizu Y, et al. (12). V další studii popisují hodnotu až 40 % (2). Výhodou u metody ABI DPP při nemožnosti měření TKs na jedné z měřených arterii na kotníku, je TKs měřitelný na druhé. V naší studii byla pozorována vyšší úspěšnost pří měření TKs na ADP. Nemožnost změření TKs na dolních končetinách byla způsobena buď uzávěrem tepen v oblasti kotníku, nebo přítomností mediokalcinózy, kdy tuhost cév zabraňovala odečtení TKs. Jako v ostatních studiích (1) ani v této nebyla sledovaná rozdílnost mezi použitím hodnoty TKs z ADP nebo ATP pro výpočet ABI.

Dále byla v naší studii porovnávána velikost shody výsledků jednotlivých metod stanovení ABI s DUS diagnostikovanou hodnotou arteriální stenózy měřených dolních končetin. DUS je vyšetřovací metoda, u které je uváděna vysoká specificita i senzitivita (7, 13) v porovnání s angiografií, zlatým standardem v oblasti diagnostiky ICHDK. Výhodou DUS oproti angiografii je, že se jedná o neinvazivní vyšetření, a proto byla tato metoda zvolena pro účely této studie.

Z výsledků statistického porovnání bylo zjištěno, že nejvyšší shody s metodou DUS bylo dosaženo u metody ABI DPP LAP. Tato shoda byla ovšem jen 54,29 % a dle vypočítané hodnoty Kappa indexu (k = 0,415) lze shodu interpretovat jako průměrnou. Nejnižší shodu naopak vykazovala metoda ABI OSCI, pouze 35,14 % a dle Kappa indexu (k = 0,112) se jedná o slabou shodu. Ve studii od Premalathy (13) porovnávající ABI DPP s DUS podle stejného principu jako v naší studii byla zjištěná celkově slabá shoda 42,6 % (k = 0,2).

V neposlední řadě byla v naší studii vypočítána hodnota senzitivity a specificity v porovnání s výslednou arteriální stenózou diagnostikovanou pomocí DUS. Pro výpočet těchto parametrů byly použity mezní hodnoty ABI ≤ 0,9 a DUS stenóza ≥ 50 %. Nejvyšší senzitivita (95%) byla zjištěna u metody ABI DPP LAP, ovšem při nejnižší specificitě 31 %. Metoda ABI DPP HAP vykazovala senzitivitu 57 % a specificitu 62 %. Nejvyšší specificitu 92 % naopak prokazovala metoda ABI OSCI, ale při nízké senzitivitě 46 %.

Studie hodnotící validitu obecně ABI oproti metodě DUS jako vyšetřovacímu standardu se stejnými mezními hodnotami jako v naší studii uváděly zjištěné poměrně vysoké hodnoty specificity, ale nízké hodnoty senzitivity (1). Konkrétně například studie porovnávající ABI DPP s DUS podle stejného principu rovněž u diabetiků 2. typu (n = 100 jedinců), ale navíc s infekcí dolní končetiny, zjistila, že metoda ABI vykazovala nízkou senzitivitu (70,6 %), ale vysokou specificitu (88,5 %) (13). Obdobné výsledky byly zjištěny např. i u diabetiků ve studii (5), kde byla zjištěna senzitivita 54,4 % a specificita 95,8 %. V naší studii byl podobný trend mezi senzitivitou a specificitou ABI DPP jako u výše zmiňovaných studií sledován u výpočetní metody ABI DPP HAP. Naopak opačný trend, tedy vyšší senzitivita a nižší specificita, byla sledována u výpočetní metody ABI DPP LAP, kterou tyto studie nehodnotily.

Co se týče metody ABI OSCI, tak např. ve studii Clairotte (5) (n = 146 pacientů) hodnotící validitu této metody ve srovnání s DUS u obecné populace, osob bez diabetu i diabetiků, vyšla pro tyto skupiny senzitivita následovně 39,7 %, 50,7 %, 29,4 % a specificita 95,6 %, 95,0 %, 95,9 %. Tyto výsledky se pro diabetickou populaci shodují s výsledky naší studie. Další studie zabývající se validitou ABI OSCI srovnávaly výsledky především s ABI DPP, popřípadě méně s angiografií, jako vyšetřovacími standardy, nikoliv s metodou DUS.

Z hlediska rozdílného přístupu k výpočtu výsledné hodnoty u metody ABI DPP jako validnější se v našem souboru diabetiků jevila metoda LAP (shoda s DUS 54,29 %, k = 0,415; senzitivita 95 %; specificita 31 %) oproti HAP (shoda s DUS 36,11 %; k = 0,153; senzitivita 57 %. specificita 62 %). Ve studii (14) porovnávající tyto dvě výpočetní metody u subjektů s očekávaným onemocněním periferních tepen byla zjištěna pro metodu LAP hodnota senzitivity 0,89 % a specificity 0,93 %. Metoda HAP vykazovala senzitivitu 68 % a specificitu 93 %. Obdobně v jiné studii (n = 107 pacientů) (11) vycházela pro metodu LAP vyšší senzitivita (84 %) a pro metodu HAP naopak vyšší specificita (83 %). Z výpočetních metod ABI DPP se tedy metoda ABI DPP LAP vzhledem ke zjišťované vyšší senzitivitě může jevit jako vhodnější nástroj pro screening ICHDK u diabetiků oproti v současnosti více využívané metodě ABI DPP HAP.

Studie zabývající se problematikou ABI u diabetiků vykazují obecně rozporuplné výsledky, jak je i patrné ze studií uvedených v této práci. Nicméně je zřejmé, že diabetes mellitus a především s ním přidružené komplikace mohou komplikovat jinak velice užitečnou metodu ABI. Např. Chung et al. (8) uvádí ve své studii, ve které bylo provedeno porovnání výsledků zjištěných měřením právě za pomocí ABI a DUS, že nejvýznamnější faktor ovlivňující validitu ABI je DM s hodnotou OR 4,36 pro možný falešně negativní výsledek. Toto navíc komplikuje současná neexistence jednotného standardu pro měření a výpočet ABI, což často může právě vést k již zmíněným rozporuplným výsledkům.

V České republice bylo na základě výstupů studie s názvem CZECH ABI Projekt (10) vyšetřování ABI doporučeno kromě u osob s podezřením na ICHDK i u asymptomatických osob nad 50 let s jedním rizikovým faktorem a u všech osob nad 60 let. Zároveň byla oscilometrická metoda měření ABI zařazena do doporučeného postupu pro dispenzarizaci diabetiků 2. typu a byl uvolněn kód pro výkon oscilometrického měření ABI pro všeobecné praktické lékaře. Ve výše uvedené studii byl ABI měřen pomocí ABI OSCI 82 praktickými lékaři u 6885 jedinců nad 50 let s jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem a u jedinců nad 60 let. Hlavním výsledkem byla zjištěná prevalence PAD 13,7 %. Většina (65,5 %) identifikovaných pacientů byla asymptomatická (10). Výše zmíněná studie nehodnotila validitu této metody. Jak je patrné z jiných studií, ale i z výsledků naší studie, oscilometrická metoda umožňuje rychlejší a jednodušší provedení vyšetření ABI, avšak s možným rizikem nižší diagnostické účinnosti u diabetiků (viz výše). Problematický se jeví i dosavadní přístup studií, které hodnotí validitu ABI OSCI vůči ABI DPP jako vyšetřovacího standardu i u diabetické populace, jelikož v důsledku komplikací DM dochází obecně ke snížení možnosti změřit TKs na kotníku, což může ovlivňovat výsledek obou metod.

Obě hodnocené metody ABI jsou pro screening ICHDK neocenitelným nástrojem, především pro obecnou populaci. Je ale otázkou, zda jsou validní k definitivní diagnostice ICHDK a posouzení míry závažnosti i u diabetiků. U ABI OSCI je obecně při pozitivním nálezu doporučováno odeslání pacienta na angiologii. U metody ABI DPP nikoli. Obecně vhodným alternativním doplňkovým vyšetřením v počáteční fázi při záchytu ICHDK u diabetiků by mohla být neinvazivní metoda DUS.

ZÁVĚR

Metoda ABI je celkově velice užitečná metoda pro diagnostiku ICHDK, jejíž největší pozitivum spočívá v jednoduchosti provedení a finanční nenáročnosti. Tato metoda byla studiemi prokázána jako velice užitečná a validní u obecné populace, ovšem pokud se provádí u diabetických pacientů, měla by vždy být interpretována s opatrností a v závislosti na klinické situaci.

Ze souhrnných výsledků zjištěných v naší studii bylo zjištěno, že dvě nejčastěji používané metody pro stanovení ABI mohou u diabetiků podávat rozdílné výsledky. Celkově se jako validnější jevila metoda ABI DPP oproti ABI OSCI. Konkrétně se jednalo o výpočetní metodu využívající nižší hodnotu TKs zjištěnou na dvou místech měření na kotníku, tzv. metodu ABI DPP LAP. Při porovnání metod stanovení ABI s metodou DUS jako vyšetřovacím standardem byla u této metody zjištěna nejvyšší shoda, ale jednalo se pouze o průměrnou shodu (54,29 %, k = 0,415). Tato metoda rovněž vykazovala vysokou senzitivitu 95 %, ale při nízké specificitě 31 %. Naopak metoda ABI OSCI vykazovala vysokou specificitu 92 %, ale při nízké senzitivitě 46 %.

Jako vhodnější nástroj pro screening ICHDK u diabetiků, oproti více využívané výpočetní metodě ABI DPP HAP, se jeví naopak metoda ABI DPP LAP. Metoda ABI OSCI umožňuje rychlejší a jednodušší provedení vyšetření než ABI DPP, ale s možným rizikem nižší diagnostické účinnosti u diabetiků. Otázkou zůstává, zda je obecně metoda ABI u diabetiků dostatečně validní k definitivní diagnostice ICHDK.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Ondřej Machaczka

Centrum epidemiologického výzkumu

Lékařská fakulta

Ostravská univerzita

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: ondrej.machaczka@osu.cz