Tmavé léze v dutině ústní – diferenční diagnostika

Súhrn

Onemocnění sliznice dutiny ústní představují pestrý soubor chorob, které jsou různého původu a různé závažnosti. Typické jsou zejména bělavé změny, zarudnutí a eroze ústní sliznice. Setkat se ale můžeme i s tmavými afekcemi, tzv. orálními pigmentacemi, které bývají ve většině případů asymptomatické, avšak častěji vedou k obavám ze závažného onemocnění a kancerofobii. Většinou se jedná o benigní afekce, které mohou být různého původu. Jen zcela výjimečně se může jednat o maligní melanom v dutině ústní či projev systémové choroby. Praktický lékař může být první, který si těchto změn při vyšetření může všimnout, nebo může být pacientem cíleně tázán na jejich původ. Cílem tohoto sdělení je přiblížit lékařské veřejnosti problematiku tmavých změn vyskytujících se na sliznici dutiny ústní, jež je jinak doménou odborníků věnujících se orální medicíně a patologii.

Klíčová slova:

orální pigmentace – melanotické makuly – maligní melanom – amalgámová tetováž – Peutzův-Jeghersův syndrom

ÚVOD

Orální pigmentace mohou být fyziologické nebo patologické. Nejčastěji se jedná o afekce hnědé barvy, setkat se ale můžeme i s černými, šedými či šedomodrými eflorescencemi. Tyto afekce se mohou vyskytovat solitárně či multifokálně. Nejčastěji se jedná o nezávažné benigní léze, jimiž jsou zejména orální melanotické skvrny, pigmentové névy, pihy na retní červeni, extrémně vzácně se můžeme setkat ale i s intraorálním maligním melanomem. Podobné afekce mohou být způsobeny rovněž mechanickou či chemickou traumatizací ústní sliznice (amalgámová či grafitová tetováž). Melanotické hyperpigmentace se mohou objevovat u celkových chorob, jako je Addisonova choroba, Peutzův-Jeghersův syndrom nebo HIV infekce. Tmavé zabarvení ústní sliznice může být též medikamentózně indukované a může se objevit i postinflamatorně. Popisovány jsou též idiopatické slizniční změny, jež jsou někdy projevem Laugierova-Hunzikerova syndromu.

Tmavé orální afekce jsou relativně často zdrojem diagnostických rozpaků a z nich plynoucích negativních konsekvencí, jimiž rozumíme na jedné straně jejich bagatelizaci a odkládání adekvátní péče, na druhé straně nadbytečná a opakovaná vyšetření a popřípadě i neadekvátní terapeutické zákroky. Při melaninové lézi je vždy nutné velice pečlivé hodnocení anamnestických údajů; důležité jsou zejména informace o vývoji pigmentových změn, rodinná anamnéza, užívání léků současné i v předchorobí, pátrání po dalších příznacích možného celkového onemocnění, ale i řádné hodnocení stavu chrupu a parodontu, mnohdy včetně rentgenového vyšetření. V případě diagnostických nejasností je indikováno bioptické vyšetření, někdy doplněné imunohistochemickým vyšetřením (32).

V následujícím textu se budeme zabývat častějšími chorobami a stavy, které se mohou manifestovat tmavými, tzn. hnědými, hnědočernými či šedivými afekcemi ústní sliznice.

„MELANIN“ ASOCIOVANÉ PIGMENTOVÉ LÉZE (ENDOGENNÍ PIGMENTACE)

Fyziologická hyperpigmentace korelující s rasou

Fyziologické hyperpigmentace v oblasti sliznice dutiny ústní nalézáme typicky u osob s tmavším fototypem kůže. Vznikají v důsledku zvýšení produkce melaninu (8). Barva těchto pigmentací je obvykle závislá na věku a mění se od světle hnědé až po tmavě černou. Kromě věku mohou odstín afekcí ovlivnit i další faktory, zejména kouření, hormonální změny a některé léky. Hyperpigmentace nalézáme nejčastěji v oblasti dásňových výběžků na gingivě, mohou však být lokalizovány kdekoliv v dutině ústní. Diagnóza je stanovena nejčastěji na podkladě klinického obrazu a rozboru anamnestických dat. V případě histopatologické korelace nacházíme ve vzorcích ústní sliznice (barvených speciálními barvivy) zvýšenou melaninovou pigmentaci bazální vrstvy a melanofágy v povrchové vrstvě lamina propria muciosae bez zvýšení počtu melanocytů (12).

Pihy

Pihy (ephelides) se běžně vyskytují na kůži, v oblasti obličeje jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti nosu, tváří a periorálně (obr. 1). Setkat se však můžeme i s pihami nacházejícími se na červeni rtů, nikdy se však nevyskytují na sliznici dutiny ústní (31). Manifestují se jako asymptomatické, nejčastěji jen 1–3 mm velké, dobře ohraničené, většinou světle hnědé afekce, které neprominují nad okolí a nemizí při vitropresi. Tvoří se nejčastěji již v dětství, v průběhu dospívání se objevují méně často. Jsou charakteristické bohatým ukládáním melaninu ve vrstvě bazálních buněk (důsledek zvýšení produkce melaninu) bez souběžného zvýšení počtu melanocytů (26). Pihy na retní červeni se běžně neodstraňují. Doporučeno je používat příslušná komerčně vyráběná fotoprotektiva, aby nedocházelo k tmavnutí již existujících a k vývoji nových pih. V případě estetického hendikepu či diagnostických nejasností je možné pihy šetrně excidovat a histopatologicky vyšetřit. Není znám jejich maligní zvrat.

Orální melanotické skvrny

Orální melanotické makuly jsou jedny z nejčastěji se vyskytujících hnědavých afekcí v dutině ústní (4). Častější výskyt je popisován u žen. Jedná se o zcela benigní léze, jež se manifestují jako ploché, hnědé, dobře ohraničené diskolorace, budící však diagnostické rozpaky (obr. 2). Většinou se jedná o afekce solitární, mnohočetný výskyt je méně častý (cca 17 % případů) (26). Nejčastěji se vyskytují na sliznici dolního rtu, dále na bukální sliznici, gingivě a na patře (17). Jsou většinou oválného tvaru, ve větším rozměru do 7 mm. Příčina jejich vzniku není jasná, na rozdíl od pih nesouvisí se slunečním zářením a s fototypem postiženého jedince. Možný je jejich vznik v důsledku mechanické či tepelné traumatizaci sliznice dutiny ústní. Melanotické makuly jsou podmíněny funkční hyperaktivitou melanocytů, tj. lokalizovanou nadprodukcí melaninu. Důležité je, že se nezvyšuje počet melanocytů. Histologicky je obvykle dobře patrné zvýšené množství depozit melaninu v bazální a parabazální vrstvě epitelu s melaninovou inkontinencí v povrchní části submukózy. Neexistuje žádná specifická léčba těchto diskolorací, která ani není nutná. Častěji je však zapotřebí provést bioptické vyšetření k určení povahy těchto afekcí. V případě, že se mění vzhled léze, je rovněž vhodná biopsie. Intraorální melanotické skvrny nevykazují žádný premaligní či dokonce maligní potenciál. Avšak obdobné ploché, většinou mnohočetné léze, klinicky a mikroskopicky stejné jako melanotické makuly, mohou reprezentovat projevy celkového, někdy geneticky podmíněného onemocnění, nebo mohou být spojeny s užíváním některých léků.

Orální melanoakantom

Orální melanoakantom je vzácná benigní melanocytární afekce, která se vyskytuje především u žen tmavé pleti. Většinou se vyskytuje solitárně, vzácně jsou popisována multifokální postižení. Afekce je charakteristická velice rychlým vývojem (až několik centimetrů během několika týdnů), tmavým zabarvením a hladkým povrchem, který někdy může jen velice mírně prominovat nad okolí. Právě díky velice rychlému rozšiřování může být při klinickém vyšetření zaměněna za maligní melanom. Histologický obraz je charakteristický mnohočetnými benigními dendritickými melanocyty procházejícími slizničním epitelem. Dále je nacházen zvýšený počet melanocytů v bazální vrstvě, mírná akantóza submukózy a také mírný zánětlivý infiltrát (26). Vzhledem k charakteru klinického obrazu je nezbytné provést biopsii. Ta samotná může vést k regresi léze, jejíž příčina není známá. Další léčba není potřebná.

Melanocytární névy

Melanocytární névy jsou různorodou skupinou lézí, které vznikají na podkladě melanocytárního růstu a proliferace (26). Jednotlivé typy névů se odlišují klinicky a mikroskopicky. Klasifikovat je můžeme podle různých kritérií. Jednou z možností dělení na vrozené a získané melanocytární névy. Podle histopatologických vlastností (lokalizace buněk v tkáni) je lze dělit na névy junkční, smíšené a intramukózní. V dutině ústní je popisován i tzv. modrý nevus, který má névové buňky hluboko v pojivové tkáni a tedy není odvozen z melanocytů bazální vrstvy (4). Popsány jsou také ojedinělé případy výskytu névu Spitzové (7, 28).

V dutině ústní se vyskytují převážně névy získané, vrozených névů bylo v odborné literatuře dosud popsáno celosvětově jen několik případů. Nejčastěji se v dutině ústní vyskytuje intramukózní névus a tzv. modrý névus (10). Všechny typy névů se však v dutině ústní projevují podobnými klinickými znaky. Většinou se jedná o solitární, malé (< 1 cm), dobře ohraničené makuly či prominence, které jsou jinak zcela asymptomatické, nebolestivé. Nejčastěji se prezentují hnědou barvou různé intenzity, modrý névus – jak jeho název napovídá – barvou modrou. V 15 % případů jsou popisovány tzv. bezpigmentové névy (3). Intraorální névy se nejčastěji nachází na sliznici tvrdého patra. Dalšími častěji popisovanými lokalitami jsou alveolární výběžky včetně gingivy a sliznice bukální a labiální (10). Névy se nejčastěji se objevují v dospělosti, až po 30. roku života. Příčina jejich vzniku není objasněna, dominantní roli pravděpodobně hrají genetické a environmentální faktory. Přítomnost modrých névů je popsána také jako součást některých syndromů, jako je Carneyův komplex či Turnerův syndrom (13).

Všechny tyto afekce jsou v naprosté většině případů zcela benigní (22). Terapie spočívá v kompletní excizi. Nezbytné je řádné histopatologické vyšetření excidované sliznice, zejména vzhledem ke skutečnosti, že v diferenciální diagnostice těchto tmavých afekcí musíme uvažovat také o maligním melanomu.

Orální maligní melanom

Orální maligní melanom či melanoblastom (dále jen OMM) je velice vzácným zhoubným novotvarem. Ze všech maligních melanomů se jich v dutině ústní vyskytuje jen asi 1 %, které činí cca 0,5 % všech orálních maligních onemocnění (5). OMM se může vyvinout v dutině ústní v jakémkoliv věku, nejčastěji však u jedinců starších 50 let, častěji u mužů než u žen. Vyšší výskyt byl zaznamenán v Japonsku a Africe (20). Etiologie OMM není známá. Jako potenciální rizikové faktory související s vývojem melanomu jsou popisovány abúzus tabáku a různá chronická dráždění ústní sliznice. Většina OMM vzniká de novo, pouze asi u 30 % případů je popisován vznik na podkladě předchozí slizniční hyperpigmentace (29). V dutině ústní se však mohou nacházet i metastázy maligních melanomů primárně jinde lokalizovaných. Klinicky se OMM manifestuje jako plochá či prominující afekce hnědé či černé barvy s různými odstíny včetně šedé a červené, vyskytují se však i tumory amelanotické. Ohraničení nádoru od okolí není zcela ostré. Nejčastěji se nachází v oblasti patra a na gingivě v horní čelisti (16).

OMM se vyznačují rychlým růstem, a to v horizontálním i vertikálním rozměru. Povrch je většinou nodulární, v počátečních stadiích může být i hladký (21). Tanaka rozdělil OMM podle klinického vzhledu na pět typů, jimiž jsou:

1. pigmentovaný nodulární typ
2. nepigmentovaný nodulární typ
3. pigmentovaný makulární typ
4. pigmentovaný smíšený typ
5. nepigmentovaný smíšený typ (34)

Nádor je měkké konzistence, často povrchově sekundárně exulcerovaný, spojený v takovém případě i s bolestmi, otokem a krvácením různé intenzity. Mezi další příznaky OMM může patřit bolest a rychle progredující patologická pohyblivost zubů, známky kostní resorpce na rentgenogramu, špatné hojení extrakčních ran. Přítomná může být regionální lymfadenopatie nezánětlivého charakteru (podčelistní mízní uzliny ipsi- i kontralaterální).

Mikroskopicky jsou OMM charakterizovány atypickými melanocyty (33). Využívá se také imunohistochemická charakteristika nádoru (průkaz HMB-45 a protein S-100). Pro OMM však nejsou stanoveny žádné konkrétní histologické či klinické znaky vyjadřující jejich prognózu, která je obecně velmi špatná. Klasifikace dle Breslowa používaná pro kožní melanom není u OMM použitelná. Přežití 5 let je dosahováno cca v 15 % případů (16) a medián přežití jsou pouhé 2 roky (9). Terapie je založena na kombinaci radikálního chirurgického zákroku s radioterapií a chemoterapií.

Kuřácká melanóza

U některých těžkých kuřáků se můžeme setkat s tzv. kuřáckou melanózou (obr. 3). Jedná se o hnědavé zabarvení ústní sliznice včetně gingivy, které se objevuje až u 21 % kuřáků (2). V některých studiích přítomnost těchto hyperpigmentací pozitivně korelovala s kouřením tabáku. Nejčastěji je postižena gingiva a alveolární sliznice ve frontálním úseku horní a dolní čelisti vestibulárně, méně často nacházíme tyto změny na bukální sliznici. Ostatní oddíly ústní sliznice nebývají postiženy (15). Z klinického pohledu se jedná o hnědavé, neostře ohraničené hyperpigmentace, které nikdy neprominují nad okolí a jsou zcela asymptomatické (37). Patogeneze tohoto stavu je stále nejasná. Expozice některým sloučeninám tabákového kouře (nikotin, benz(o)pyren) ukázala, že stimulují produkci melaninu, která může souviset s ochrannou sliznice na teplo kouře nebo na dráždivý účinek (26). Diagnóza se zakládá na anamnestických údajích a řádném klinickém vyšetření. V případě nejasnosti o diagnóze lze provést biopsii, nutná je vždy klinicko-patologická korelace. V histopatologickém preparátu se při kuřácké melanóze nacházejí bohatá depozita melaninu ve vrstvě bazálních buněk s melaninovou inkontinencí. Kuřácká melanóza je považována za zcela benigní afekci. V případě, že postižený jedinec přestane kouřit, může dojít k postupnému vymizení hyperpigmentací, není to však pravidlem.

MELANÓZA SPOJENÁ S CELKOVÝMI A GENETICKY PODMÍNĚNÝMI CHOROBAMI

Peutzův-Jeghersův syndrom

Peutzův-Jeghersův syndrom je vzácná, geneticky kódovaná, autozomálně dominantní choroba, která se může klinicky projevit i v orofaciální oblasti. Manifestuje se zde výskytem vícečetných hyperpigmentací, které se nacházejí zejména na kůži obličeje periorálně a na retní červeni, vzácněji se mohou nacházet i na sliznici dutiny ústní, zde někdy i v kombinaci s prominencemi vzhledu drobných polypů, krytých normální sliznicí. Hyperpigmentace se mohou vyskytovat také na kůži konečků prstů a na očních víčkách. Syndrom je spojen s četným výskytem polypů v tlustém i tenkém střevě. V tlustém střevě je výskyt těchto polypů úzce spjat s kolorektálním karcinomem. U pacientů s Peutzovým-Jeghersovým syndromem je popisován také častější výskyt karcinomu žaludku, pankreatu, prsu a genitálu (38). Periorální a retní hyperpigmentace mohou měnit intenzitu zbarvení, nezávisle na expozici slunečnímu záření (13). Objevují typicky již v dětství (14). Histologický obraz je charakteristický zvýšením depozit melaninu bez zvýšení počtu melanocytů. Ke stanovení diagnózy je nutné pečlivé klinické vyšetření včetně správného hodnocení anamnestických údajů. Příčinnou mutaci genu lze detekovat genetickým vyšetřením. Hyperpigmentace přetrvávají celý život, v případě estetického hendikepu je lze odstranit (laserová terapie). Relativně snadno lze z dutiny ústní odstranit – excidovat obtěžující polypózní prominence. Velice důležité jsou pravidelné kontroly postižených jedinců ve specializovaných gastroenterologických centrech, jejichž smyslem je včasná diagnostika a léčba nádorů.

Podobnou klinickou manifestací se projevuje také syndrom Cowdenové a Cronkhite-Canada syndrome (19). U těchto geneticky podmíněných chorob se také objevují periorální a labiální hyperpigmentace spojené s onemocněním střeva.

Addisonova choroba (hypoadrenokortikalismus)

Addisonova choroba je vzácné onemocnění. Je podmíněno nedostatečnou produkcí adrenálních kortikosteroidních hormonů, způsobenou destrukcí kůry nadledvinek z různých příčin. Tento stav je také označován jako primární hypokortikalismus. Příčiny choroby jsou různorodé. Mohou jimi být autoimunitní destrukce tohoto orgánu, nádorové metastázy, vzácněji pak sarkoidóza, hemochromatóza, různé infekční choroby (tuberkulóza, závažné mykotické infekce) nebo amyloidóza (26). Na podkladě nesprávné funkce hypofýzy spojené s poklesem produkce ACTH se může rozvinout sekundární hypokortikalismus.

Hyperpigmentace ústní sliznice provázejí primární hypokortikalismus. Nadledvinka je funkčně spojena s hypofýzou pomocí zpětné vazby. Jakmile se hladiny kortikosteroidů snižují, hypofýza je přirozeně stimulována ke zvýšení syntézy a sekrece ACTH. Společně s tím je však zvýšena i produkce α-MSH, který přímo stimuluje melanocyty ke zvýšení tvorby melaninu (27). Typickým klinickým projevem primárního hypokortikalismu je proto nadměrná pigmentace povrchu celého těla, a to především v místech, kde je již fyziologicky tohoto pigmentu více (urogenitální oblast, areola prsu), a také v místech vystavených více slunečnímu záření, jimiž jsou obličej, lokty, kolena a ruce (19). V dutině ústní se onemocnění projevuje přítomností hnědavých, difuzně vyhlížejících mnohočetných drobných skvrn nacházejících se nejčastěji na bukální sliznici (v oblasti prvních molárů) a na sliznici spodiny ústní. Dalšími klinickými příznaky hypokortikalismu jsou dehydratace, nízký krevní tlak a minerálová dysbalance (hyponatremie, hyperkalemie). Mezi další, nespecifické příznaky, patří únava, pokles tělesné hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, průjem, zvracení či svalová slabost. Popisována je též podrážděnost a deprese. K diagnostice Addisonovy choroby je nutné laboratorní vyšetření – stanovení hladin sérového kortizolu a elektrolytů. Při substituční hormonální terapii dochází k regresi hyperpigmentací v dutině ústní.

Stejným patofyziologickým mechanismem může dojít ke stimulaci zvýšené produkce MSH účinkem některých endokrinně aktivních látek (proopiomelanokortin) tvořených nádorovými buňkami, zejména při existenci plicních malignit. Tato slizniční paraneoplazie se projevuje v dutině ústní vývojem hnědých melaninových hyperpigmentací v oblasti patrové sliznice.

HIV infekce

U některých HIV pozitivních pacientů jsou popisovány hyperpigmentace kůže, nehtů a sliznic včetně dutiny ústní. V ní se objevují mnohočetné makuly na sliznici rtů, patra, dásňových výběžků (11). Jejich etiologie zůstává neobjasněna, může jít i o léky indukované slizniční změny.

Dalším tmavě zabarveným orálním projevem HIV infikovaných jedinců je Kaposiho sarkom (obr. 4). Na sliznici dutiny ústní se nejčastěji projevuje v oblasti patra, gingivy či na jazyku, nejčastěji jako tmavě červená až hnědá afekce, která je zprvu plochá, v pokročilých stadiích prominující, povrchově exulcerovaná a nekrotizující, krvácející, pacienta obtěžující až bolestivá (35). Hlavní příčinou choroby je u HIV pozitivních jedinců HHV 8. Terapie Kaposiho sarkomu v dutině ústní spočívá především v léčbě základní choroby, tedy zvládnutí imunitní modulace HIV pozitivního jedince. Chirurgická léčba obvykle nevede k vyléčení, neboť rekurence jsou velmi běžné. Paliativní terapie tumoru může být doplněna o intralezionální podávání cytostatik.

Laugierův-Hunzikerův syndrom

Laugierův-Hunzinkerův syndrom (obr. 5, 6) je benigní postižení neznámého původu, charakteristické mnohočetnými hyperpigmentací rtů a ústní sliznice, spojené s hyperpigmentacemi nehtových lůžek (24). Mohou se také vyskytnout pigmentace sliznice jícnu, genitálu či spojivky, vzácněji i kůže akrálních částí končetin (bříška prstů) (18). Nejčastěji se prezentují jako mnohočetné drobné makuly vyskytující se současně ve více výše zmíněných anatomických lokalitách. Podmíněny jsou histologicky prokazatelnou akumulací melaninu v keratinocytech bazální vrstvy epidermis a nárůstem počtu melanofágů v dermis či submukóze. Ultrastrukturálně je patrný zvýšený počet normálně se vyskytujících melanozomů v keratinocytech bazální vrstvy epitelu (24). Diagnóza této afekce je založená do značné míry na vyloučení ostatních možných příčin těchto změn na základě provedení potřebných vyšetření (stomatologické, dermatologické, endokrinologické, gastroenterologické, interní, laboratorní, histologické). Nebyly podány žádné důkazy o premaligním či maligním potenciálu tohoto stavu. Terapie není možná, uvažovat lze pouze o odstranění esteticky rušivých hyperpigmentací (retní červeň).

Mnohočetnými hyperpigmentacemi orální sliznice a periorální oblasti obličeje se může projevovat řada vzácných syndromů. Jsou to například LEOPARD syndrom, který je charakteristický mnohočetným různých postižení, jimiž jsou lentigo, přítomnost EKG abnormalit, oční postižení, obstrukční kardiomyopatie, stenóza plicní chlopně, abnormality genitálu u mužů, poruchy růstu a hluchota, a Carneyův syndrom charakterizovaný srdečnými myxomy, lentigem a endokrinní poruchou, jíž je Cushingův syndrom vyvíjející se na podkladě hyperplazie kůry nadledvinek (19). Tato onemocnění jsou však raritní.

Zánětem podmíněné pigmentace

S hyperpigmentacemi ústní sliznice se můžeme setkat u pacientů, kteří mají dlouhotrvající zánětlivé slizniční choroby. Nejčastěji jde o orální lichen planus (obr. 7) (15), méně často ne zcela přesně definovatelná lichenoidní leukoplakie ze skupiny orálních epitelových dysplastických změn. Klinicky se tyto změny jeví jako hnědočerné skvrny s bělavými hyperkeratotickými lichenovými lézemi, případně se změnami erytematózními a erozivními. V histologickém obraze orálního lichenu jsou obvykle patrné typické benigní změny (poruchy rohovění – hyperparakeratóza či naopak atrofie až vymizení epitelu, intenzivní chronický zánětlivý infiltrát v submukóze narušující bazální membránu a pronikající do epitelu), společně s depozity melaninu nacházejícími se v bazální vrstvě epitelu. Tyto pigmentace při léčbě chronického zánětu ústní sliznice symptomatického pacienta mohou vymizet, v některých případech ale přetrvávají. Při prognosticky mnohem závažnější lichenoidní leukoplakii nacházíme i v histologickém obraze kombinaci výše uvedených benigních změn s různým stupněm dysplazie (tzv. lichenoidní dysplazie). Terapie je pouze chirurgická, afekci je nutné počítat mezi potenciálně maligní slizniční choroby.

PIGMENTACE NA PODKLADĚ TRAUMATIZACE (EXOGENNÍ)

Amalgámová tetováž

Amalgámová tetováž (obr. 8) je jednou z nejčastějších příčin hyperpigmentací ústní sliznice (36). Nacházíme ji nejčastěji v oblasti gingivy, alveolární sliznice a ústní spodiny (15). Projevuje se jako dobře lokalizovaná tmavě šedá, modrá až černá solitární afekce, která neprominuje nad okolí. V čase se většinou téměř nemění a je asymptomatická. Vzniká v důsledku kontaminace ústní sliznice detritem z amalgamových výplní či jiných kovových materiálů, dojde-li při preparaci zubů k poranění slizničního krytu, nebo též nechtěnou přehlédnutou implantací části amalgámové výplně do extrakční rány. Diagnostika je relativně snadná, máme-li k dispozici dostatek relevantních anamnestických údajů. V případě diagnostických nejasností lze provézt rentgenové vyšetření, jež prokáže přítomnost kovových částeček v měkkých tkáních, někdy i biopsii k histologickému průkazu kovových částic v pojivové tkáni. V případě diagnostických rozpaků, popřípadě estetického hendikepu, lze tetováž odstranit šetrnou excizí změněné sliznice (30).

Grafitová tetováž

Méně často se můžeme v současnosti setkat v dutině ústní s tzv. grafitovou tetováží. Nejčastěji ji prokazujeme u dětí, u nichž došlo při úrazu k implantaci špičky náplně dumlané tužky do ústní sliznice. Klinicky se grafitová tetováž projevuje jako šedá až černá skvrna v oblasti patrové sliznice patra na alveolární sliznici v horní čelisti. V případě nejasností nezbývá než provést excizi změněné sliznice k vyloučení jiných, závažnějších stavů. V histopatologickém obrazu bývá přítomná granulomatózní zánětlivá odezva (25).

PIGMENTACE NA PODKLADĚ CHEMICKÉ TRAUMATIZACE

Těžké kovy

Dlouhodobě zvýšená hladina těžkých kovů v krvi může způsobit změny barvy ústní sliznice. Hyperpigmentace způsobená otravou olovem se objevuje jako modročerná linie podél marginální gingivy známé jako Burtonovská linie (23). Tyto léze jsou v našich podmínkách v současnosti již velice raritní.

Lékově podmíněné diskolorace orální sliznice

Hyperpigmentace sliznice dutiny ústní mohou být způsobeny užíváním některých léků. Zbarvení sliznice může být v těchto situacích způsobeno různými mechanismy, nejčastěji ukládáním lékových metabolitů do regionálních tkání nebo navození a indukce tvorby melaninu. Dále může docházet k fyzikální vazbě melaninu, vzácně mohou syntézu melaninu stimulovat specifické metabolity léků (6).

Mezi hlavní skupiny léků, jež mohou způsobit hyperpigmentace ústní sliznice ukládáním lékových metabolitů v těchto tkáních, patří tetracyklinová antibiotika. Mezi další léky způsobující intraorální pigmentace indukcí tvorby melaninu patří antimalarika, fenotiaziny, perorální kontraceptiva a různé cytotoxické léky, např. cyklofosfamid a busulfan (13). Tabulka 1 přináší přehled těchto léků. Odhaduje se, že až 20 % všech případů získaných melanotických pigmentací je způsobeno užíváním léků (13). Tyto pigmentace mohou být solitární anebo mohou postihovat ústní sliznici difuzně. Nejčastěji je jimi postižena sliznice tvrdého patra a rtů. Hyperpigmentované okrsky ústní sliznice jsou ploché, nevystupují nad okolí, není patrná žádná povrchová nodularita či edém. Při diagnostice je velice důležitá farmakologická anamnéza. Je-li léky indukovaná hyperpigmentace prokazatelně časově spojena s použitím specifického léčiva, není obvykle třeba žádný další diagnostický krok a terapeutický zákrok. Afekce může zmizet během několika měsíců po přerušení léčby. Pokud diagnózu nelze spolehlivě určit je nutné histopatologického vyšetření reprezentativního vzorku změněné ústní sliznice či gingivy. Patrná v něm bývá velká akumulace melaninu v oblasti bazálních buněk, spojená s melaninovou inkontinencí (1). Ke stanovení definitivní diagnózy je tedy zapotřebí klinicko-patologické korelace.

Pigmentace hematogenní (endogenní pigmentace)

V dutině ústní se můžeme setkat také s pigmentacemi hematogenního původu. Nejčastěji se jedná o afekce vznikající na podkladě traumatu provázeného krvácením do ústní sliznice. Jeví se jako petechie, sugilace, ekchymózy či hematomy. Odlišení těchto stavů od výše uvedených afekcí nečiní v klinické praxi obtíže. V případě diagnostických nejasností je velice důležitá anamnéza.

Velice vzácně se můžeme setkat v dutině ústní s projevy hemochromatózy. Ta se projevuje jako šedomodrá pigmentace nacházející se v oblasti patra či bukální sliznice. Tmavé eflorescence vznikají ukládáním hemosiderinu v postižené tkáni.

Diferenční diagnostika ostatních klinicky podobných a častěji se vyskytujících afekcí:

V diferenční diagnostice uvedených stavů je třeba odlišit menší hemangiomy, které se vyskytují relativně často v oblasti rtů a jazyka. V orofaciální oblasti mohou mít mnoho podob lišících se podle typu tumoru, jeho velikosti a lokalizace. Nejčastěji se sekáváme s kapilárními hemangiomy (haemangioma planum), či kavernózní hemangiomy (haemangioma tuberosum). Dále je třeba odlišit sublingvální venektázie (varices linguae), které se nacházejí na spodní straně jazyka a ústní spodiny. V případě nálezu hnědočervené afekce na sliznici patra, dásňových výběžků a jazyka je třeba odlišit Kaposiho sarkom (a pomýšlet též na HIV pozitivitu či jinou formu imunopatologie, není-li žádná známa). Při výčtu tmavých afekcí v dutině ústní nelze opomenout ani tmavá zbarvení hřbetu jazyka, často provázené i tmavým zabarvováním povrchů zubů a zubních protéz. Tato zabarvení vznikají v důsledku déletrvajícího používání slizničních antiseptik v podobě komerčních ústních vod, zejména chlorhexidinu, a při vyplachování úst roztokem peroxidu vodíku. Setkat se také můžeme i s rychle vznikajícími, izolovanými tmavými afekcemi na sliznici hřbetu jazyka, označovanými jako lingua (villosa) nigra (obr. 9), jejichž odstranění nemusí být zcela snadné. Příčiny vzniku všech těchto benigních slizničních změn nejasného, exogenně-endogenního původu, nejsou zcela jasné. Obvykle se uvažuje o kombinaci dysmikrobie v dutině ústní či trávicím taktu, kvasinkové superinfekce ústní sliznice, negativním vlivu kouření, nevhodných stravovacích zvyklostech a v neposlední řadě také o nedostačující úrovni ústní hygieny.

ZÁVĚR

Vyšetření sliznice dutiny ústní patří k základům stomatologického ale i celkového fyzikálního vyšetření. Tmavé, obvykle pigmentové afekce ve většině případů představují nezávažné benigní stavy, nutné je ale rozlišit maligní melanom a také projevy různě závažných celkových chorob. Obecně platí, že klinické vyšetření je plně dostatečné pro stanovení diagnózy, avšak v případech diagnostických nejasností je třeba indikovat konziliární a pomocná vyšetření (včetně biopsie). Mezioborová spolupráce je v těchto situacích nezbytností.

Podpořeno projektem PROGRES Q40.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Vladimíra Radochová, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: vladka.radochova@centrum.cz