Screeningové metody pro detekci obstrukčního syndromu spánkové apnoe

Súhrn

Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSA) je nejčastější porucha dechu ve spánku. Základním vyšetřením pro diagnostiku OSA je celonoční monitorace spánku pomocí limitované polygrafie nebo polysomnografie, která je však časově i finančně náročná. Screening OSA by mohl významně přispět k vyhledání rizikových pacientů. Článek shrnuje nejrozšířenější screeningové metody (dotazníkové, přístrojové a fyzikální) a porovnává jejich výtěžnost.

Klíčová slova:

obstrukční syndrom spánkové apnoe – screeningové metody – dotazník STOP-Bang – Epwortská škála spavosti

ÚVOD

Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSA) je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných apnoických pauz a/nebo hypopnoí během spánku. Jde o nejčastější poruchu dýchání ve spánku, která – pokud není léčena – s sebou přináší mnohá rizika ovlivňující morbiditu a mortalitu pacientů. Závažnost OSA je určována hodnotou AHI (apnoe/hypopnoe index – počet apnoí/hypopnoí na hodinu) a je rozdělena do tří stupňů. Pro dospělou populaci je lehký stupeň v rozmezí AHI 5–15, střední dle AHI 15–30, těžký dle AHI nad 30. Výskyt OSA v poslední době postupně narůstá. Podle dat z Winconsin sleeping study vzrostla prevalence středně těžké a těžké OSA v USA za posledních 20 let u mužů ve věku mezi 30 a 70 lety z 8,8 % na 13 % a u žen ve věku mezi 30 a 70 lety z 3,9 % na 5,6 % (27).

Základním vyšetřením pro diagnostiku OSA je celonoční monitorace spánku pomocí limitované polygrafie nebo polysomnografie. Během vyšetření limitovanou polygrafií je zaznamenáván proud vzduchu před nosem a ústy, saturace krve kyslíkem, tepová frekvence, dechové úsilí, poloha a zvuk. Z výsledků limitované polygrafie je možné odlišit centrální, obstrukční a smíšenou OSA a určit její závažnost. Polysomnografie, která je doplněna vyšetřením EEG (elektroencefalogram), EOG (elektrookulogram), EMG (elektromyogram) a video záznamem, odliší navíc spánková stadia a některé další poruchy spánku (např. parasomnie, hypersomnie, abnormní pohyby ve spánku atd.)

Screeningových metod pro OSA je několik a můžeme je rozdělit na dotazníkové, přístrojové a fyzikální (biometrické, morfometrické). V České republice jsou pro záchyt OSA využívány zejména dotazníky a v poslední době také stále častěji screeningové přístroje. Plošný screening OSA není v České republice zaveden.

DOTAZNÍKY PRO SCREENING OSA

Nejčastěji používaným prostředkem pro screening OSA jsou dotazníky. V zahraničí i v ČR jich existuje celá řada. Celosvětově nejpoužívanějšími jsou Epworthská škála spavosti (ESS), dotazník STOP-Bang, dotazník STOP, Berlínský dotazník (BD) a Pittburský dotazník (PSQI).

Epworthská škála spavosti (ESS) (obr. 1) (19)

ESS, která byla vytvořena v roce 1991 Johnsem v Austrálii, je nejčastěji používaný dotazník používaný ke screeningu i k hodnocení úspěšnosti léčby OSA na základě denní spavosti. Skládá se z osmi položek, které uvádějí různé denní situace, u nichž nemocný hodnotí pomocí škály od 0 do 3 pravděpodobnost usnutí či dřímání. Celkové skóre představuje součet jednotlivých odpovědí, a pohybuje se tedy v rozsahu 0 až 24. Zvýšená denní spavost a větší pravděpodobnost pro výskyt OSA je konstatována u pacientů se skóre ≥ 10. Senzitivita ESS pro screening OSA (AHI nad 5) je v rozmezí 46–54 %, specificita v rozmezí 60–65 % (8, 14, 30).

Dotazník STOP-Bang (obr. 2) (15, 16)

Dotazník STOP-Bang byl vytvořený v roce 2008 kanadským anesteziologem Chungem jako screeningový nástroj k identifikaci výskytu OSA u pacientů před operacemi v celkové anestezii. Jeho název je odvozen od počátečních písmem osmi otázek v anglickém jazyce, které dotazník obsahuje (Snoring, Tired, Observed stop breathing, high blood Pressure, BMI, Age older than 50, Gender = male). Za každou otázku je možné získat 0 až 1 bod. Celkové skóre představuje součet jednotlivých odpovědí a pohybuje se tedy v rozsahu 0 až 8. Nízké riziko obstrukční spánkové apnoe (OSA) je pro skóre 0 až 2 bodů, střední riziko OSA pro skóre 3 až 4, vysoké riziko OSA pro skóre 5 až 8. Senzitivita dotazníku STOP-BANG je vysoká, v rozmezí 88–97 %, specificita je však nízká, v rozmezí 18–49 % (14, 21, 26).

Dotazník STOP (17)

Dotazník STOP je jednodušší variantou dotazníku STOP-Bang. Obsahuje čtyři otázky týkající se chrápání, únavy během dne, apnoických pauz během spánku a vysokého krevního tlaku. Za každou otázku je možné získat 0 až 1 bod. Celkové skóre představuje součet jednotlivých odpovědí, a pohybuje se tedy v rozsahu 0 až 4. Vysoké riziko OSA je pro skóre ≥ 2. Podobně jako u dotazníku STOP-Bang má tato metoda je vysokou senzitivitu až 72–87 %, ale nízkou specificitu kolem 33–42 % (14, 16).

Berlínský dotazník (BD) (28)

Berlínský dotazník, který byl vyvinut Netzerem v roce 1999, obsahuje deset otázek rozdělených do tří kategorií. V první kategorii je pět otázek týkající se chrápání a zástav dechu během spánku. V druhé kategorii jsou tři otázky týkající se zvýšené denní únavnosti a spavosti. V poslední, třetí kategorii, je otázka týkající se hypertenze a hodnoty BMI. Každá kategorie je hodnocena zvlášť, celkové skóre je vypočteno jako součet bodů za každou kategorii a pohybuje se v rozsahu 0 až 3. Riziko OSA je pro skóre ≥ 2. Má uspokojivou senzitivitu, v rozmezí 69–76 %, specificita se pohybuje mezi 40–59 % (14, 24).

Pittsburský dotazník (PSQI) (3)

Pittsburský dotazník byl publikován Buyssem v roce 1989. Zaměřuje se na kvalitu spánku, latenci usnutí, trvání spánku, efektivitu spánku, přerušování spánku, užití léků k navození spánku a denní dysfunkci v souvislosti s nekvalitním spánkem za poslední měsíc. Obsahuje deset otázek, které jsou rozděleny do sedmi kategorií, součet bodů za každou kategorii se pohybuje v rozsahu 0 až 21. Nekvalitní spánek, který je předpokládán také u pacientů s OSA, je konstatován pro skóre ≥ 5. Na rozdíl od výše uvedených dotazníků má vyšší specificitu (76,1 %), senzitivita je nízká (37,8 %) (29).

PŘÍSTROJE PRO SCREENING OSA

V poslední době se na trhu objevily přístroje pro orientační vyšetření k vyhledávání spánkové apnoe, které umožňují vyšetření pacienta v domácím prostředí. Existují přístroje jednokanálové, které detekují respirační tlak průtoku vzduchu nosem pomocí nosních brýlí. Další screeningové přístroje jsou vícekanálové (obr. 3), liší se počtem a způsobem napojení kanálů. V závislosti na typu přístroje detekují některé nebo všechny z těchto parametrů: proud vzduchu před nosem, saturaci krve kyslíkem, chrápání, tepovou frekvenci, hrudní dechové úsilí, polohu pacienta. Senzitivita screeningových přístrojů pro OSA je uspokojivá, pro jednokanálový přístroj měřící respirační tlak průtoku vzduchu nosem je v rozmezí 76–81 %, specificita je také vysoká, v rozmezí 77–94 % (4, 6, 25). Vícekanálové přístroje mají senzitivitu v rozmezí 80–95 % a specificitu 95–96 % (10, 25, 32). Nevýhodou oproti vyšetření polysomnografií a limitovanou polygrafií je nemožnost rozlišení obstrukční, centrální apnoe a smíšené apnoe.

Další možností je měření noční saturace O₂ během spánku. Noční hypoxemie je vyjádřena zejména o osob s obstrukční spánkovou apnoí těžkého stupně, u lehčích forem nebývá. Toto vyšetření je proto vhodné v detekci středně těžké a těžké obstrukční spánkové apnoe (5).

Nově byly vyvinuty aplikace pro mobilní chytré telefony, jejíchž součásti je nahrávání zvuku, obrazu, polohy těla, aktinagrafie, fotopletysmografie a screeningový dotazník STOPBANG. Příkladem je aplikace SleepAp, která byla vyvinuta britskými specialisty (1). Jiné mobilní aplikace využívají také pulzní oxymetr, a mohou tedy registrovat noční hypoxemii (7).

FYZIKÁLNÍ METODY

Obezita a s ní spojené zvýšené BMI jsou pozorovány u pacientů s OSA. U osob s BMI nad 40 je 27krát vyšší riziko pro OSA (31). Hodnota BMI není pro OSA používána jako samostatný screeningový nástroj, je ale součásti některých screeningových dotazníků. Větší obvod krku je často dáván do souvislosti s OSA. Některé práce popisují hodnotu obvodu krku jako dobrý samostatný prediktor pro výskyt OSA. Udává se, že u osob s obvodem krku nad 43 cm je velmi vysoká pravděpodobnost výskytu OSA (23).

Mallampati skóre udává informaci o poměrech v ústní dutině a je rutinně používáno anesteziology před plánovanou endotracheální intubací. Jako screeningový nástroj pro OSA však nemá dostatečnou senzitivitu ani specificitu (12).

Stanfordský morfometrický model neboli Kushidův index je matematický algoritmus, který zahrnuje hodnoty některých parametrů naměřených v ústní dutině (výška patra, intermolární maxilární a mandibulární vzdálenost, předkus), obvod krku a BMI. Byl vyvinut k predikci OSA a podle údajů uváděných autorem má téměř 100% senzitivitu a specificitu (22), některé práce uvádějí senzitivitu a specificitu nižší – v rozmezí 68–89 %, resp. 71–94 % (18, 20).

Klinický ORL nález zvětšeného kořene jazyka, prodlouženého měkkého patra či zvětšených tonzil, který je často přítomen u pacientů s OSA, nekoreluje jako samostatný predikční faktor s výskytem OSA (9, 11). Během fyzikálního vyšetření pacienta pomocí flexibilního endoskopu je možné provést tzv. Müllerův manévr. Jedná se o vytvoření podtlaku v horních dýchacích cestách pomocí vdechu při zavřených ústech a stisknutých nosních křídlech. Během tohoto manévru se pozoruje případný kolaps v oblasti horních dýchacích cest v úrovni měkkého patra a kořene jazyka. Určení místa obstrukce během Müllerova manévru pomáhá vybrat další vhodnou chirurgickou metodu při léčbě OSA. V klinické praxi je v současné době stále častěji nahrazován endoskopií v uměle navozeném spánku (DISE-Drug induced sleep endoscopy) (2, 13).

ZÁVĚR

Screeningové metody nenahrazují současné metody stanovení diagnózy OSA, významně však mohou přispět k vyhledání rizikových pacientů, kteří následně podstoupí vyšetření k potvrzení diagnózy: celonoční monitorování spánku limitovanou nebo kompletní polysomnografií. Nejpřesnější screeningovou metodou je vyšetření screeningovými přístroji, a to přístroji vícekanálovými, které mají vyšší senzitivitu a specificitu než přístroje jednokanálové. Výhodou je provedení vyšetření v domácím prostředí, nevýhodou je finanční a časová náročnost, dále nutnost opakování vyšetření při špatné spolupráci pacienta, technických potížích s přístrojem nebo vypadnutí některého kanálu během vyšetření. Pro jednoduché provedení a vysokou senzitivitu jsou vhodnými screeningovými nástroji OSA i dotazníkové metody, a to zejména STOP-Bang, STOP a BD. Nevýhodou zůstává především nízká specificita vyšetření, kterou by bylo možné zvýšit použitím těchto dotazníků v kombinaci s dotazníky s vyšší specificitou – ESS nebo PSQI. Znamenalo by to ale větší časovou náročnost vyšetření, zejména při použití PSQI, jehož vyplnění i vyhodnocení je časově značně náročnější oproti jiným zmiňovaným dotazníkům. Dobrým řešením by mohlo být použití kombinace jednoho ze screeningových dotazníků s vysokou senzitivitou – STOP-Bang, STOP nebo BD a následné vyšetření rizikových pacientů pomocí screeningového přístroje. Tento postup by mohl být využíván plošně (například praktickými lékaři), screeningový dotazník by sloužil jako první síto a pouze pacienti se zvýšeným rizikem OSA dle dotazníku by podstoupili časově i finančně náročnější vyšetření screeningovým přístrojem v domácím prostředí. Fyzikální vyšetření (BMI, obvod krku, Mallanpati skóre, Kushidův index atd.) nejsou pro nízkou přesnost samostatně vhodné pro screening OSA, nicméně v kombinaci s dotazníky mohou být pro screening OSA přínosem. Müllerův manévr a vyšetření DISE jsou vhodné k určení místa obstrukce horních cest dýchacích u pacientů s OSA, což umožňuje naplánování optimální chirurgické terapie. Jako screeningový nástroj OSA tato vyšetření nejsou vhodná.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Šárka Solecka

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: sarkasolecka@gmail.com