Metabolický syndrom v ordinaci praktického lékaře

Súhrn

Metabolický syndrom označuje soubor nemocí a rizikových faktorů, jejichž společný výskyt zvyšuje riziko specifických zdravotních komplikací. V České republice se podle aktuálních doporučení používá tzv. harmonizovaná definice metabolického syndromu. Mezi jeho součásti patří abdominální obezita, hyperglykemie, hypertenze a dyslipidemie. Pacienti trpící metabolickým syndromem mají až třikrát vyšší riziko postižení kardiovaskulárními chorobami, až dvakrát vyšší riziko postižení mozkovou mrtvicí a až pětkrát vyšší riziko rozvoje diabetu 2. typu. Prevalence metabolického syndromu narůstá, poslední šetření z roku 2006–2009 uvádí postižení u 37,6 % mužů a u 25,9 % žen v České republice. Jeho screening v ordinacích praktického lékaře je důležitý a měl by být prováděn pravidelně. Pacienty s plně či částečně vyjádřeným metabolickým syndromem je třeba motivovat k žádoucí změně životního stylu.

Klíčová slova:

metabolický syndrom – screening – obezita – prevence

ÚVOD

Termín metabolický syndrom (MetS) označuje soubor nemocí a rizikových faktorů, jejichž společný výskyt zvyšuje riziko specifických zdravotních komplikací (1, 2). MetS je spojen s vyšším rizikem diabetu 2. typu (DM 2), hypertenze, aterosklerózy a jejích projevů (především ischemická choroba srdce, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda) (3). Pravidelný screening jednotlivých parametrů MetS umožňuje včas identifikovat rizikové pacienty a ty pak motivovat k žádoucí změně životního stylu (zejména redukce hmotnosti, změna stravování, zvýšení fyzické aktivity atd.) s cílem výše uvedeným rizikům předejít.

METABOLICKÝ SYNDROM JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR METABOLICKÝCH A KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Riziko onemocnění pacientů s MetS kardiovaskulární chorobou je 1,5 až 3krát vyšší než těch bez MetS. Navíc je MetS často spojený s vyšším rizikem rozvoje DM 2 (až 5krát vyšší riziko) (4), mozkové mrtvice (1,1–2,2krát vyšší riziko), cévních onemocnění (1,3–2krát vyšší riziko) i hyperurikemie (1,1–1,3krát vyšší riziko) (5).

Po prodělání infarktu myokardu nebo koronární intervence u pacientů trpících jak ischemickou chorobou srdeční, tak MetS se ukázala mnohem vyšší mortalita v období následujících 5 let než u pacientů s ischemickou chorobu srdeční bez MetS (6).

Vzhledem k tomu, že prevalence MetS vzrůstá i v nižších věkových skupinách, dokonce i u dětí a adolescentů (7), je u dospělých vhodné začít se screeningem co nejdříve, nejlépe v rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře.

AKTUÁLNÍ DEFINICE

Zmínky o pacientech s více metabolickými abnormalitami současně (především arteriální hypertenze, hyperglykemie, hyperurikemie) se v odborné literatuře objevily již v roce 1923 (8). Gerald Reaven, americký internista a endokrinolog, v roce 1988 systematicky popsal a spojil 6 metabolických abnormalit – rezistence k inzulinem zprostředkovanému vychytávání glukózy, glukózová intolerance, hyperinzulinemie, zvýšené VLDL-triglyceridy, snížený HDL cholesterol a hypertenze a nazval je syndromem X (9). Ten byl posléze samotným Reavenem přejmenován na syndrom inzulinové rezistence, v roce 1993 k němu přidává hyperurikemii (9). Termín „metabolický syndrom“ byl v endokrinologii příležitostně používán v různých významech; jako popis MetS, jak ho vnímáme dnes, se objevuje poprvé počátkem osmdesátých let 20. století. Obezita byla do výčtu jeho charakteristik doplněna v devadesátých letech 20. století (8). Od té doby prodělala definice MetS v souvislosti s vědeckým pokrokem další vývoj a v současnosti existuje celkem pět definic MetS, které byly koncipovány především tak, aby bylo možné pacienty screenovat podle co možná nejsnadněji dostupných parametrů. To umožňuje efektivní screening prakticky každému lékaři v alespoň trochu rozvinutých částech světa. V České republice se podle nejnovějších doporučených diagnostických a terapeutických postupů České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) z roku 2014 používá tzv. harmonizovaná definice MetS, která vznikla v roce 2009 na základě dohod mezi několika mezinárodními lékařskými organizacemi (tab. 1). Na základě diskuzí se upustilo od jednoho hlavního kritéria, které muselo být přítomno pro průkaz MetS, a všechny rizikové faktory MetS byly postaveny na stejnou úroveň (10). MetS je tedy definován přítomností alespoň tří z pěti rizikových faktorů. Těmi jsou abdominální obezita, hyperglykemie, arteriální hypertenze, zvýšené triglyceridy a snížený HDL.

Obezita

Obezita je definovaná jako zvýšené množství tuku ve vztahu k ostatním tkáním organismu. K diagnostice obezity lze použít více metod. Jednou z nejznámějších a v klinické praxi nejvíce používaných metod je vypočítání body mass indexu (BMI), tedy indexu tělesné hmotnosti.

Jedním ze základních kritérii MetS je tzv. centrální obezita. Centrální neboli abdominální obezita je podle IDF definice určena obvodem pasu. Jeho hodnoty závisí na pohlaví a etniku/národnostní menšině (tab. 2) (1).

Pro českou populaci je podle nejnovějších doporučených diagnostických a terapeutických postupů ČLS JEP zvolena pro definici MetS hranice obvodu pasu ≥ 102 cm pro muže a ≥ 88 cm pro ženy (11). Za obézní jsou však podle doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro všeobecné praktické lékaře považováni muži již s obvodem pasu ≥ 94 cm a ženy ≥ 80 cm (12). Prozatím nejsou stanovena žádná tuzemská oficiální kritéria jak diagnostikovat abdominální obezitu (obvod pasu) u národnostních menšin/jiných etnik žijících v České republice, je vhodné užívat hodnoty uvedené v tabulce 2.

Obezita jak ve světě, tak v České republice rapidně stoupá. Na jejím rozvoji se podílí především složení diety a nedostatek fyzické aktivity. Léčba spočívá především ve změně stravovacích návyků, snížení příjmu kalorií a zvýšení pohybové aktivity, k farmakoterapii pomocí antiobezik (orlistat, naltrexon/bupropion) nebo antidiabetik (liraglutid) či chirurgické léčbě (bariatrické řešení) se přistupuje až v těžších případech obezity (13). Snížení tělesné hmotnosti je v léčbě MetS základním krokem. Doporučováno je zhubnout 2–3 kg za měsíc (14). Omezení příjmů kalorií je velmi účinná a jednoduchá terapie v porovnání se zvýšením pohybové aktivity, které vyžaduje radikálnější zásah do životního stylu (15). Ideální kombinace makronutrientů užitečná pro všechny pacienty neexistuje, nápomocna však mohou být některá stravovací schémata jako například středomořská, vegetariánská, nízkotučná či nízkosacharidová dieta. Různé druhy diet přispívají různou mírou ke snížení rizikových faktorů MetS, vždy však musí dojít ke snížení příjmu kalorií, což je nejúčinnější zásah pro intervenci MetS. Při selhání výše uvedených postupů přicházejí na řadu antiobezitika či bariatrická operace.

Je třeba mít na paměti i to, že MetS mohou trpět i pacienti s normálním BMI (17,3 %) (16).

Hyperglykemie

Hyperglykemie v rámci MetS zahrnuje poruchy metabolismu glukózy definované zvýšením lačné glykemie ≥ 5,6 mmol/l do 6,9 mmol/l (hraniční glykemie nalačno, HGL), porušenou glukózovou tolerancí (PGT; glykemie ≥ 7,8 mmol/l do 11 mmol/l v 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu, oGTT) a DM 2 či jeho léčbu (11). Screeningové vyšetření je podle doporučeného postupu péče o nemocné s prediabetem České diabetologické společnosti ČLS JEP a České internistické společnosti ČLS JEP pozitivní jednak v případech, kdy je naměřená lačná glykemie ≥ 5,6 mmol/l či náhodná glykemie kdykoliv během dne v kapilární krvi ≥ 7,0 mmol/l nebo v žilní plazmě ≥ 7,8 mmol/l, jednak pokud glykovaný hemoglobin (HbA_1c) přesáhne ≥ 39 mmol/l (15). K léčbě DM 2 se využívají biguanidy a další antidiabetika (deriváty sulfonylurey, glitazony, integriny, atd.), případně inzulin.

Arteriální hypertenze

Součástí MetS je arteriální hypertenze, některé definice MetS používají i „vysoký normální krevní tlak“ (systolický tlak > 130 mmHg nebo diastolický tlak > 85 mmHg). Léčba hypertenze je komplexní, založená na změnách životního stylu a farmakoterapii. I u pacientů trpících MetS se řídí obvyklými doporučeními pro léčbu hypertenze. Jako léky první volby u jiných onemocnění nekomplikovaného MetS je doporučována léčba pomocí ACE inhibitorů, které aditivně zvyšují inzulinovou senzitivitu. Vhodné jsou také sartany, blokátory kalciových kanálů a centrálně působící sympatikolytika. Za nevhodné se považují betablokátory, a to jednak proto, že potenciálně limitují vyšší fyzickou zátěž prospěšnou pro redukci hmotnosti, jednak kvůli svému nevhodnému metabolickému profilu, protože až na některé výjimky přispívají ke zvýšení inzulinové rezistence a dyslipidemii (5).

Dyslipidemie

Za dyslipidemii se u pacientů s MetS považuje zvýšení triglyceridů a/nebo snížení celkového HDL cholesterolu (viz tab. 1). Léčba by měla vedle změny životního stylu a stravovacích návyků (menší příjem tuků, převaha rostlinných tuků nad živočišnými atd.) v případě nutnosti zahrnovat i farmakoterapii – statiny a fibráty.

PREVALENCE

Prevalence MetS je celosvětově vysoká, a jak dokazují mnohé studie, stále roste. V České republice byla v roce 2003 prevalence MetS u osob středního věku 32 % u mužů a 24 % u žen (18). V rámci šetření z let 2006–2009 se ukázal nemalý nárůst, prevalence MetS byla u mužů 37,6 %, u žen 25,9 % (19). V roce 2015 proběhl v České republice pouliční screening MetS organizovaný studenty lékařských fakult, zde se ukázala celková prevalence 38,0 %, náhodně screenovaná skupina ovšem nereprezentovala populaci (20), novější česká data nejsou zatím k dispozici.

V Číně se podle kritérií ATP III modifikovaných pro Asia-Pacific region vyskytoval MetS v letech 2000–2001 jen v 13,7 %, v letech 2007–2008 to bylo o 11 % více, tedy ve 24,5 % (21). V Evropě je MetS zastoupen průměrně v 24,3 % (23,9 % muži a 24,6 % ženy), mnohem více v jižní Evropě než v Evropě severní (22), a má také stoupající tendenci, jak dokazují studie ze Španělska a Polska (tab. 3) (23, 24).

KOUŘENÍ A ALKOHOL V SOUVISLOSTI S METABOLICKÉM SYNDROMEM

Kouření je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku MetS (25, 26). MetS se vyskytuje častěji nejen u kuřáků současných, ale i u kuřáků bývalých, jeho zvýšené riziko přetrvává dokonce až 20 let po ukončení kouření (25). Podle japonského výzkumu existuje pozitivní vztah mezi množstvím vykouřených cigaret a rizikem MetS (tab. 4) (26). Podle americké studie je riziko vzniku MetS u žen kuřaček 1,8krát vyšší než u nekuřaček, u mužů kuřáků je riziko 1,5krát vyšší (27).

S vysokým příjmem alkoholu (nad 30 g/den) mírně roste prevalence MetS. Při konzumaci pod 30 g/den nebyla žádná souvislost prokázána; výjimkou je ale požívání množství 0,1–0,5 g/den, protože u těchto konzumentů je sníženo riziko vzniku MetS o více než 25 % jak u mužů, tak u žen v porovnání s těmi, kteří alkohol vůbec nekonzumují (28). Pití vína, které bylo podáváno převážně k jídlu, je spojeno s nižším výskytem MetS, zatímco pití piva, které bylo popíjeno převážně bez souvislosti k jídlu, s vyšším výskytem MetS (29).

JAKÁ JE REALITA SCREENINGU METABOLICKÉHO SYNDROMU V ORDINACÍCH?

Obvod pasu je nezbytný pro zjištění centrální obezity, která je jedním z hlavních kritérií pro stanovení MetS. Přesná data o provádění měření v ordinacích praktických lékařů v České republice k dispozici nejsou, podle neoficiálních zpráv se měření obvodu pasu jako nejjednodušeji získaného parametru MetS neprovádí dostatečně často. Podle studie provedené ve Velké Británii (30) je obvod pasu u praktických lékařů měřen jen ve 12 % případů, v Polsku jen v 6,8 % (31). Měření obvodu pasu je jednoduchá a velmi levná metoda, která toho může o pacientovi hodně říci. MetS je těžké diagnostikovat bez měření obvodu pasu. Hlavními důvody pro neměření jsou nedostatek času, extra práce navíc a někteří praktičtí lékaři si myslí, že by se pacienti cítili nepříjemně, pokud by se narazilo na téma obezity. Metoda měření pasu je v dnešním moderním světě považována za příliš jednoduchou a lékaři uvádějí, že pacientům by bez řádného zdůvodnění nepřišla jako relevantní (30).

Pokud je pacientovi obezita diagnostikována, pouze polovina lékařů je o tom informuje a 72,8 % praktických lékařů používá ve svých záznamech namísto termínu „obezita“ termíny jako „zvýšená tělesná váha“ nebo „nadváha“ (31).

ZÁVĚR

Screening metabolického syndromu je důležitým prvkem preventivní role praktického lékaře a měl by být pravidelně prováděn u rizikových osob. Při záchytu jednoho z parametrů MetS bychom měli aktivně vyšetřovat další rizikové faktory, abychom případnou včas nasazenou léčbou mohli ovlivnit jednotlivé součásti MetS i komplikace, které jsou s ním spojené. Poučení pacienta o změně životního stylu, přiměřené zvýšení fyzické aktivity a změna stravovacích návyků je nedílnou součástí péče o pacienty s rozvíjejícím se či manifestním Mets.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Kristýna Kučera

Klinikum Darmstadt GmbH Robert-Bosch-Str. 28, 64293 Darmstadt

Německo

e-mail: kucera.kristyn@gmail.com