Faktory ovlivňující kvalitu života pacientů se srdečním selháním

Súhrn

Cíl: Cílem tohoto přehledu je analyzovat studie, které se zabývají hodnocením kvality života u pacientů se srdečním selháním v kontextu působení různých faktorů, které na ni mohou mít vliv a jejichž znalost má pro praktické lékaře klinický význam.

Metodika: Pro vyhledávání byly použity databáze Pubmed, Cinahl a Medline. Vyhledávány byly studie z let 2014–2019 v českém a anglickém jazyce dostupné ve full-textu, které hodnotily kvalitu života pacientů se srdečním selháním prostřednictvím použití nástroje určeného pro hodnocení kvality života. Do tohoto přehledu byly zařazeny studie, které se zabývaly hodnocením kvality života v souvislosti s faktory, které mohou kvalitu života těchto pacientů ovlivnit. Z přehledu byly vyloučeny protokoly ke studiím a kvalitativní studie. Vyloučeny byly rovněž studie zabývající se touto problematikou i u jiných onemocnění, než bylo srdeční selhání.

Výsledky: Do přehledu bylo zařazeno celkem deset studií, které lze tematicky rozdělit na studie věnující se problematice křehkosti, sociodemografických faktorů, a psychosociálních aspektů. Ve vyhledaných studiích se nejčastěji mimo kvality života objevovaly proměnné jako úzkost, deprese, a křehkost. V prezentovaných studiích se pro hodnocení kvality života nejčastěji používal nástroj Kansas City Cardiomyopathy Question-naire (KCCQ).

Závěr: Srdeční selhání je významně spojeno s narušením všech aspektů kvality života. Proto je důležité detekovat problémové oblasti, které potenciálně kvalitu života pacientů s diagnózou srdečního selhání zhoršují, a hledat metody, které mohou kvalitu života těchto pacientů zlepšovat. Znalost faktorů, které mají vliv na kvalitu života těchto pacientů, je pro praktické lékaře klíčová. Praktický lékař totiž představuje místo prvního kontaktu pacienta se zdravotní péčí a zajišťuje směřování pacientů na další specializovaná pracoviště.

Klíčová slova:

kvalita života – srdeční selhání – psychosociální faktor – sociodemografický faktor – křehkost

ÚVOD

Prevalence srdečního selhání, které se vyskytuje jak v rozvojových, tak i ekonomicky vyspělých zemích, se pohybuje v populaci přibližně v rozmezí od 1 do 2 % (17). Incidence i prevalence tohoto onemocnění roste s věkem (3) a obecně je tato diagnóza spojena s častým výskytem rehospitalizací (4, 9) a představuje zvýšené riziko úmrtí. Navzdory tomu, že v posledních letech došlo ke zlepšení přežití pacientů se srdečním selháním, stále 17–45 % pacientů přijatých do nemocnice během 1 roku zemře (17).

Pacienti se srdečním selháním jsou zatíženi řadou příznaků, jako je dušnost, bolest, únava, nechutenství, úzkost nebo deprese, které obvykle vedou k celkovému zhoršení kvality života (6, 21). V porovnání s jinými chronickými onemocněními srdeční selhání zhoršuje kvalitu života ve větší míře. Kvalita života (QoL) je u pacientů se srdečním selháním provázána s funkční klasifikací New York Heart Association (NYHA) a obecně se uvádí, že čím je vyšší třída NYHA, tím je kvalita života pacienta horší (10). Stejně tak je ale QoL ovlivňována celou řadou dalších faktorů, které vyplývají z fyzické, emoční i sociální situace pacienta (15).

Proto je v klinické praxi důležité realizovat plán péče přizpůsobený potřebám pacienta. Jedná se o proces spolupráce s pacientem, který se používá zejména při léčbě chronických stavů. Takové plánování péče vede ke zlepšení určitých ukazatelů fyzického i psychického zdravotního stavu a také ke zlepšení schopnosti pacientů zvládnout svůj stav ve srovnání s běžnou péčí. Účinky nejsou velké, ale jeví se větší, pokud je intervence komplexnější, intenzivnější a lépe integrovaná do běžné péče. Výzkumy v této oblasti prokázaly, že např. v případě deprese vede plánování péče uzpůsobené potřebám pacienta ke zlepšení jejích symptomů (5).

CÍL A METODIKA

Cílem tohoto přehledového článku je analyzovat nejnovější studie, které se zabývají hodnocením kvality života pacientů s diagnózou srdečního selhání ve spojitosti s působením různých faktorů, které QoL u pacientů se srdečním selháním ovlivňují a jejichž znalost má klinický význam pro praktické lékaře.

Pro vyhledávání byly použity elektronické databáze Pubmed, Cinahl a Medline, ve kterých byly vyhledávány studie psané v českém a anglickém jazyce z let 2014–2019, které byly dostupné volně ve formě full-textu. Pro vyhledávání byla použita klíčová slova quality of life, heart failure, assessment. Vyhledávány byly studie, které hodnotily QoL u pacientů se srdečním selháním pomocí nástroje určeného pro hodnocení kvality života. Do tohoto přehledu byly zařazeny studie, které se zaměřovaly na hodnocení QoL v kontextu s faktory, které ovlivňovaly QoL u této populace pacientů. Studie, které se touto problematikou zabývaly i u jiných onemocnění, než bylo srdeční selhání, byly vyřazeny. Dále byly vyřazeny kvalitativní studie a protokoly ke studiím. Do hodnocení bylo zařazeno celkem deset studií.

VÝSLEDKY A DISKUZE

Tematicky lze vyhledané studie rozčlenit do tří okruhů. Jedná se o okruh studií, které se zabývají kvalitou života v kontextu s křehkostí, dále v kontextu se sociodemografickými a psychosociálními faktory. Okruh studií, které se věnovaly křehkosti v souvislosti s QoL, však pracovaly také s psychosociálními proměnnými (nejčastěji s depresí).

Kvalita života a křehkost

Pojem křehkost (frailty) patří ke klíčovým charakteristikám populace seniorů, a je v odborné literatuře používán jako označení určité funkční kategorie seniorů, nezvládajících instrumentální aktivity každodenního života. Pojetí křehkosti se však mezi odbornou veřejností odlišuje. V zásadě je ale přijímán názor, že se jedná o multidimenzionální konstrukt, který zahrnuje širší rozměr problémů v různých oblastech – tělesné, kognitivní, senzorické a nutriční. Některými autory jsou tedy zdůrazňovány i určité psychosociální aspekty křehkosti (12). Problematice křehkosti u pacientů se srdečním selháním se ve spojitosti s kvalitou života věnovala tři výzkumná šetření zahrnutá v našem přehledu, která jsou uvedena v tabulce 1. V této tabulce rovněž uvádíme studii, která se věnovala problematice sarkopenie v kontextu s QoL u těchto pacientů. Sarkopenie označuje involuční úbytek svalové hmoty s poklesem svalové síly, který významně závisí na fyzické aktivitě. Na jejím vzniku se tedy podílí inaktivita spojovaná rovněž s křehkostí. V minimalizaci sarkopenie a obnově svalové síly hraje základní roli přiměřená svalová aktivita a nutrice (11). Nedostatky v těchto dvou uváděných oblastech se mohou podílet také na křehkosti pacienta. Lze tedy konstatovat, že problematika křehkosti seniorů je s problematikou sarkopenie úzce propojena.

Retrospektivní analýza publikovaná v roce 2018 zkoumala účinky komorbidit, křehkosti a QoL na dlouhodobou prognózu u ambulantních pacientů se srdečním selháním. Křehkost byla v této studii definována jako jedno nebo více abnormálních hodnocení na čtyřech standardizovaných geriatrických stupnicích (Barthelové index, nástroj Older Americans Resources and Services scale, Pfeifferův test a zkrácená verze Geriatrické škály deprese – Geriatric Depression Scale GDS). QoL byla hodnocena dotazníkem Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ). Do studie bylo zařazeno 185 pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (EF) levé komory (LK), zde definováno jako EF LK 40–49 %, 1058 pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí 
(EF LK < 40 %) a 162 pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (EF LK ≥ 50 %). Komorbidity a křehkost byly dle této analýzy klíčovými prediktory morbidity a mortality u ambulantních pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí ve větší míře než u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (8).

Cílem další studie bylo posoudit vztah mezi křehkostí, úzkostí a depresí a kvalitou života spojenou se zdravím (HRQoL) starších pacientů se srdečním selháním ve věku ≥ 60 let. Do studie bylo zařazeno 100 pacientů. Křehkost byla měřena pomocí stupnice Tilburg Frailty Indicator (TFI), HRQoL byla měřena pomocí nástroje 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). K určení prevalence úzkosti a deprese byla použita škála Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Studie prokázala významnou inverzní korelaci mezi fyzickou doménou nástroje SF-36 a křehkostí a rovněž mezi mentální doménou SF-36 a křehkostí. Zvýšená úroveň křehkosti vedla také ke zvýšení hladiny úzkosti a deprese dle HADS, což vedlo ke zhoršení kvality života této populace pacientů (19).

Multicentrická prospektivní studie u 202 pacientů ≥ 60 let hospitalizovaných s akutní dekompenzací srdečního selhání zase porovnávala fyzické funkce, křehkost, kognici, depresi a kvalitu života u pacientů se zachovanou ejekční frakcí a u pacientů se sníženou ejekční frakcí. Pro hodnocení kvality života byl použit nástroj Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), Short Form-12 (SF-12) a EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L). Kognice byla hodnocena pomocí Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a deprese prostřednictvím GDS. Dále byl ve studii použitý nástroj Short Physical Performance Battery (SPPB), šestiminutový test vzdálenosti (6MWD) a hodnocení síly stisku. Studie došla k závěru, že pacienti ve věku ≥ 60 let hospitalizovaní s akutní dekompenzací srdečního selhání mají výrazně zhoršené fyzické funkce (konkrétně výrazné poškození rovnováhy, síly, mobility a vytrvalosti), vysokou míru křehkosti a také zhoršenou kognici. Dále byla zjištěna deprese a snížená QoL, které byly horší u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí než u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí. Přítomnost deprese také silně predikovala špatnou QoL (20).

Vzhledem k příbuznosti tématu uvádíme v tabulce 1 ještě observační multicentrickou studii u 117 ambulantních pacientů se srdečním selháním se zachovalou EF, jejímž cílem bylo popsat prevalenci sarkopenie a její vztah ke snížené cvičební kapacitě, svalové síle a kvalitě života, která byla hodnocena pomocí dotazníku EQ-5D. Sarkopenie byla detekována u 19,7 % všech pacientů. Studie došla k závěru, že pacienti se srdečním selháním se zachovalou EF a sarkopenií měli horší cvičební kapacitu a horší QoL (2).

V souladu s předloženými studiemi lze konstatovat, že křehkost a sarkopenie coby konstrukty spojované s populací seniorů negativně ovlivňují kvalitu života starších pacientů se srdečním selháním. Křehkost může být spojena s úzkostí a depresí a rovněž může predikovat morbiditu a mortalitu u těchto pacientů. Praktický lékař by měl znát tyto základní souvislosti, aby na ně mohl ve své praxi účinně reagovat.

Kvalita života a sociodemografické faktory

Dvě studie zahrnuté v tomto přehledu uvedené v tabulce 2 se věnovaly problematice sociodemografických faktorů ve spojitosti s kvalitou života u pacientů se srdečním selháním.

Neobvykle nahlíží na problematiku sociodemografických faktorů ve spojitosti se srdečním selháním islandská průřezová studie, která zkoumala vybrané charakteristiky, zdravotní stav a sociálně-ekonomický status u 124 pacientů se srdečním selháním léčených ambulantně v kontextu možného ovlivnění veřejného zdraví nedávnou národní hospodářskou krizí. Sebepéče pacientů v této studii byla nízká v kontextu se cvičením (53 %) a sledováním tělesné hmotnosti (50 %), ale zcela optimální pro užívání léků (100 %). Specifické znalosti o srdečním selhání byly vysoké, ale pouze 38 % pacientů vědělo, co dělat, když dojde k náhlému zhoršení příznaků. Nejčastějším příznakem, který se ve výzkumném souboru vyskytoval, byla únava (82 %). Dvanáct procent respondentů mělo příznaky úzkosti a 18 % příznaky deprese. Pacienti hodnotili své celkové zdraví dle EuroQol-5D (EQ-5D) v průměru na 65,5 (stupnice 0 až 100) a u 33 % byla zjištěna špatná nebo velmi špatná HRQoL. Náklady na zdravotní péči se od hospodářské krize v roce 2008 dle závěrů této studie změnily u 71 % pacientů. Pacienti ve skupinách s nízkými příjmy měli méně znalostí o srdečním selhání než pacienti s vyššími příjmy (p = 0,016). Autoři došli k závěru, že 6 let po národní hospodářské krizi v roce 2008 má velká část pacientů se srdečním selháním na Islandu nízký příjem a vysoké výdaje na zdravotní péči (13). Tato studie nabízí zcela nový pohled na sociálně-ekonomický status pacientů se srdečním selháním v kontextu možného ovlivnění hospodářskou krizí a problematiku sociodemografických faktorů u těchto pacientů řeší z poněkud netradičního pohledu. Dle našeho názoru je důležité zkoumat sociálně-ekonomický status pacienta (ne však pouze z pohledu hospodářské krize), jelikož právě ten se může odrážet ve snížené QoL.

Další předložená studie nahlíží na problematiku sociodemografických faktorů z pohledu etnicity na asijském kontinentu. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie u 5697 pacientů s chronickým srdečním selháním s ejekční frakcí ≤ 35 % se zaměřila na výzkum etnických rozdílů ve vnímané HRQoL a jejich souvislost s mortalitou. Výzkumný soubor zahrnoval indické (26 %), bílé (23 %), čínské (17 %), japonské/korejské (12 %), černé (12 %) a malajské (10 %) etnikum. Pro sběr dat o kvalitě života byl použit KCCQ. Ve všech etnikách dotazník KCCQ silně předpovídal jednoletou úmrtnost (HR 0,45, 95% CI 0,30–0,67 pro nejvyšší vs. nejnižší kvintil KCCQ; p pro interakci podle etnicity 0,101). HRQoL je nepřímo a nezávisle spojená s mortalitou u této populace pacientů, ale není podmíněná etnicitou. Etnické rozdíly však existují nezávisle na závažnosti a komorbiditách. Sebeúčinnost, která měří důvěru ve schopnost zvládat symptomy onemocnění, byla nižší ve všech asijských etnikách (14).

Tyto studie splnily stanovená kritéria, a proto musely být do našeho přehledu zařazeny. V tomto článku je uvádíme proto, abychom informovali o tom, jakým způsobem nahlíží část současné odborné veřejnosti na problematiku QoL a sociodemografických faktorů u pacientů se srdečním selháním. Uvedené studie upozorňují, že ve vnímání QoL mohou existovat rozdíly i z hlediska etnicity a sociálně-ekonomických aspektů.

Kvalita života a psychosociální aspekty

Nejpočetnější skupinou byl okruh studií, které se věnovaly kvalitě života ve spojitosti s psychosociálními aspekty (tab. 3). Celkem se jednalo o čtyři výzkumná šetření.

Průřezová observační studie u 99 pacientů se sníženou EF (< 40 %) dle echokardiografie, kteří navštěvovali ambulanci pro srdeční selhání, se zaměřovala na výzkum hlavních interagujících faktorů odpovědných za zhoršení kvality života ambulantních pacientů s diagnózou srdečního selhání. Kromě sociodemografických údajů byla získávána data o QoL pomocí dotazníku MLHFQ. Dále byl použitý nástroj HADS hodnotící přítomnost úzkosti a deprese. Parametrická beta regresní analýza ukázala, že depresivní a úzkostné symptomy zhoršovaly QoL pacientů se srdečním selháním stejně, jako tomu bylo u mužského pohlaví, věku pod 60 let, nižší úrovně vzdělání, nižšího měsíčního příjmu rodiny, opakujících se hospitalizací a komorbidit (konkrétně ischemické choroby srdeční a hypertenze). Neparametrická regrese potvrdila, že funkční třída NYHA III a IV zhoršuje všechny dimenze QoL interakcí s příznaky úzkosti, které přímo nebo nepřímo ovlivňovaly přítomnost horšího celkového skóre a emoční dimenze dle MLHFQ. Předchozí hospitalizace v emoční dimenzi a věk mladší 60 let byly obecně spojeny s úzkostí a funkční třídou NYHA, což také zhoršovalo QoL pacientů se srdečním selháním. Rovněž současné užívání léků, jako jsou betablokátory, ACE-inhibitory a furosemid, bylo dle tohoto výzkumu spojeno se špatnou QoL v různých dimenzích nástroje MLHFQ (7). Pacienti se srdečním selháním by se bez pochyby bez této medikace neobešli, jelikož se jedná o základní léčbu tohoto onemocnění, a proto je tento dílčí závěr zmiňovaného šetření možná překvapující. Podle našeho názoru však pacienti tuto farmakologickou léčbu mohou vnímat jako zatěžující. Možná z toho důvodu, že často dochází k úpravě dávek, nebo také možná proto, že nejsou dostatečně poučeni o své diagnóze a potřebné léčbě od svých kardiologů. To podle našeho mínění naznačuje potřebu opakovaně edukovat pacienta se srdečním selháním o podstatě onemocnění a potřebě adekvátní terapie.

Do další studie bylo zařazeno 100 ambulantních pacientů se srdečním selháním. Ke sběru dat byl pro kvalitu života použit MLHFQ a pro hodnocení úzkosti Self-rating Anxiety Scale (SAS). Výsledky naznačují velký vliv srdečního selhání na QoL a mírný vliv srdečního selhání na úzkost. Dále byla pozorována statisticky významná korelace mezi QoL a úzkostí (rho > 0,6, p < 0,001). Ženy, pacienti s NYHA IV a svobodní, rozvedení či ovdovělí pacienti uváděli horší fyzický stav. Svobodní, ovdovělí nebo rozvedení pacienti byli rovněž v horším psychickém stavu stejně jako pacienti hodnocení dle NYHA ve třídě IV. U žen a pacientů s NYHA IV se také více vykytovala úzkost. Výsledky také ukázaly, že jednobodové zvýšení skóre úzkosti znamenalo zvýšení skóre QoL (čili zhoršení) o 1,22 bodů. Celkové skóre QoL bylo statisticky významně spojeno s klasifikací NYHA (p < 0,001). Pacienti s NYHA IV měli statisticky významně vyšší skóre, což znamená, že udávali horší QoL (16).

Průřezová studie o velikosti výzkumného vzorku 200 pacientů se srdečním selháním zkoumala vliv úzkosti a deprese na QoL. Úzkost a deprese byly hodnoceny prostřednictvím nástroje HADS, kvalita života potom prostřednictvím nástroje SF-36. Dle tohoto výzkumu mají pacienti se srdečním selháním špatnou QoL a vysokou míru prevalence úzkosti a deprese. Autor důrazně doporučuje zahrnout rutinní hodnocení a následnou léčbu úzkosti a deprese do klinické praxe. Míra prevalence úzkosti byla 62 % a deprese 65 %. Úzkost a deprese byly nezávislými prediktory špatné QoL (p < 0,001) (1).

Malá studie u 36 pacientů s chronickým srdečním selháním měla za cíl vyhodnotit kvalitu života ve vztahu k osobnostnímu neuroticismu a závažnosti chronického srdečního selhání. Pro hodnocení kvality života byl použit nástroj KCCQ a pro hodnocení osobnosti NEO Five-Factor Personality Inventory. Všichni pacienti rovněž podstoupili kardiopulmonální zátěžové testy za účelem stanovení závažnosti onemocnění. Korelace mezi QoL a osobními parametry dle NEO-FFI pomocí Pearsonových koeficientů ukázala silný vztah mezi QoL a neurotismem. QoL měřená pomocí subškály celkové souhrnné stupnice a stupnice klinického souhrnu dle KCCQ, také významně korelovala se závažností. Autoři studie došli k závěru, že neuroticismus je nezávisle spojen s QoL a QoL není určena pouze závažností onemocnění, ale také osobností neuroticismu (18).

Prezentované studie zdůrazňují kromě podílu psychosociálních aspektů, jako je úzkost a deprese, také významný podíl závažnosti srdečního selhání hodnoceného prostřednictvím NYHA klasifikace na QoL. Vyšší třídy NYHA jsou spojeny i s výraznějšími omezeními z hlediska příznaků srdečního selhání. To pochopitelně může způsobit také častější výskyt deprese a úzkosti u těchto pacientů, což může QoL ještě více zhoršit.

ZÁVĚR

V souladu se závěry prezentovaných výzkumných šetření lze konstatovat, že srdeční selhání významně narušuje všechny aspekty kvality života a je spojeno s častým výskytem deprese a úzkosti. Významný vliv na kvalitu života u srdečního selhání má rovněž křehkost pacienta. Dle našeho názoru je důležité dále detekovat problémové oblasti, které potenciálně i reálně kvalitu života pacientů se srdečním selháním zhoršují. Za klíčové však považujeme zaměřit se na výzkum metod, které mohou kvalitu života těchto pacientů zlepšovat.

Podpořeno Studentskou grantovou soutěží vyhlášenou Lékařskou fakultou Ostravské univerzity SGS01/LF/2020-2021.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Katka Bobčíková

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF OU

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: katkabobcikova@seznam.cz