Modelové situace jako metoda ve výuce porodní asistence

Súhrn

Cíl: Hlavním cílem prezentovaného průzkumného šetření je popsat metodiku modelových situací a provést jejich hodnocení se zaměřením na studentky v bakalářském studijním programu Porodní asistence.

Metody: Výzkumný soubor tvořilo 16 studentek 3. ročníku studijního programu Porodní asistence. Tyto studentky se aktivně účastnily výuky modelových situací v předmětu Porodní asistence III. na Fakultě zdravotnických studií na Univerzitě Pardubice v období září až listopad 2019. Průzkumné šetření se skládalo z výuky modelových situací a z hodnocení výuky pomocí okamžité zpětné vazby respondentek, focus group a písemného zhodnocení modelových situací. Cílem moderované diskuze bylo identifikovat nedostatky ve výuce simulovaných situací se zaměřením na dobrou praxi a výukovou metodu jako takovou. Dále studentky anonymně odevzdaly písemné hodnocení. Získaná data byla kategorizována a interpretována.

Výsledky: Byla sestavena metodika jednotlivých modelových situací a ty byly začleněny do výuky. V hodnocení modelových situací převládalo pozitivní hodnocení. Největšími pozitivy byl nácvik odborných výkonů v reálné situaci, efektivní komunikace a týmové spolupráce.

Závěr: Metoda modelových situací (simulovaná výuka, metoda simulovaného pacienta) se jeví na základě výsledků jako efektivní metoda výuky v pregraduálním typu studia v porodní asistenci především se zaměřením nácviku péče akutních stavů.

Klíčová slova:

Modelová situace – porodní asistence – vzdělávání.

Úvod

Simulace je metoda, či technika, při které se simulují a replikují situace skutečných zážitků (situací) ze života, z odborné praxe konkrétních oborů. Simulace nám otevírá možnosti vyzkoušet si bezpečně situace, které se nedají naučit při skutečných událostech a zároveň nám umožňuje bezpečí při nácviku těchto scénářů, což je velmi podstatné pro účastníky simulací (modelových situací), zejména z oblasti pomáhajících profesí, oborů z oblasti ochrany obyvatelstva a dalších (So, Chen, Wong & Chan, 2019).

Modelové situace ve zdravotnictví jsou realistické situace, které slouží k tréninku takových stavů, které nelze simulovat ve zcela reálném prostředí, na skutečném pacientovi. Jejich součástí je zpětná vazba; při modelových situacích si účastníci mohou opakovaně zkoušet a hodnotit úkoly a procesy v reálně hraných situacích, používáním skutečných, výukových nebo virtuálních modelů. Tyto modely mohou být na různé úrovni, může se jednat o živé modely, vysoce specializované modely s možností simulace reálného chování a reakcí na zátěž a s projevy daného onemocnění. Modelové situace, někdy rovněž označované jako metoda simulovaného pacienta, používáme k vytvoření, udržení a zlepšení dovedností a znalostí studentů či zdravotníků, dokud není dosaženo odborné úrovně daného výkonu či postupu tak, aby při jeho provádění nebyl poškozen pacient.

Metoda modelových situací se využívá i v řadě jiných oborů. Můžeme se inspirovat např. v leteckém průmyslu, kdy první let se uskutečnil v roce 1903 a letecký simulátor byl poprvé použit již v roce 1909. V současnosti je výcvik na simulátorech ve výuce pilotů a palubního personálu zaveden celosvětově. Oproti tomu zdravotnictví a s ním související obory mají výrazně delší minulost, stejně tak jejich vzdělávání, přesto Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje používání simulací ve zdravotnickém vzdělávání až od roku 2009 (WHO, 2009). Právě na příkladu využití modelových situací a simulátorů v leteckém průmyslu lze zdůraznit některé faktory, které jsou shodné i pro vzdělávání ve zdravotnictví. Modelové situace reagují na neustálý vývoj úrovně bezpečnosti, na zavádění nových technologií, technik, postupů. Zároveň modelové situace podporují efektivní komunikaci mezi členy týmu a používání předem nacvičovaných schémat a procesů. Dále tato forma vzdělávání podporuje kulturu hlášení nežádoucích událostí a podstatou nastavení celého systému a opětovné výuky formou modelových situací je netrestat, ale učit se z chyb (Pasztor & Carey, 2011).

Výše uvedené skutečnosti by měly být jednoznačně inspirací pro zavedení povinné cyklické výuky modelových situací ve vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků na pregraduální úrovni, ale i v celoživotním vzdělávání. V současnosti tomu tak v České republice není. Můžeme se ale inspirovat v zahraničí, kde např. Národní Zdravotní Servis (NHS) ve Velké Británii má celonárodní strategii podpory simulací pro zefektivnění péče o pacienta a dosahuje tím vysoce kvalitního vzdělávání (NHS Health Education England, 2019).

Historie simulace v porodní asistenci

V historii vzdělávání v porodní asistenci existují zprávy o využití výuky založené na využití modelů a na modelaci reálných situací v laboratorním prostředí. Již v 18. století francouzská porodní asistentka Madame du Coudray vytvořila anatomicky realistický model rodičky a plodu pro nacvičování vedení porodu porodními asistentkami, ale i lékaři (Andersen, Downer, O`Brian & Cox, 2019).

V roce 1739 skotský porodník William Smellie vytvořil ženské porodní modely ze skutečné pánve s vazy, svaly, kůží z umělých materiálů a využil látkové panenky velikosti plodu k simulaci a nácviku vedení porodu (Kirshnan, Keloth & Ubedulla, 2017).

Tyto simulace měly společný cíl, aby účastníci výuky dosáhli praktických dovedností a tím lépe zvládli později danou reálnou situaci. Vytvoření těchto modelů a potřeba simulované výuky logicky navázaly na letité zkušenosti v nácviku dovedností porodních bab a mediků, kdy byly jednotlivé znalosti předávány postupně od jednoduchých po složitější. V průběhu tohoto původního způsobu vzdělávání čím dál tím více ale vznikala potřeba simulace, nácviku dovedností předtím, než si je edukant vyzkouší na skutečných ženách a dětech.

Metoda simulace ve výuce

Čínský filozof Confucius (551 – 479 př. n. l.) řekl: „Slyším a zapomenu, vidím a vzpomenu si, udělám to a chápu to“ (Villancourt, 2009). Tento výrok můžeme považovat za motto a princip výuky pomocí simulátorů (výukových modelů) a modelových situací. Simulované situace mají tu výhodu, že obsahují celou řadu různých stylů učení, forem výuky. Protože se v případě modelových situací vždy jedná o vzdělávací proces, měl by být založen na adekvátní teorii vzdělávání. Existuje celá řada vzdělávacích teorií a postupů, které jsou základem spektra dovedností zahrnutých v simulaci. Mezi základní principy patří principy behaviorismu (Skinner 1938) ve smyslu, že člověk může být připraven, aby správně reagoval na danou situaci. Pokud nereaguje správně je „potrestán“ a musí zkouškou projít znovu. Tento směr je hojně používán ve zdravotnictví při testování kompetencí (Mukhalalati & Taylor, 2019). V simulaci se objevují zejména učební styly Honey a Mumforda (1992), které zahrnují 4 základní druhy typů studentů, počínaje aktivistou, který rád zkouší, dále reflektora, který rád vše ze všech úhlů nejdříve pozoruje. Dalším typem je teoretik, který vše prostuduje předem a řídí se algoritmem  a posledním je pragmatik, který vše rád využije v praxi. Uvedené typy studentů jsou všechny součástí simulace a každý typ studenta si může na simulaci najít svůj styl učení. Stejně tak Kolb (1984) tvrdí, že aby byl koncept skutečně pochopen, musí se zažít z první ruky tím, že ho student dělá. Podmínkou správně a efektivně prováděných modelových situací je rovněž zvolení vhodných metod evaluace, ať už výuky samotné, tak i její efektivity.

Cíle

Cílem prezentovaného průzkumného šetření byl popis zpracování metodiky modelových situací akutních stavů v porodní asistenci a jejího začlenění do výuky studijního programu Porodní asistence. Druhým cílem byla evaluace již proběhlých modelových situací.

Metody

Metodika modelových situací

Ke splnění prvního cíle průzkumného šetření autorky sestavily plán začlenění modelových situací (metody simulovaného pacienta) do výuky 2. a 3. ročníku bakalářského studijního programu Porodní asistence. Modelové situace jsou průběžně zařazovány v různých podobách a rozsahu do celé řady předmětů se zaměřením na různé složky dovedností a znalostí studentek. V tomto příspěvku se zaměřujeme pouze na modelové situace akutních stavů v porodní asistenci a to na nácvik péče při dystokii ramének plodu s následnou resuscitací novorozence a na peripartální krvácení. Metodika prezentovaných modelových situací vychází z Advanced Life support in Obstetrics (ALSO, 2009).

Evaluace modelových situací

Druhý cíl byl realizován kombinací 3 metod a to pomocí okamžité zpětné vazby od studentek, pomocí tzv. focus group na konci výuky formou modelových situací a pomocí písemné zpětné vazby studentek.

Okamžitá zpětná vazba probíhala vždy po skončení konkrétní modelové situace v dané skupině s určitým rozdělením rolí. Jednalo se o vzájemné hodnocení studentek, kdy se hodnotila pozitiva a negativa splnění přidělené role v modelové situaci. Toto hodnocení vždy uzavíral svým hodnocením přítomný akademický pracovník – autorky článku.  

Celková zpětná vazba a související diskuze probíhala vždy po skončení dané výuky pomocí tzv. ohniskových skupin (focus group). Focus group jsou charakterizovány jako metoda sběru dat založená na využití interakcí ve skupině, které vznikají v rámci diskuze na stanovené téma (Morgan & Krchová, 2001). Tato metoda byla zvolena především z důvodu aktivního zapojení studentek do hodnocení jejich aktivit a zároveň pro zhodnocení využití modelových situací jako nové metody výuky. Autorky zvolily metodu focus group především z důvodu výhody této metody zkoumat skupinový fenomén, v našem případě především vzájemnou komunikaci a interakci v týmu (Patton, 2002). Ohniskem popisovaných focus group byla interakcea týmovost při péči o ženu s akutním stavem v průběhu porodu. Moderátorem focus group byla jedna z autorek a druhá byla zapisovatelem získané zpětné vazby.

Poslední hodnotící metodou byla písemná zpětná vazba studentek na metodu modelových situací, se kterou se nově ve výuce setkaly. Studentky byly osloveny autorkami a požádány o zpětnou vazbu zaměřenou na hodnocení metody jako takové, průběhu hodnocení a přínosu pro studentky. Data získaná hodnocením v rámci focus group a písemnou zpětnou vazbou byla kategorizována a rozdělena do třech základních kategorií – pozitiva a negativa a návrhy na změnu.

Soubor

Respondentkami, které hodnotily výuku formou modelových situací, byly studentky 3. ročníku bakalářského studijního programu Porodní asistence na Fakultě zdravotnických studií Univerzity Pardubice v zimním semestru akademického roku 2019/20. Jednalo se o všechny studentky (n = 16), které byly přihlášeny a docházely na výuku předmětu Porodní asistence III., který je zaměřen na patologické a akutní stavy v porodní asistenci.

Výsledky

Metodika výuky metodou simulovaného pacienta

Metoda simulovaného pacienta byla využita jako výuková metoda v praktických cvičeních zaměřených na vybrané akutní stavy v porodní asistenci. Při využití této metody výuky jsme se zaměřovaly na rozvoj měkkých a tvrdých dovedností studentek, které jsou potřebné k zvládání akutních stavů (dystokie ramének plodu spojená s následnou resuscitací novorozence a peripartální krvácení). V neposlední řadě se modelové situace zaměřují na rozvoj týmové spolupráce, posílení a nácvik efektivní komunikace, vnímání prožitků v různých rolích a upevnění znalostí o dané problematice. Simulovaným pacientem výukové modely, jako model novorozence, model ženské pánve, porodnický model, vyučující a v některých případech studentky. Skladba pomůcek a spotřebního materiálu vyplývala z povahy a potřeb péče poskytované v dané akutní situaci rodičce a novorozenci.

Samotné využití modelové situace ve výuce probíhalo podle předem stanoveného scénáře. V časovém předstihu byly studentky informovány o zaměření modelových situací a bylo jim zadáno téma teoretické přípravy. Na začátku výuky vyučující se studentkami prošly teoretický základ tématu a zodpověděly případné dotazy studentek. Následně vyučující předvedly dvakrát za sebou danou modelovou situaci. První ukázka probíhala bez slovního doprovodu. Podruhé vyučující již komentovaly jednotlivé úkony, aby studentky měly možnost si veškeré teoretické znalosti dát do souvislosti s předváděným úkonem. Zároveň vyučující upozorňovaly na rizika nesprávného provedení jednotlivých úkonů. Po prověření teoretických znalostí studentek a ukázce modelové situace následovalo rozdělení studentek do dvou skupin a přidělení rolí v dané modelové situaci. V případě prezentované modelové situace dystokie ramének s následnou resuscitací novorozence v každé skupině byly přiděleny tyto role: rodička, otec u porodu, 3 porodní asistentky, novorozenecký lékař a novorozenecká sestra/porodní asistentka. Modelová situace zaměřená na peripartální život ohrožující krvácení vyžadovala více rolí a to: rodičku, 5 porodních asistentek, sanitáře, anesteziologa a anesteziologickou sestru. V další fázi probíhal vlastní nácvik dané situace. Studentky si mezi sebou měnily role, aby se při jednotlivých opakováních modelové situace všechny vystřídaly ve všech zúčastněných rolích (ALSO, 2009).

Po každém dokončení modelové situace probíhala okamžitá zpětná vazba jednotlivých zúčastněných. Zaměřovaly jsme se především na vyzdvihnutí pozitiv a zhodnocení negativních aspektů práce jednotlivých studentek. Studentky se mezi sebou hodnotily a diskutovaly a současně hledaly řešení sporných témat. V závěru této zpětné vazby vyučující shrnuly poznatky a provedly vlastní zhodnocení studentek. Při dalších opakováních modelové situace (při jiném rozdělení rolí) již studentky plně využívaly získanou zpětnou vazbu a hodnocení a celková úroveň simulované péče se zlepšovala.

Nejčastějšími tématy zpětné vazby byla kvalita provádění jednotlivých úkonů a především zvládnutí svých rolí a efektivní komunikace v týmu, ale i vůči rodičce, popřípadě vůči partnerovi. Nejvíce jsme se studentkami řešily vhodnost a správnost formulací při delegování úkolů a organizaci celé situace. Zpočátku měly také studentky problémy se sdělováním informací rodičce tak, aby bylo dosaženo adekvátní spolupráce a aby byla rodička dostatečně a správně informována o vzniklé situaci a jednotlivých krocích.

Focus group s písemnou zpětnou vazbou

Focus group proběhla na konci výuky k celkovému zhodnocení výkonu studentek a současně ke zhodnocení výuky formou modelových situací. Stejně tak písemná reflexe studentek byla zaměřena na zhodnocení výukové metody modelových situací.

Výpovědi získané při focus group a písemné odpovědi studentek byly kategorizovány, kdy základními kategoriemi odpovědí byli pozitiva a negativa proběhlých modelových situací a třetí kategorií byly návrhy na zlepšení či změnu. Pozitivní připomínky byly dále rozděleny na 5 subkategorií – Hodnocení modelových situací jako formy výuky, Efektivní pochopení řešeného problému, Potřeba teoretické přípravy, Nácvik komunikace v týmu a týmové spolupráce, Okamžitá zpětná vazba na výkon. Po první zkušenosti respondentek s modelovými situacemi jednoznačně převládala pozitiva, která respondentky vnímaly po první zkušenosti s modelovými situacemi. Základní oblasti a příklady výroků respondentek uvádíme v tab. 1.

Největším přínosem pro respondentky byly modelové situace v oblasti nácviku praktických dovedností u takových stavů, se kterými se běžně ve své práci nesetkají a nemohou se na ně dostatečně připravit. Respondentky velmi pozitivně hodnotily propojení praxe s teorií, kdy bylo pro vyučující důležitou zpětnou vazbou i zjištění respondentek, že je potřebný teoretický základ, bez kterého nelze odborné činnosti v jakékoliv oblasti provádět. Metodu modelových situací respondentky jednotně hodnotily jako metodu podporující pochopení a osvojení si znalostí a dovedností v porodní asistenci. Jedním z nejdůležitějších pozitivních efektů výuky pomocí modelových situací byl nácvik komunikace a týmové spolupráce, které jsou velmi důležité právě při řešení akutních stavů v porodní asistenci.

Jako negativní hodnocení a zároveň určitý návrh do budoucna na zlepšení bylo označeno hodnocení dvou respondentek. První hodnocení se týkalo zpětné vazby, kterou studentky obdrží po provedení konkrétní modelové situace – „Vytkla bych jedinou věc, a tou je způsob feedbacku, který jsme používaly. Měla jsem pocit, že jsme ztrácely čas tím, že jsme si říkaly stále to stejné dokola“. Autorky při okamžitém vyhodnocení zpětné vazby využívaly formát hodnocení – sdělení pozitiv a negativ jednotlivými aktéry vůči ostatním ve skupině, či vůči sobě a poté zhodnotily nakonec celou situaci jako vyučující. Je možné, že se v hodnocení mohou některé informace opakovat, je pak na vyučujícím, aby případně tuto diskuzi usměrnil či navedl jiným směrem. Musíme však zkonstatovat, že v některých případech právě opakování stejného hodnocení může být přínosné a vyplývá z opakování stejné chyby a může poukázat na největší úskalí celé péče u akutního stavu v porodní asistenci.

Druhá respondentka vnímala jako nevýhodu fakt, že neví, jak se chovat v roli rodičů – „Nevýhodu vidím v tom, že občas v roli matky nebo otce nevíme, co říkat nebo na co se personálu ptát“. I tuto skutečnost považujeme za rozvíjející a nejdůležitější na ní vnímáme právě ten fakt, že se studující, resp. zdravotník vůbec zabývá tím, co může klient/ka říkat, cítit a vnímat. Dále se ve zpětné vazbě formou focus group a v písemné zpětné vazbě studentek objevily některé návrhy na zlepšení či změnu. Respondentky navrhovaly více vyučovacích hodin zaměřených na výuku modelových situací, vložit modelové situace do výuky po dobu celého studia, realizovat modelové situace v menších skupinách, modelové situace vícekrát opakovat (př. „Jen bych uvítala práci v menších skupinkách a také více dotovaných hodin pro tento předmět. Ráda bych si toto cvičení ještě zopakovala.“ „Doporučila bych více hodin modelových cvičení, aby se daná problematika vyzkoušela alespoň dvakrát a možná i více situací, kde bude zahrnuta i příprava potřebných pomůcek či léků.“)

Z prezentovaného vyplývá, že jednoznačně převládaly pozitivní reakce a kladné hodnocení přínosu modelových situací jako formy výuky při osvojování si dovedností v porodní asistenci.

Diskuze

V tomto sdělení jsme popsaly pouze část našich zkušeností získaných při výuce formou modelových situací. Hodnocení respondentek – studentek 3. ročníku studijního programu Porodní asistence, se zaměřilo především na přínosy a vnímání pozitiv a negativ této podoby výuky praktických cvičení. Musíme se však zaměřit i na faktory, které tento typ výuky vnímají v širším slova smyslu. Ve zdravotnictví je jednou z hlavních výhod simulace to, že

pro skutečnou klientku/klienta je tato forma výuky bez rizika, že si student nebo již zdravotnický profesionál osvojí dovednosti a upevní znalosti předtím, než pečuje o skutečné klienty. Méně časté situace, jako jsou právě akutní stavy v porodní asistenci, mohou být prezentovány dle potřeb studentů a v neposlední řadě potřeb klinické praxe (So et al, 2019). Simulace mohou odhalit vícefaktorové, skutečné problémy v klinické praxi, nebo v managementu daného pracoviště. Stejný scénář může být opakovaně předkládán validní formou, tudíž různí studenti jsou vystaveni stejné zkušenosti a z pohledu metodiky pro výzkum je to dobře měřitelný faktor. Simulace nám umožňuje záměrně neopravovat chyby během simulace a naopak je nechat vyvinout a pak je použít jako součást a příležitost k učení se z chyb (NHS, 2019). Tato skutečnost by v klinické praxi byla nemyslitelná a musela by se zastavit v zájmu pacienta. Další výhodou je, že scénáře mohou být v případě potřeby „zmrazeny“ a lze o nich diskutovat. Velmi dobře k tomuto účelu slouží zpětná vazba z videozáznamu, který je jako součást procesu vzdělávání velice účinný. Ze simulací prováděných přímo na klinickém pracovišti v rámci celoživotního vzdělávání, lze vyvodit závěry pro klinické systémy a v případě odhalení mezer v systému se tyto dají dále rozvinout či napravit v rámci organizace (Anderson et al, 2019).

Naopak nevýhodou simulací je, že to není a nikdy nebude úplně reálné a studenti se musí zamyslet, jak by reagovali v reálné situaci. Musíme být opatrní, abychom neškolili studenty k tomu, aby reagovali jen na figuríny, jen v uměle simulovaném prostředí (Krishan et al, 2017). Samotná simulace ve výuce je náročná na čas a na lidské zdroje. Nevýhod si musíme být vědomi a přistupovat k metodě modelových situací realisticky a s vědomím těchto limitů.

Výsledky této studie ukazují, že metoda je obecně přijímána studentkami a že tato metoda je vhodná k rozvoji komunikačních dovednosti, týmové práce a řešení problémů. Studentky hodnotily modelové situace jako hodnotné, ale také náročné.

Závěr

Cílem sdělení bylo sdílet zkušenosti autorek s výukou formou modelových situací. Zároveň si autorky byly vědomy faktu, jak je důležité získat zpětnou vazbu od studentek a zavést případné změny ve výuce, které vyvstaly na základě hodnocení. Využití simulací v pregraduálním studiu se na základě dostupných zdrojů, zkušeností autorek a zpětné vazby studentek jeví jako oboustranně přínosné a rozvíjející. V současnosti autorky pokračují v začlenění modelových situací v celé délce studia ve studijním programu Porodní asistence se zaměřením na všechny klíčové kompetence budoucích porodních asistentek. Základními modelovými situacemi, kterými se v současnosti ve výuce zabýváme, jsou fyzikální vyšetření těhotné, resuscitace novorozence, nácvik vaginálního porodu při poloze plodu koncem pánevním, dystokie ramének plodu, peripartální život ohrožující krvácení a prolaps pupečníku. Dlouhodobým cílem autorek je vytvoření systému modelových situací zaměřených na akutní stavy v rámci celoživotního vzdělávání porodních asistentek. Vzhledem k povaze výuky formou modelových situací a jejích hlavních cílů autorky předpokládají zavedení modelových situací na gynekologicko-porodnických pracovištích se zapojením všech členů multioborových týmů při poskytování péče v již zmíněných případech. Pouze pravidelný nácvik práce v týmu při akutních stavech v porodní asistenci může přispět ke zvyšování kvality poskytované péče.

Etické aspekty a konflikt zájmů

Z pohledu možného střetu zájmů jsme nenašly žádné okolnosti, které by ohrožovaly základní principy publikování. Obě autorky na tvorbě této publikace spolupracovaly. Prezentované šetření bylo zpracováno v rámci projektu Interní grantové soutěže 2020 FZS UPa

Mgr. Markéta Moravcová, Ph.D.

Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií

marketa.moravcova@upce.cz

Eva Welge, MSc, BSc

Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií

eva.welge@upce.cz