Multidisciplinární péče o pacienty s nehojící se ránou v terénu diabetické nohy

Súhrn

V souvislosti se vzrůstající incidencí diabetu narůstá i výskyt pacientů s nehojícími se ranami v terénu syndromu diabetické nohy. Základem kvalitní péče o ránu je zhodnocení jednak celkového stavu nemocného, lokální posouzení nehojící se rány a okolních tkání, ale také posouzení hlubších tkáňových struktur. Nedílnou součástí správné péče o ránu je hygiena rány a okolí, débridement spodiny rány, vhodné odlehčení končetiny a edukace pacienta. Cílem sdělení není detailní medicínský popis konkrétního onemocnění ani prezentace podrobných kazuistik, nýbrž ukázka procesu výběru materiálu pro fázové hojení ran (jednotlivé produkty jsou uváděny firemními názvy s doplněním kategorizace produktů) a další postupy v rámci komplexní/multioborové péče o pacienty se syndromem diabetické nohy.

Klíčová slova:

nehojící se rána – syndrom diabetické nohy – multioborová péče – fázové hojení ran

ÚVOD

Wound Healing Society definovala čtyři kategorie nehojících se ulcerací na základě jejich etiologie, a to na: dekubity, nehojící se rány na podkladu venózní nedostatečnosti, nehojící se rány na podkladu arteriální nedostatečnosti a diabetické vředy. Nehojící se rána, obtížně se hojící rána je rána, která se hojí neobvykle pomalu. Daným termínem se označuje rána, ve které v procesu hojení sehrává klíčovou úlohu časový faktor, který se pohybuje v rozmezí 4 týdnů až 3 měsíců a déle (11).

Epidemiologická analýza monitorující problematiku nehojících se ran v České republice v letech 2007 až 2015 poukázala na fakt, že ročně bylo v průměru hospitalizováno 70 609 pacientů s nehojící se ránou z celkových 2 219 898 ročně hospitalizovaných pacientů. Přičemž u 50,7 % byla nehojící se rána spojena s primární diagnózou a u 49,3 % s vedlejší diagnózou (6). Dopad nehojící se rány na život pacienta je velmi významný. Pacienti udávají bolest, snížení kvality života a sociální izolaci. Hlavním cílem v léčbě nehojících se ran je nejen jejich zhojení, ale u některých pacientů to může být i zmírnění nepříjemných příznaků, které provázejí nehojící se rány (10). Cíle léčby by se měly zaměřit nejen na samotné hojení ran, ale také na léčbu základního onemocnění, které je vyvolávajícím faktorem, jež poté způsobí samotnou ránu. Dalším cílem léčby v hojení ran je péče o spodinu rány, okraje a okolí rány (1).

Syndrom diabetické nohy (SDN) představuje vážnou pozdní komplikaci diabetu, která může pacienta ohrožovat infekcí, sepsí až různě vysokou amputací. Mezinárodní konsenzus syndromu diabetické nohy definuje SDN jako ulceraci nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Diagnostika ischemické choroby dolních končetin u diabetiků je vzhledem k atypickým příznakům obtížná, avšak cévní vyšetření tepen dolních končetin je podle mezinárodního konsenzu indikováno u všech pacientů s diabetem a ulcerací (neinvazivní vyšetření, které je zaměřeno i na pedální tepny) a u pacientů s nehojící se ulcerací (angiografie, invazivní cévní vyšetření) (2).

Častou komplikací hojení bývá dlouhodobá bakteriální kolonizace rány a ranná infekce. Hojení může být také ohroženo tkáňovou ischemií, intersticiálním otokem nebo nadměrnou mechanickou zátěží rány. Jednotlivé fáze hojení tak na sebe optimálně nenavazují, hojení rány stagnuje, na jejím povrchu stoupá podíl zestárlých buněk, které již nejsou schopny dalšího dělení. Je zřejmé, že tuto komplexní poruchu reparace tkáně můžeme zvládnout pouze tehdy, uplatňujeme-li v léčbě komplexní přístup, který musí být zaměřen nejen na správnou lokální a celkovou terapii, kauzální léčbu základního onemocnění, ale i na prevenci dalšího poškození tkání (8).

Chirurgický a ostrý débridement je u SDN nejvíce preferovanou lokální terapií. V doporučení Wound Healing Society pro léčbu diabetických ulcerací je tento débridement označen jako preferovaná metoda s úrovní evidence I. Tyto débridementy bývají spojeny s větším či menším krvácením z ošetřené plochy. Spuštěním koagulační kaskády vede k uvolnění řady růstových faktorů a cytokinů na spodině rány, což je nezbytné pro její hojení (9).

Úspěšná léčba i prevence SDN závisí na celostním (holistickém) přístupu, při němž je syndrom diabetické nohy chápan jako součást multiorgánového postižení. Mezi další doporučení patří terapie ischemie – revaskularizace, terapie infekce a nutnost metabolické kompenzace diabetu, prevence a léčba komorbidit, zájmena kardiovaskulárních, onemocněni a renální insuficience, edukace a dispenzarizace (3). V neposlední řadě je významná efektivní spolupráce pacienta a jeho rodiny co se týče dodržování léčebného režimu, pravidelné a hlavně správně provedené převazy (4, 5, 7).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ I

Pacient, ročník 1973, přichází s rozsáhlou nehojící se ránou na pravé dolní končetině (PDK). Přichází k návrhu lokální léčby a dalšího doporučení související s ránou v terénu SDN. Osobní anamnéza: diabetes mellitus (DM) 2. typu, hypertenze, dyslipidemie, obezita, chronická žilní nedostatečnost (CHVI), stav po amputaci II. až V. prstce na PDK v souvislosti s diabetickou gangrénou. Farmakologická anamnéza: detralex, furon, amicloton, milgama, agapurin, helicid, novorapid, toujeo. Alergická anamnéza: pacient neguje. Pracovní anamnéza: automechanik. Anamnéza rány: v únoru 2020 se na malíkové hraně PDK vyskytly otlaky, které byly způsobeny těsnou botou. Tyto rány ošetřoval pacient doma za pomocí betadine roztoku. Následně vznikla flegmóna a diabetická gangréna. Následovala hospitalizace na chirurgickém oddělení, amputace II. až V. prstce a incize plosky PDK.

 Lokální nález, 27. březen 2020

Obrázek 1 a 2 ukazuje rozsah a vzhled rány po odstranění primárního krytí a před débridementem. Vzhled rány po ostrém débridementu přinášejí obrázky 3 a 4. Na noze PDK se nachází nehojící se rána po amputaci II. až V. prstce a po incizi plosky o velikosti 25 x 10 x 1 cm. Na spodině jsou přítomny fibrinové povlaky a granulační tkáň, okraje jsou klidné, bez známek macerace, fluktuace, retence. Okolí rány je bez patologických změn. Sekrece serózní, střední, foetor vulneris přítomen po odstranění sekundárního krytí. Na distálním článku I. prstce se nachází rána o velikosti 3 x 3 x 0,8 cm, v centru rány jsou přítomny nekrotické povlaky, zbylá spodina je s granulační tkání, okraje jsou klidné, bez známek macerace, fluktuace, retence. Ve stěru z rány se nachází: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa, všechny patogeny byly citlivé na gentamicin. Doppler vyšetření tepen na dolních končetinách (provedeno v ambulanci tužkovým Dopplerem) neprokázalo ischemické postižení tepen dolních končetin (ICHDK).

Navržená lokální terapie

Úkony, které provádí pacient sám či za pomocí rodiny, jsou následující (vždy za použití jednorázových rukavic): Při sprchování použít Stellisept® med (dezinfekční mýdlo) a tímto mýdlem umýt oblast dolní končetiny od kolene až po ránu. Poté použít Debrisoft® čtverec (mechanické čištění rány) a za pomocí krouživých pohybů omývat spodinu rány. Poté opláchnout celou ránu čistou vodou. Za pomocí jednorázových ručníků osušit okolí rány. Na mulové čtverce aplikovat obkladový roztok Aqvitox® – D (oplachový roztok), tyto čtverce přiložit na ránu a ponechat po dobu 20 minut.

Další postup již provádí sestra z domácí péče (také za použití jednorázových rukavic): Odstranit čtverce s obkladovým roztokem. Do okolí rány použít Cutimed® Protect spray (ochranný bariérový sprej). Na spodinu rány aplikovat gentamicinový gel, poté Atrauman® Ag (antimikrobiální, neadherentní krytí s obsahem stříbra) a Resposorb® Super (superabsorpční krytí). Převazy provádět v intervalu 48 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení

Odlehčení PDK za pomocí Protect Walker Boot ortézy (statická pooperační a rehabilitační ortéza) a dvou francouzských berlí (obr. 5), minimalizovat chůzi, normoglykemie, diabetická dieta, redukce hmotnosti.

 Lokální nález, 24. duben 2020

Po 5 týdnech (obr. 6 a 7) je zřetelná regrese rány, co se týče plochy i čistící fáze. Na spodině je viditelná granulace, minimum fibrinových povlaků, epitalizace od okrajů rány. Okraje rány jsou klidné, bez známek macerace, fluktuace, retence. Okolí rány je bez patologických změn. Sekrece serózní, mírná, foetor vulneris je přítomen po odstranění primárního krytí.

Navržená lokální terapie

Hygiena rány a okolí nadále za pomocí dezinfekčního mýdla a Debrisoft® čtverců. Obkladový roztok byl vyměněn za Prontosan® roztok. Do okolí rány použít Cutimed® Protect spray. Na spodinu rány aplikovat Cutimed® gel (amorfní hydrogel), poté Atrauman® Ag a Suprasorb P non-adheziv (pěnové krytí). Převazy provádět v intervalu 72 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení

Nadále odlehčení PDK za pomocí Procect Walker boot ortézy a dvou francouzských berlí, minimalizovat chůzi, normoglykemie, diabetická dieta a redukce váhy.

 Lokální nález, 25. listopad 2020

Po sedmi měsících (obr. 8 a 9) jsou rány zhojeny. Vyšetření citlivosti za pomocí monofilamenta prokázalo počínající diabetickou neuropatii.

Další doporučení

Pacient byl odeslán do protetického centra z důvodu zhotovení obuvi na míru (obr. 10 a 11). Pacient byl seznámen s prevencí vzniku syndromu diabetické nohy. Poučen o vhodné obuvi, nutnosti denní kontroly nohou, vhodných ponožkách a pravidelné přístrojové pedikúře. Poučen o postupu péče při vzniku rány.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ II

Pacient, ročník 1934, přichází s rozsáhlou nehojící se ránou na PDK k návrhu lokální léčby. Osobní anamnéza: DM na dietě, ICHDK IV. stupně, stav po perkutánní transluminální angioplastice (PTA) arteria tibialis anterior a arteria fibularis v červenci 2017. Farmakologická anamnéza: furon, prednison, pentomer, lozap, concor, verospiron, atorvastain. Alergická anamnéza: pacient neguje. Pracovní anamnéza: starobní důchod. Anamnéza rány: v říjnu 2018 se na V. prstci PDK vyskytly rány. Tyto rány pacient ošetřoval za pomocí betadine roztoku. Pacient si stěžuje na bolesti PDK, a to hlavně v noci. Pro zmírnění bolestí musí spouštět PDK z postele.

 Lokální nález, 2. říjen 2018

Nehojící se rány na V. prstci PDK, eschara o velikosti 2 x  2 x ? cm. Okraje rány jsou klidné, bez známek macerace, fluktuace, retence. Okolí rány je bez patologických změn. Sekrece serózní, mírná, foetor vulneris přítomen po odstranění primárního krytí. Arteria dorzalis pedis a arteria tibialis posterior jsou velmi slabě hmatné.

Navržená lokální terapie

Při sprchování použít Stellisept® med a tímto mýdlem umýt oblast dolní končetiny od kolena až po ránu. Převaz za pomocí mulového čtverce a betadine roztoku. Převazy provádět v intervalu 24 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení:

Odlehčení PDK za pomocí Orthowedge Light (polobota šetří špičku) a dvou podpažních berlí, minimalizovat chůzi. Kontrola v cévní poradě.

 Lokální nález, 17. duben 2019

Na PDK rozsáhlá suchá gangréna V. prstce, zasahující do středonoží (obr. 12). Na nártu s počínající demarkací, okolí klidné, bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence. Výsledek stěru z 9. 4. 2019: Escherichia coli, Providencia rettgeri, Enterococcus faecalis s citlivostí na Biseptol.

V dubnu 2019 provedeno opětovné PTA PDK arteria tibialis anterior a arteria fibularis.

Navržená lokální terapie

Při sprchování použít Stellisept® med mýdlo. Převaz za pomocí mulového čtverce a betadine roztoku s cílem demarkace nekrózy. Převazy provádět v intervalu 24 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení

Úplné odlehčení PDK za pomocí mechanického invalidního vozíku. Dle výsledků stěru byl doporučen Biseptol 480 mg 2-0-2, laktobacily, vzhledem k bolesti byl navržen Palgotal 1-0-1.

 Lokální nález, 2. květen 2019

Na PDK rozsáhlá nehojící se rána V. prstce, zasahující do středonoží (obr. 13 a 14). Po provedené parciální nekrektomii je odhalena spodina, která je pokryta vlhkou nekrózou. Čnící články V. prstce byly odstraněny. Okolí klidné, bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence. Sekrece serózní, střední, foetor vulneris po odstranění sekundárního krytí.

Navržená lokální terapie

Při sprchování použít Stellisept® med. Poté použít Debrisoft® čtverec a krouživými pohyby omývat spodinu rány. Poté opět opláchnout celou ránu. Za pomocí jednorázových ručníků osušit okolí rány. Na mulové čtverce aplikovat obkladový roztok Prontosan®, tyto čtverce přiložit na ránu a ponechat po dobu 20 minut. Do okolí rány aplikovat Cutimed® Protect spray. Na spodinu rány aplikovat gentamicinový gel, poté Aqvitox® Flowfiber Ag (antimikrobiální krytí s obsahem stříbra) a Resposorb® Super. Převazy provádět v intervalu 48 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení

Odlehčení PDK za pomocí mechanického, invalidního vozíku. Nadále Biseptol 480 mg 2-0-2 a laktobacily, a to v souvislosti s resekcí článku V. prstce.

 Lokální nález, 24. červen 2019

Po 7 týdnech (obr. 15) je zřetelná regrese rány, co se týče plochy i čistící fáze. Na spodině je viditelná převaha granulace, minimum fibrinových povlaků, epitalizace od okrajů rány. Okraje rány jsou klidné, bez známek macerace, fluktuace, retence. Okolí rány je bez patologických změn. Sekrece serózní, mírná, foetor vulneris přítomen po odstranění primárního krytí.

Navržená lokální terapie

Hygiena rány a okolí nadále za pomocí Stellisept® med mýdla a Debrisoft® čtverců. Obkladový roztok byl vyměněn za Aqvitox® – D roztok a nadále přikládal na ránu po dobu 20 minut. Do okolí rány aplikovat Cutimed® Protect spray. Na spodinu rány používat Cutimed® Sorbact gel (antimikrobiální krytí s amorfním hydrogelem), poté Suprasorb P non-adheziv. Převazy provádět v intervalu 72 hodin za pomocí sester z domácí péče.

Další doporučení

Odlehčení PDK za pomocí mechanického vozíku, poloboty šetřící špičku a dvou podpažních berlí.

 Lokální nález, 16. říjen 2019

Po 4 měsících (obr. 16) je rána téměř zhojená. Navržená lokální terapie i další doporučení bylo shodné s předešlými návrhy. V listopadu 2019 pacient náhle umírá. Příčinou úmrtí byl stanoven karcinom pankreatu.

ZÁVĚR

Primární úsilím nás všech by mělo být předcházení DM. Pokud již máme v dispenzarizaci pacienty s DM. pak by mělo být naší snahou předcházet komplikacím, a to nejen správnou kompenzací základního onemocnění a přidružených chorob, ale také edukací a opakovanou reedukací pacienta a jeho rodiny, což mnohdy patří do těch nejobtížnějších úkolů. Avšak pacient, který rozumí podstatě onemocnění a chápe dané kroky léčby, se stává našim kvalitním partnerem v léčbě a v oddálení dalších možných komplikací.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

PhDr. Adéla Holubová

DiaPodi care. s r.o.

Petra Voka 159/I, 392 01 Soběslav

e-mail: adela.holubova@diapodicare.cz