FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ PÁNEVNÍHO DNA

Functional Examination of Pelvic Floor

Palpation evaluation of the pelvic floor condition should be among the basic examinations performed by all specialists, who participate in the therapy of urinary incontinence, fecal incontinence, pelvic organ prolapse, sexual dysfunctions, pelvic pain syndrome etc. It is not only the precondition for the establishment of correct diagnosis and optimal therapeutic procedure, but makes it possible to evaluate the results of therapy. The work was intended to present a survey of examination methods for evaluating functional condition of pelvic floor with emphasis to simple palpation vaginal examination according to the PERFECT scheme.

Key words:
pelvic floor, PERFECT scheme, vaginal examination, perineome metre, introital sonograph

Autori: R. Holaňová ¹; J. Krhut ²; I. Muroňová ¹
Pôsobisko autorov: Klinika léčebné rehabilitace FNsP Ostrava–Poruba přednostka MUDr. I. Chmelová ¹; Urologické oddělení FNsP Ostrava–Poruba přednosta MUDr. J. Krhut ²
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 14, 2007, No. 2, pp. 87-90.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Palpační zhodnocení stavu pánevního dna by mělo být jedním ze základních vyšetření prováděných všemi odborníky, kteří se podílejí na léčbě močové inkontinence, fekální inkontinence, prolapsu pánevních orgánů, sexuálních dysfunkcí, pelvic pain sy. Je nejenom základní podmínkou stanovení správné diagnózy a optimálního léčebného postupu, ale umožňuje rovněž hodnocení výsledků terapie. Cílem práce je podat přehled vyšetřovacích metod funkčního stavu pánevního dna s důrazem na jednoduché palpační vaginální vyšetření podle tzv. PERFECT. schématu.

Klíčová slova:
pánevní dno, PERFECT schéma, vaginální vyšetření, perineometr, introitální sonografie

ÚVOD

Pánevní dno (PD) je jednou z nejdůležitějších struktur lidského těla. Je složeno z vazů, svalů a fascií a vytváří horizontální přepážku na spodině abdominopelvické dutiny. Pánevní dno poskytuje jednak statickou podporu pánevním a abdominálním orgánům (levátorová deska), a jednak plní funkci sfinkterovou (m. puborectalis, m sphincter urethrae, m. sphincter ani). Podílí se také na zajištění stability trupu, neboť je součástí hlubokého stabi- lizačního systému (pracuje v koaktivaci s bránicí, m. transversus abd.a autochtonní muskulaturou) a zabezpečuje stabilitu sakroiliakálního skloubení.

Podle současného pohledu na úlohu pánevního dna u ženy nelze opomenout také roli pochvy a jejího fixačního aparátu. V r. 1993 publikovali Petros a Ulmsten tzv. Integrální teorii (1), ve které vycházejí z de Lanceyho anatomických studií (2, 3).

Pochva je v této teorii přirovnávána k „houpací siti“ (hammock), jež je horizontálně „napjata“ přes hiatus urogenitalis a na níž spočívají orgány malé pánve. Je proto přirozené, že by nedílnou součástí vyšetření pánevního dna u žen mělo být i intravaginální vyšetření.

Porucha statiky a dynamiky pánevního dna se může podílet na rozvoji různých patologických stavů – močové inkontinence, fekální inkontinence, prolapsu pánevních orgánů, sexuální dysfunkce, pelvic pain sy, instabilitu lumbopelvickou a pelvifemorální a z toho plynoucí další obtíže. Pečlivé funkční vyšetření pánevního dna je proto základní podmínkou pro správnou diagnózu a stanovení terapeutického postupu. Práce podává přehled vyšetřovacích metod pánevního dna s důrazem na praktické klinické využití.

ANATOMIE PÁNEVNÍHO DNA

Muskulatura PD je rozepjata mezi kostmi stydkými, pánevními a kostí křížovou, respektive kostrčí, a nese nejen hmotnost pánevních orgánů, ale podílí se také na jejich fixaci, odpružení a u dutých orgánů také na jejich uzávěrovém mechanismu.Vzhledem ke sklonu osy pánve (cca. 30°), nese hlavní hmotnost břišních a pánevních orgánů stydká spona a přední část svalů PD, která je také silnější a pevnější než část dorzální. Dorzální části jsou zatíženy minimálně, proto je zde více vazivových struktur a méně svalových vláken.

Dělení anatomické:

PD lze anatomicky rozdělit na diafragma pelvis a diafragma urogenitale.

Diafragma pelvis je tvořeno hlavně m. levator ani (pars iliaca et pars pubica) a dorzolaterá-lně m. coccygeus.

Diafragma urogenitale je trojúhelníková ploténka, která je uložena kaudálně pod m. levator ani a zesiluje PD v jeho ventrální části. Skládá se z m. transversus perinei profundus (jehož svalová vlákna obkružující močovou trubici pak vytváří m. sfincter urethrae), m. transversus perinei superficialis, m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus, který u žen působí jako svěrač poševního vchodu.

Dělení funkční:

Z funkčního hlediska lze svaly PD dělit do tří skupin:

„šikmá“ vrstva: nejhlouběji uložena vrstva svalů probíhající od ramének stydkých kostí ke kostrči (m. levator ani),

„příčná“ vrstva: svaly spojující raménka stydkých a sedacích kostí (m. transversus perinei profundus),

„povrchová“ vrstva: sfinktery, m. bulbocavernosus.

VYŠETŘENÍ PÁNEVNÍHO DNA

Kineziologické vyšetření

Abychom mohli co nejlépe zhodnotit funkční stav svalů PD, mělo by vlastnímu palpačnímu vyšetřením PD předcházet celkové kineziologické vyšetření nebo alespoň základní vyšetření pánve, a to jak statické - posouzení symetrie, postavení ve frontální, sagitální a transverzální rovině, tak dynamické - funkční vyšetření pánve (sakroiliakální klouby, kostrč, ligamenta).

Orientační neurologické vyšetření pánevního dna

Neurourologické vyšetření nám poskytuje velmi cenné informace především o funkčním stavu inervace pánevního dna. Vyšetření obvykle začínáme vyšetřením kožního čití v perianogenitální oblasti, přičemž se zaměřujeme na vyšetření v dermatomech S2-S5. Všímáme si stranových rozdílů a hodnotíme kvalitu čití ve srovnání s čitím v neurologicky intaktních oblastech těla. Většinou hodnotíme vnímání dvou odlišných senzitivních kvalit: (jemný a ostrý podnět). Senzitivitu pak většinou popisujeme pomocí třístupňové škály ( 0 – anestezie, 1 – normální senzitivita , 2 – abnormální senzitivita). Neschopnost rozlišit mezi jemným a ostrým podnětem hodnotíme jako stupeň 0 výše uvedené škály.

Dále pokračujeme vyšetřením análního reflexu, který je zajišťován sakrálními míšními segmenty S4-5. Provádíme jej pomocí lehkého podráždění mukokutánního přechodu v anální oblasti ostrým předmětem za vizuální kontroly. Pozitivní odpovědí je viditelná kontrakce análního sfinkteru.

Dále vyšetřujeme možnost volní kontrakce análního sfinkteru na vyzvání, kterou ověřujeme aspekcí análního otvoru. Schopnost volní kontrakce análního svěrače svědčí pro normální funkci dlouhých pyramidových drah.

Palpační vaginální vyšetření pánevního dna

Poskytuje informace o funkčním stavu pánev-ního dna. Všeobecně je preferováno tzv. PERFECT schéma, které popisuje několik důležitých parametrů ( tab. 1) (4). Některé výše uvedené parametry lze hodnotit současně, např. P+E+E, nebo P+E+C. Zjištěné parametry zapisujeme do protokolu ( tab. 2).

**Tab. 1. Parametry hodnocení Perfect schématu.**

**Tab. 2. Vzor záznamu palpačního vaginálního vyšetření.**

Současně se lze při provádění palpačního vaginálního vyšetření orientačně přesvědčit o přítomnosti (event. stupni) sestupu pánevních orgánů, hypermobility močové trubice, při kašli lze pozorovat únik moči, a tím se přesvědčit o případné přítomnosti stresové inkontinence. Mezi hlavní výhody vaginálního palpačního vyšetření patří jeho rychlost a jednoduchost, nevýhodou je především subjektivita hodnocení. Vaginální palpační vyšetření by mělo být rutinní součástí vyšetření před zahájením fyzioterapie pánevního dna. Obvykle používaná perianogenitální palpace je nedostačující a velice často zavádějící.

Vyšetření pánevního dna perineometrem

Při vyšetření pánevního dna perineometrem lze vyšetřovat stejné parametry jako při vyšetření palpačním. Užití perineometru zčásti redukuje subjektivitu vyšetření, což je jeho hlavní výhodou. Navíc lze většinu perineometrů využít současně k provádění terapeutického bio-feedbacku. Dostupné jsou jak jednoduché systémy na principu tlakovém, tak i sofistikovanější přístroje hodnotící elektrickou aktivitu svalů pánevního dna (EMG). Výsledky získané palpačním vyšetřením a výsledky získané perineometrem spolu úzce korelují (5). Vyšetření perineometrem umožňuje kvantifikaci vyšetření pánevního dna, nedokáže však palpační vyšetření zcela nahradit (6).

Vyšetření pánevního dna ultrazvukem

Vyšetření pánevního dna ultrazvukem je dosud neprávem opomíjeno, přestože je v mnoha zařízeních možnost ultrazvukového vyšetření relativně dobře dostupná. Umožňuje přímé a dynamické zobrazení struktur pánevního dna a pánevních orgánů. Je tak velmi cenným doplňkem fyzikálního vyšetření pánevního dna. Struktury pánevního dna lze zobrazit transabdominálně, obecně je však preferován přístup transperineální (7). K vyšetření lze použít i běžné ultrazvukové sondy o frekvenci 3,5 MHz. Vyšetření je rychlé, neinvazívní a přispívá ke komplexnímu obrazu funkčního stavu pánevního dna. Další výhodou je možnost využití při biofeedbacku. Nevýhodou je především nutnost delší edukace v interpretaci získaných výsledků.

Experimentální metody vyšetření pánevního dna

Dynamická magnetická rezonance pánevního dna umožňuje detailní studium struktury a funkce pánevního dna a zásadním způsobem přispěla k současnému stavu vědění o roli pánevního dna (8, 9)

Více než 40 let jsou k objektivnímu měření svalové síly trupu, horních a dolních končetin užívány dynamometry. V současné době jsou ověřovány možnosti použití této metody v měření funkčních parametrů svalů pánevního dna (10).

Zajímavé možnosti dynamického zobrazení pánevního dna nabízí rovněž 3-D ultrazvuk (11).

ZÁVĚR

Pečlivé funkční vyšetření pánevního dna je základní podmínkou pro správnou diagnózu a stanovení terapeutického postupu. Měl by jej ovládat a v praxi používat každý, kdo se zabývá diagnostikou a léčbou poruch statiky a dynamiky pánevního dna, včetně rehabilitačních lékařů a fyzioterapeutů.

Bc. Romana Holaňová

Klinika léčebné rehabilitace FNsP

Tř. 17.listopadu 1790

708 53 Ostrava–Poruba

e-mail: romana.holanova@fnspo.cz

Zdroje

1. PETROS, P, ULMSTEN, U: An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol., 1993, 153 (Suppl), 1.

2. DELANCEY, J: The pubovesical ligament, a separate structure from the urethral supports (Pubo-urethral ligaments). Neurourol. Urodyn, 1989; 8, p. 53.

3. DELANCEY, J: Anatomy and biomechanice of genital prolapse. Clin. Ob. Gyn., 36, 1993, p. 897.

4. LAYCOCK, J, JERWOOD, D: Pelvic floor assessment: the P.E.R.F.E.C.T. scheme. Physiotherapy, 87, 2001, 87, p. 631.

5. BO, K, FINCKENHAGEN, H. B.: Vaginal palpation of pelvic floor muscle strenght: inter-test reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet. Gynecol. Scand.,80, 2001, p. 883.

6. BO, K, SHERBURN, M.: Evaluation of female pelvic floor muscle function and strenght. Physical Therapy, 85, 2005, p. 269.

7. DIETZ, H. P.: Ultrasound imaging of the pelvic floor. PartI: two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol, 23, 2004, p. 80.

8. FIELDING, J. R., VERSI, E., MULKERN, R.V., LERNER, M. H., GRIFFITHS, D. J., JOLESZ, F. A.: MR imaging of the female pelvic floor in the supine and upright positions. J. Magn. Reson Imaging, 6, 1996, 6 p. 961.

9. TUNN, R., DELANCEY, J. O., HOWARD, D., ASHTON-MILLER, J. A., QUINT, L. E.: Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. Am. J. Obstet. Gynecol., 188, 2003, 1, p. 116.

10. DUMOULIN, C., BOURBONNAIS, D., LEMIEUX, M. C.: Development of a dynamometer for measuring the isometric force of the pelvic floor musculature. Neurourol. Urodyn, 22, 2003, p. 648

11. DIETZ, H. P., SHEK, C., CLARKE, B.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound, Obstet. Gynecol., 25, 2005, 6, p. 580.