VÝZNAM MUSCULUS RECTUS FEMORIS U PACIENTŮ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Souhrn

Změny na kyčelním kloubu u pacientů s dětskou mozkovou obrnou jsou sekundární a jsou vyvolány funkčním stavem kolemkloubních svalů. M. rectus femoris má vliv na anteflexní postavení pánve, postavení patel a jeho luxační vliv se projevuje až sekundárně. Výkony na svalech jsou pro pacienty s dětskou mozkovou obrnou základními výkony. Při kombinaci tenotomie adduktorů a m. rectus femoris, eventuálně mediálních hamstringů, se nám podařilo zabránit laterální migraci kyčelních kloubů ve věku do 6 let v 45,7 %. V letech 1996-2005 byla kombinace tenotomie adduktorů a musculus rectus femoris provedena 524krát. V letech 1992-2005 jsme indikovali transpozici lig. patellae distomediálně 79krát pro vysoký stav pately, 34krát jsme provedli rafage lig. patellae u dětí mezi 8.-13. rokem věku. Klinické a RTG vyšetření bylo provedeno s odstupem 2 a 6 měsíců od operace.

Distalizace m. rectus femoris zmírní anteflexní postavení pánve a v kombinaci s tenotomií adduktorů, event. prolongací m. iliopsoas, může zabránit progresi laterální migrace kyčelního kloubu. Taktiky prolongace flexorů s event. následnou distalizací pately v indikovaných případech u vertikalizovaných pacientů zlepšují stoj a chůzi pacienta.

Klíčová slova:
anteflexe pánve, laterální migrace, patela alta, distalizace pately

ÚVOD

Za neurogenní vadu v oblasti kyčelních kloubů (coxa valga antetorta neurogenes) považujeme jen ty případy, kde nález na kyčelních kloubech byl do 6 měsíců dítěte normální a ke známkám laterální migrace kyčle, změnám úhlu stříšky a úhlových odchylek proximálního konce femuru došlo až působením spastických sil, event. chabých svalů v oblasti kyčle. Změny na kyčelním kloubu jsou sekundární a jsou vyvolány funkčním stavem kolemkloubních svalů (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Spastické adduktory a mediální ischiokrurální flexory negativně ovlivňují vývoj kyčelního kloubu během růstu dítěte. Brání postupnému fyziologickému zmenšování kolodiafyzárního úhlu a úhlu anteverze proximálního femuru. Tím vzniká coxa valga antetorta neurogenes event. se subluxací až luxací. Při subluxaci až marginální luxaci se uplatňuje spastický musculus (m.) iliopsoas, který je v této fázi hlavním luxačním svalem.  M. rectus femoris má vliv na anteflexní postavení pánve, postavení patel a jeho luxační vliv se projevuje až sekundárně (8, 9).

M. rectus femoris začíná jako pars recta na spina iliaca anterior inferior a pars reflexa, která začíná nad horním okrajem acetabula a laterálně zasahuje na kloubní pouzdro, obě části se spojují v mohutnou krátkou šlachu, která přechází ve svalové bříško. Distálně nad kolenním kloubem přechází v plochou šlachu, která probíhá na přední ploše m. vastus intermedius, upíná se na bazi pately a pouze její povrchové snopce přecházejí do ligamentum patellae (10). M. rectus femoris patří mezi flexory kyčelního kloubu a extenzory kolenního kloubu - je jednou z hlav m. quadriceps femoris, který je jediným extenzorem kolenního kloubu. Problematika v oblasti kolenního kloubu není jen izolovaným problémem u pacientů s DMO, jsou zde výrazné souvislosti s deformitami kyčle a hlezna. Nejčastějším problémem, který musíme řešit, jsou flexní kontraktury kolen. Dalším problémem je chybění aktivní extenze kolenního kloubu vytažením ligamentum patellae, s tím související vysoký stav pately, která se dostává proximálně mimo interkondylický žlábek. Výrazným tahem ligamentum patellae a tahem m. rectus femoris vznikají též osteochondropatie apofýzy tibie morbus (M.) Osgood Schlatter a distálního pólu pately m. Sinding Larsen, kdy pozorujeme až úplné oddělení tohoto distálního pólu pately (5, 11, 12). Sekundární flexní deformity v oblasti kolenních kloubů jsou pak důsledkem kompenzace pes equinus a flexní deformity kyčelních kloubů.

Nejčastější operace na svalech v oblasti kyčelního kloubu zahrnují výkony na adduktorech a flexorech - m. iliopsoas, m. rectus femoris (3, 4, 13).

Nejčastějším operačním výkonem v oblasti kolenních kloubů je prolongace mediálních event. současně laterálních flexorů-hamstringů (14, 15). Při femoropatelární inkongruenci, kdy často chybí plná aktivní extenze, je možné dosáhnout distalizace pately buď zkrácením ligamentum patellae nebo transpozicí ligamentum patellae distálně. Při flexních kontrakturách již na tzv. kostním podkladu je možné zvážit korekční deflexní ostetomii v oblasti distálního femuru (5, 11, 12, 14).

Cílem tohoto sdělení je uvést přehled ortopedických operačních výkonů souvisejících s problematikou m. rectus femoris indikovaných k ovlivnění postavení kyčelního a kolenního kloubu u pacientů s DMO, a to zejména postavení flexního, neboť základem pro vzpřímený stoj je nejen správné postavení pánve a plantigrádní postavení nohou, ale též extenze kolenních kloubů.

MATERIÁL A METODIKA

Do konce roku 1995 jsme se zaměřili výhradně na operace v oblasti adduktorů (tenotomie, transpozice), doplněné eventuálně resekcí ramus anterior nervi obturatorii (16). Častější a časnější výskyt neurogenních luxací od začátku 90. let nás vedl ke změnám v operační taktice, kdy jsme se zaměřili nejprve při pozitivním testu na  m. iliopsoas a začali jsme provádět z jednoho operačního přístupu tenotomii adduktorů a tenotomii či prolongaci m. iliopsoas. Při pozitivním testu na m. rectus femoris (obr. 1) jsme současně indikovali i jeho distalizaci (6, 7). V období let 1996 – 2002 byla tenotomie adduktorů 444krát kombinována s uvolněním m. rectus femoris.Tuto taktiku jsme začali preferovat zejména v posledních 6 letech. Samostatné uvolnění m. rectus femoris bylo v 95 % jako následný operační výkon po předchozí tenotomii adduktorů. V letech 2003-2005 byla tenotomie adduktorů indikována 60krát, kombinace s uvolněním s m. rectus femoris 80krát. Pacienty indikujeme k uvolnění svalů v oblasti kyčelního kloubu při zhoršování centrace kyčelního kloubu – tedy zmenšení Wibergova (CE) úhlu na RTG, někdy nás k operačnímu výkonu nutí klinický nález. Věk v době provedení operací na svalech byl 3-18 let, pacienti byli zařazeni do lokomočních stadií 1-7 dle Vojty.

Děti byly rozděleny dle věku do 3 skupin:

1. skupina 2-6 let
2. skupina 7-12 let
3. skupina 13-18 let

RTG nález byl vyjádřen migračním procentem (17):

1. skupina A 0-30 %
2. skupina B 30-60 %
3. skupina C 60-90 %
4. skupina D více než 90 %

Při vlastní tenotomii adduktorů provádíme z podélného přístupu tenotomii m. adductor longus a m. gracilis a začátky obou svalů distalizujeme. Při výrazné spasticitě natínáme navíc pouze rafé m. adductor magnus. Při pozitivitě testu na m. iliopsoas provádíme jeho tenotomii nebo prolongaci příčnými nářezy v místě úponu na malý trochanter z přístupu podél m. adductor magnus. M. rectus femoris uvolňujeme ze samostatného předního přístupu, kdy pronikáme mezi m. sartorius a m. tensor fasciae latae k začátku m. rectus femoris a těsně pod spojením obou hlav svalu provedeme tenotomii a distalizaci svalu (obr. 2). Samostatné uvolnění m. rectus femoris nevyžaduje žádnou pooperační fixaci. Je třeba však 3 týdny pacienta polohovat v extenzi kyčelních kloubů. Abdukční postavení při současné tenotomii adduktorů, pokud není sádrová spika, zajišťujeme rozporkou v 30stupňové abdukci a pánev dítěte s hrudníkem podkládáme tak, abychom dosáhli plné extenze v kyčelních kloubech. Při současné prolongaci flexorů kolenních kloubů je třeba fixaci ponechat po dobu 6 týdnů. Poté je pacient přijat k rehabilitaci.

Prolongace flexorů kolenních kloubů byla a je nejčastějším výkonem v oblasti kolenních kloubů. Jen v letech 1992-2002 byla provedena prolongace mediálních flexorů 558krát a současně mediálních a laterální flexorů 273krát, což představuje celkem výkon na flexorech kolenních kloubů v 831 případech. Chybění aktivní extenze však vedlo k nutnosti distalizovat patelu technikou rafage nebo po dokončení růstu dítěte i s kostním bločkem v místě úponu ligamentum patellae. Ve srovnatelných letech 1992-2002 celkem 58krát jsme indikovali transpozici lig. patellae distomediálně pro vysoký stav pately po dokončení růstu dítěte, nejčastěji ve věku mezi 14. – 17. rokem, 14 krát jsme provedli rafage lig. patellae u 7 pacientů mezi 8. - 13. rokem pro výraznou insuficienci a vysoký stav pately. V posledních 3 letech 2003-2005 bylo nutno distalizovat lig. patellae ve 21 případech (13-17 let) a rafage lig. patellae byla indikována 20krát (8-13 let). Pooperačně je nutná fixace 6 týdnů v extenzi kolenních kloubů sádrovou fixací, event. ortézami. Tento typ operace byl indikován u vertikalizovaných pacientů s různým typem opěrných pomůcek. Všichni pacienti byli vyšetřeni klinicky a RTG před operačním výkonem. Klinické vyšetření je prováděno následně za 2 a 6 měsíců po operačním výkonu a následně vždy s odstupem 6 měsíců. Flexní kontraktura kolenních kloubů je měřena Bleckovým popliteálním úhlem. Ten se měří u pacienta ležícího na zádech při flektovaném kyčelním kloubu. Úhel, který je dán osou femuru a bérce při snaze o extenzi kolenního kloubu, je Bleckův popliteální úhel (18).

RTG vyšetření je prováděno standardně – kyčelní klouby vždy v předozadní projekci. Další za 2 a 6 měsíců v závislosti na geometrii kyčelních kloubů. Na RTG je posuzováno procento laterální migrace.

RTG kolenních kloubů provádíme v maximální extenzi. Posuzujeme eventuální subluxaci tibie vůči femuru, výši pately – tzv. patelární index. RTG kolenních kloubů pooperačně je proveden za 2 měsíce a za 6 a 12 měsíců pouze po výkonech týkajících se pately - při distalizaci pately transpozicí, event. při provedení rafage lig. patellae.

VÝSLEDKY

V posledních letech jsme indikovali operační uvolnění m. iliopsoas v rámci výkonu na svalech v případě výrazně pozitivního Thomasova testu, a to u mladších pacientů maximálně do 10 let věku. Nejčastější kombinace uvolnění svalů v oblasti kyčelních kloubů v posledních letech prováděná na naší klinice je kombinace tenotomie adduktorů s uvolněním m. rectus femoris. V období let 1996 – 2002 byla tenotomie adduktorů 444krát kombinována s uvolněním m. rectus femoris. Z toho v letech 1999-2002 byla tato kombinace indikována v 270 případech. V těchto letech při distalizaci m. rectus femoris byl test na m. rectus femoris - test Collisové = Ely test (3,4) částečně pozitivní za 2 měsíce v 36 případech u 18 pacientů, za 6 měsíců byla zaznamenána částečná pozitivita 86 krát u 46 pacientů tj., 31,9 %.

Procentuálně byl nález klinický identický u samostatného uvolnění m. rectus femoris, kdy bylo hodnoceno 181 operačních výkonů. Tam, kde byla provedena v indikovaných případech distalizace m. rectus femoris, se výrazně zlepšilo anteflexní postavení pánve, což mělo výrazný efekt pro stoj u vertikalizovaných pacientů (obr. 3a, obr. 3b). U pacientů s prolongací či tenotomií m. iliopsoas, byl test na m. iliopsoas vždy po provedeném operačním výkonu negativní. Psychomotorický vývoj u pacientů po operačních výkonech postupoval tak, jak bylo stanoveno předoperačně retardačním kvocientem (RQ) (9)

V letech 2003-2005 byla tenotomie adduktorů indikována 60krát, kombinace s uvolněním s m. rectus femoris 80krát, m. iliopsoas jsme primárně indikovali k prolongaci, event. tenotomii 14krát. 26 % pacientů indikovaných v posledních 3 letech k ortopedickému  operačnímu řešení na kyčelních kloubech bylo po jedné či více aplikacích Botulotoxinu, který operační řešení oddálil, ale pro přetrvávající klinický nález a event. RTG nález byla indikována ortopedická operační intervence. Dva pacienti byli po selektivní dorzální rizotomii, naše intervence byla ve věku 14 a 16 let. U 53 % pacientů byl předchozí výkon na svalech v různých etážích na dolních končetinách, z toho u 32 % byl předchozí výkon na svalech v oblasti kyčelních kloubů (tenotomie adduktorů a následně byla indikována distalizace m. rectus femoris, event. výkon na kostech). U 5 pacientů (2 z našeho pracoviště, 3 z jiných pracovišť) jsme byli nuceni revidovat oblast m. rectus femoris z důvodu výrazněji pozitivního testu na m. rectus femoris. U 3 pacientů jsme nalezli vazivové srůsty v místě začátku výše uvedeného svalu, u 2 pacientů byl začátek m. rectus femoris zcela intaktní, jako kdyby tenotomie nebyla provedena. U kombinované tenotomie adduktorů s distalizací m. rectus femoris 80 operací u 41 pacientů došlo za 2 měsíce k mírné pozitivitě testu na m. rectus femoris u 3 pacientů, tj. 7,2 %, za 6 měsíců u 9 pacientů, tj. 21,6 %.

Při RTG hodnocení kyčelních kloubů za 2 a 6 měsíců jsou patrné nejvýraznější změny – jako při hodnocení předchozích let ve skupině 1, tedy věkové skupině do 6 let věku (obr. 4a, obr. 4b). Při kombinaci tenotomie adduktorů a m. rectus femoris je patrné zlepšení přesunu ze skupin B-D ve věku do 6 let v 45,7 % a při kombinaci s výkonem na m. iliopsoas v 48,6 % (tab. 1, tab. 2).

U pacientů skupiny 1A došlo po operaci ke zvětšení CE (Wibergova) úhlu po kombinaci tenotomie adduktorů a distalizaci m. rectus femoris o11°, U skupiny 2A se zvětšil CE úhel po kombinovaných výkonech 7°. U skupiny 3 A není změna CE úhlu signifikantní u žádné z operačních taktik uvolnění svalů.

Je třeba si uvědomit, že největší flexní kontraktury v oblasti kolenních kloubů u našich pacientů byly až 60-70°, často nad 40° u pacientů s kvadruparetickou formou DMO a jedinou napínající se strukturou po prolongaci flexorů a uvolnění napínajících se fascií je nervově cévní svazek. Proto je někdy nutné pooperačně postupně zvětšovat extenzi v kolenních kloubech během několika dnů, abychom zabránili přetažení nervů. Z 273 kompletních povolení flexorů kolen z let 1992-2002, tedy mediální i laterální skupiny, se nepodařilo dosáhnou plné extenze v 45 případech (15,75 %). U 24 pacientů (48 kolenních kloubů), tj. 5,77 %, byl přítomen mírný stupeň rekurvace kolenních kloubů. K přetažení nervů a vzniku chabé parézy v oblasti n. tibialis a n. peroneus došlo z celkového počtu provedených prolongací flexorů u 5 pacientů (0,6 %).

V 79 případech byla indikována transpozice lig. patellae i s kostním bločkem distomediálně o 2,5-3 cm a fixace byla provedena 1 nebo 2 maleolárními šrouby s podložkou, nebo 1 šroubem a 1 Kirschnerovým drátem (obr. 5a, obr. 5b). U všech pacientů došlo k výraznému zlepšení extenze kolenních kloubů (obr. 6a, obr. 6b), v 1 případě však došlo k přetažení a výraznější distalizaci ve smyslu vzniku nízkého stavu pately. U 3 pacientů (6 kolenních kloubů), kde byla přítomna reziduální flexní kontraktura 15-20° po prolongaci hamstringů, jsme indikovali distalizaci úponu lig. patellae s kostním bločkem těsně před uzavřením růstové ploténky. Jejím zablokováním se nám podařilo dosáhnou prakticky plné extenze, u 1 z pacientů, kde byla distalizace indikována ve věku 13 let a následně došlo během 1 roku k výraznější dynamice růstu, vznikla rekurvace obou kolenních kloubů. U 1 pacienta došlo k chabé pooperační paréze při pooperačním lymfedému na obou dolních končetinách při současném uvolnění mediálních flexorů. Na elektromyografii byl verifikován denervační syndrom n. peroneus a tibialis a ani po 2,5 letech nedochází k úplnému navrácení funkce na jedné končetině.

V 34 případech jsme u 17 pacientů museli indikovat rafage lig. patellae u mladších pacientů mezi 8.-13. rokem věku pro výrazné „ klesání“ do kolen při vertikalizaci při plné pasivní extenzi kolenních kloubů po prolongaci svalů. I když prakticky u  všech pacientů došlo opět k určitému posunu patel proximálně během jednoho roku (patelární index byl větší než 1, 2), pouze u 2 pacientek došlo v další době opět k poklesu do flexe kolenních kloubů.

DISKUSE

Operační výkony na svalech v oblasti kyčelního kloubu – tenotomie adduktorů, event. flexorů- ovlivňují nejen postavení kyčelních kloubů, ale druhotně i postavení dolních končetin, tj. oblasti kolena, hlezna a současně i postavení pánve a páteře (5, 6, 7, 8, 9). Operativa v této oblasti je velice důležitá pro správný stoj a techniku chůze, pokud stav nelze zvládnout rehabilitací, event. v současné době Botulotoxinem. Kombinace operačních taktik – tenotomie adduktorů, m. iliopsoas a event. m. rectus femoris, je velice efektní u pacientů s výraznější laterální migrací do 6 let věku dítěte (6, 7, 19, 20, 21) i Presedo 2005 (22). U dětí nad 7 let věku je klinický efekt výkonu na svalech lepší, než výsledné hodnocení na RTG. Na RTG již nedochází obvykle k výrazné změně centrace při vyšším stupni laterální migrace( 7, 23). Nejčastější kombinace uvolnění svalů v oblasti kyčelních kloubů prováděná na naší klinice v posledních letech je tenotomie adduktorů v kombinaci s uvolněním m. rectus femoris. M. rectus femoris má vliv na postavení pánve, jeho zkrácení má vliv na anteflexní postavení pánve, sekundárně ovlivňuje postavení kyčelního kloubu a též postavení kolen. Ovlivňuje nejen výši pately (vzniká patela alta), ale i flexní držení kolen, kterým si pacient koriguje postavení pánve proti femuru (7, 8, 9). U starších pacientů vzniká až fixovaná bederní hyperlordóza. Uvolnění m. rectus femoris má vliv na postavení kyčelního kloubu a na správné postavení pánve, což subjektivně oceňují pacienti ve vyšší věkové kategorii nad 13 let, kde pozorujeme též nižší procento pooperačně pozitivity testu Collisové (Ely test). Z toho vyplývá i indikované následné izolované uvolnění m. rectus femoris více u našich pacientů 2. a 3. věkové skupiny i několik roků po výkonu na adduktorech či kombinovaném výkonu na svalech v oblasti kolen a hlezen. Názory Mc Mulkina a spol. 2005 (24) jsou v diskrepanci s ostatními pracemi. Popírá vliv m. rectus femoris na postavení kyčelního kloubu a pánve.

I když se zmenšil počet pacientů s DMO operovaných na naší klinice v posledních letech při srovnání let 2003-2005 s roky 1996-1998, je patrné snížení počtu provedených operací ve skupině 1- tj. do 6 let věku, nesnížil se počet operací ve skupině 2 – tj. do 12 let věku a zvýšil se ve skupině 3 – tj. nad 13 let věku. Lze to přisuzovat častější aplikaci Botoxu a tím oddálení operačního výkonu do skupiny 2 a častou indikací distalizace m. rectus femoris ve skupině 3, event. i následně po tenotomii adduktorů. Uvolnění m. rectus femoris je součástí pánevních osteotomií či acetabuloplastik, pokud jeho distalizace nebyla provedena v předchozí době (25, 26, 27). Významnou roli může hrát prevence laterální migrace kyčelních kloubů - pravidelné kontrolní RTG vyšetření Hagglund 2005 (28) a možnosti konzervativní terapie. Dobson (29) doporučuje RTG snímek kyčlí v 18 měsících věku a následně za 6-12 měsíců. Toto je i v souhlase s našimi názory, kdy indikujeme ortopedické vyšetření a RTG kyčlí u dětí s DMO do 2 let věku.

Flexní deformity kolenního kloubu u pacientů s DMO výrazně stěžují stoj i chůzi pacienta, u pacientů je i problematický sed, neboť při kontraktuře flexorů kolena „hamstringů“ dochází k podsazování pánve s kyfotickým držením zad až následně vzniku fixované kyfózy torakolumbální páteře (5, 11, 12).

V případě, že je přítomna flexní kontraktura kyčle a pes equinus, nelze prolongaci flexorů kolen řešit izolovaně. Je třeba, aby tyto kontraktury byly řešeny najednou. Nejprve je třeba uvolnit svaly v oblasti kyčelního kloubu, pak je třeba upravit svalové poměry v oblasti m. triceps a následně vyřešit svalovou rovnováhu v oblasti kolenního kloubu (5, 11, 12). V literatuře jsou kontraverzní názory, zda prolongace hamstringů má být provedena proximálně nebo distálně. Sharps uvádí z 64 provedených proximálních uvolnění hamstringů u 32 pacientů vznik rekurvace kolenních kloubů ve 4 případech. Na naší klinice jsme tuto taktiku neindikovali, provádíme vždy distální prolongaci hamstringů, která je šetrnější přístupem i nejnižším stupněm pooperačních komplikací. Velice často se setkáváme s výrazným prodloužením ligamentum patellae. Patela je posunuta proximálně nad kondyly femuru (11, 12). Při tomto nálezu často chybí plná aktivní extenze. Normální hodnota patelárního indexu je 1:1 až 1:1,2 – což je poměr výšky pately a délky lig. patellae. Pokud je vzájemný poměr větší, označujeme stav jako patela alta, dochází k femoropatelární inkongruenci. Primárně by měla být korigována nejprve flexní deformita a kontraktura hamstringů před distalizací pately (11, 12).

Ingram (31) doporučuje distalizaci pately nejdříve za 6-12 měsíců po prolongaci flexorů kolen, pokud je ligamentum patellae elongováno a je dosaženo pasivní extenze v kolenních kloubech. Do aktivní extenze může chybět 10-20 stupňů. Tachdjian (11) varuje před kompletní transpozicí s úponem ligamentum patellae před dokončením růstu. Předčasná zástava růstu v oblasti apofýzy tibie může vést k vývoji genu recurvatum. Zejména v posledních 5 letech indikujeme taktiku rafage u dětí před dokončením uzavření růstových štěrbin. Neschopnost aktivní extenze kolenních kloubů pozorujeme v posledních letech častěji u mladších pacientů a tento výkon je třeba preferovat po vyrovnání svalové rovnováhy před stabilizací chodidel. Po sejmutí fixace je třeba v rámci rehabilitace neforsírovat flexi kolenních kloubů nad 90°. Při rafage ligamentum patellae či distalizaci pately transpozicí lig. patellae je třeba vždy uvolnit tah m. rectus femoris distalizací jeho proximálního úponu, pokud sval nebyl distalizován již v rámci kombinovaného výkonu na svalech. Distalizace m. rectus femoris zmírní anteflexní postavení pánve a v kombinaci s tenotomií adduktorů, event. prolongací m. iliopsoas, může zabránit progresi laterální migrace kyčelního kloubu. Taktiky prolongace flexorů s event. následnou distalizací pately v indikovaných případech u vertikalizovaných pacientů zlepšují stoj a chůzi pacienta, a tím umožňují lepší sebeobsluhu dítěte a jeho integraci do společnosti.

Tato práce je podporována projektem IGA č. NR8333-3/2005.

MUDr. Alena Schejbalová, Ph.D.

Ortopedická klinika 2. LF UK a FNM

Dětská a dospělá ortopedie a traumatologie

V Úvalu 84

150 06 Praha 5-Motol