VYŠETŘENÍ KONZISTENCE ÚSILÍ V TESTECH FYZICKÉ PRACOVNÍ KAPACITY

Súhrn

Ve funkčních testech v rehabilitaci často vystupuje otázka o konzistenci a upřímnosti úsilí testovaného, jinými slovy o simulaci, dissimulaci případně agravaci ze strany pacienta. Objektivizace tohoto fenoménu je velmi obtížná a podle všech dostupných pramenů nemá jednoznačné a přímočaré řešení. V práci jsme soustředili techniky, které se v literatuře k tématu doporučují a ve stručné formě prezentujeme jejich popis, základní úvahu, kterou jsou podloženy, jejich nedostatky a připojujeme i naše doporučení. Jde o Waddelovy testy neorganicity, bolestivé chování, variační koeficient, porovnání myoskeletálního vyšetření s výkonem v pracovních testech, některé speciální techniky při měření síly stisku, korelaci frekvence pulzu s bolestí a v závěru doporučujeme vzájemné porovnání (triangulaci) mnoha faktorů s kvalifikovaným úsudkem.

Klíčová slova:
funkční testy, Waddelovy testy neorganicity, fyzická pracovní kapacita

ÚVOD

Ve funkčních testech v rehabilitaci se často vyskytují úkoly, které jsou založeny na předvedení určitého fyzického elementárního či přímo pracovního úkonu definovaným způsobem (performační testy), často se stupňovanou fyzickou zátěží testovaného až k bezpečné hranici jeho schopností. Dobře známým příkladem takového testu z klinické praxe může být bicyklová ergometrie nebo step test.

Pro použitelnost testu je rozhodující vědět, zda předvedený výkon byl opravdu maximální, nebo jen submaximální. Testové metodiky obsahují nástroje, které toto mají ozřejmit. U bicyklové ergometrie zajišťuje požadovanou, přesně definovanou submaximální zátěž metodika a její bezpečné zvládnutí s pomocí EKG s přesně nastavenými parametry. U jiných performačních testů, hlavně v pracovní rehabilitaci, však takto jednoduchá a účinná kontrola možná není.

Při rozhodování, zda testovaný spolupracuje či ne, se často musíme spokojit se subjektivními příznaky, protože ne všude existuje objektivní standard k porovnání. Jednoduchým příkladem může být dynamometrie stisku ruky. Maximální svalová kontrakce je sice objektivizovatelná pomocí EMG, při zmíněném testování však lze monitorovat pouze velké povrchové svalové skupiny povrchovými elektrodami, což je objektivizace jen částečná a nedokonalá (při povrchové EMG uniká aktivita hlubokých flexorů předloktí a vnitřních svalů ruky). Nastává tak klasická situace, v niž máme k dispozici jen to, co testovaný předvedl. Tu se často používá termínů „agravace” nebo „superpozice”. Tyto termíny jsou však teoreticky napadnutelné, protože skrytě předpokládají, že existuje jakási norma pro subjektivní příznak, vůči níž by byly příznaky u dotyčné osoby zveličovány. Pro neexistenci normy pro subjektivní pocity je agravace pojem neexaktní, neměřitelný, proto pro účely přesného testování nepoužitelný. Ještě větší chyba je podsouvání úmyslu pod předvedený submaximální výkon.

Je celá řada důvodů, proč se testovaný rozhodne pro výkon pod mezí svých možností. Za všechny: bolest, strach z obnovení zranění či zhoršení nemoci, úzkost, deprese, neporozumění pokynům, neporozumění smyslu celého testování, snaha o finanční zisk a další.

Obecně pro performační testy platí, že klient předvede to, co předvést chce. Podle určitých kriterií však lze na maximum nebo submaximum předvedeného usuzovat.

Waddelovy znaky neorganicity

Byly publikovány v roce 1980, s výslovným určením: pacient s pozitivním Waddelovým testem by mohl mít užitek z psychologického vyšetření. Nebyly tedy určeny pro diagnostiku agravace či simulace.

Základní úvaha - Tento test je široce ve světě používán jako měřítko simulace a agravace. Pozitivita bývá přímočaře interpretována jako vědomé klamání vyšetřujícího (1). U nás naštěstí není test jako celek příliš znám, ale jeho jednotlivé prvky jsou hojně využívány v lékařské praxi a též jednoduše interpretovány jako simulace.

Potíž - Poměrně snadno lze znak po znaku odkrýt jejich slabiny a nízkou validitu pro hodnocení neorganicity.

Doporučení - Mohou tedy sloužit nanejvýš jako jeden z velmi hrubých pomocných prostředků pro orientaci (2).

Dokumentace bolestivého chování

Používaná metodika: Většinou je založena na srovnání objektivních známek bolesti (její neverbální vyjadřování během testů) a sebehodnocením bolesti. Při provedení performačních testů lze tedy srovnávat chování pacienta s jeho sebehodnocením bolesti, jak se tomu děje v metodice Isernhagen WS FCE.

Základní úvaha: Máme objektivní prostředky na odhalení nepřiměřených bolestivých reakcí - pozorování bolestivého chování.

Potíž: Je nutno respektovat četné proměnné, jako je prostředí, úroveň verbální komunikace mezi testujícím a testovaným, etnický původ testovaného, interakce s dalšími osobami atd. Nakonec se všechny metody redukují na obyčejný „selský” úsudek.

Doporučení: Bolestivé chování zaznamenáme, ale v hodnocení je jen jedním z prostředků s velmi obtížnou a často zavádějící interpretací.

Vyšetření variačního koeficientu u silových testů

Při vyšetření série stejných testů, hodnocených číselně, např. stisku ruky, kdy získáme množinu číselných hodnot, spočítáme v této množině koeficient variace (CV).

CV: Standardní odchylka dělena průměrem, podíl se vynásobí stem. Je to v podstatě standardní odchylka, vyjádřená jako procento průměru.

Základní úvaha: Při maximálním úsilí budou výsledky pořád sobě podobné a CV bude nízký, při submaximálním úsilí neodhadne testovaný přesně tutéž sílu při opakováních a CV bude vyšší.

Potíž:Neexistence odůvodněné hranice, od které by se měl CV počítat jako “pozitivní”.

Doporučení: Vůbec nepoužívat.

Korelace mezi muskuloskeletálním vyšetřením a FCE (functional capacity evaluation - performačním vyšetřením pracovních aktivit v laboratorních podmínkách)

Metodika většiny testů typu FCE doporučuje provést současně vyšetření svalové síly a rozsahů pohybu. Je žádáno, aby byla určena korelace tohoto vyšetření s performačními testy.

Základní úvaha: Rozsah pohybu v jednotlivých kloubech stejně jako svalová síla při vyšetření i při práci by měly být souměřitelné.

Potíž: Nerespektování pohybových stereotypů. Setkáváme se například s tím, že testovaný není schopen zapnout stabilizátory kolena izometricky, ale při chůzi je používá. V jiném případě je schopen pracovní úkol provést náhradní technikou (vč. použití ortotických pomůcek).

Doporučení: Každou diskrepanci důkladně vyhodnotit a hledat její příčinu. Nikdy ji nepovažovat automaticky za agravaci. Je to jeden z důvodů, proč požadujeme, aby pracovní testy vykonával školený fyzioterapeut nebo ergoterapeut.

Křivka tvaru zvonu při měření síly stisku

Technika vyvinuta Stokesem a publikovaná v roce 1983. Jde o měření síly stisku v pěti různých pozicích rukojetí dynamometru, od nejmenší do největší rozteče. Při tom je nutné použít dynamometr typu JAMAR se zakřivenými rukojeťmi, jinak vycházejí hodnoty zkreslené.

Základní úvaha: Plně výkonný stisk provede člověk na pozici 1 (nejmenší rozteč) menší silou, protože zapíná převážně vnitřní svaly ruky. Na pozici 5 (nejvyšší rozteč) opět menší silou, protože převažuje akce dlouhých flexorů prstů. Na středních pozicích – 2-3 – je síla nejvyšší, protože v akci jsou obě zmíněné svalové skupiny. V diagramu, kde na ose x jsou rozteče rukojetí dynamometru a na ose y naměřená síla, vznikne křivka tvaru zvonu. Kdo se bude snažit předvést menší výkon, než kterého je schopen, vytvoří plochou křivku (musel by znát uvedenou zákonitost).

Potíž:

1. Plochá křivka vzniká při bolesti i při jiných potížích.
2. Hodnocení se děje vizuálním zhodnocením tvaru křivky, chybějí přesná kritéria.

Doporučení: Pomocný prostředek lze použít v kombinaci s ostatními a není vhodný pro patologické stavy ruky (1, 3, 4).

Stisk – křivka síly v čase

Protokol podle Smithe z r. 1989 – stisk, držený po dobu 5 s a vyhodnocený do grafu (osa x – čas, osa y – naměřená síla) pomocí speciálního SW.

Základní úvaha : U opravdového úsilí vznikne v grafu čistý obdélník, u submaximálního úsilí lehce klesá.

Potíž :

1. Nelze hodnotit vizuálně, statisticky významných výsledků dosáhl autor jen při vyhodnocení zvláštním výpočtem.
2. Technicky náročné.
3. Opět je potíž se stanovením hranice, od které má být test pozitivní.

Doporučení : Nepoužívat.

Rychlý stisk

Rapid exchange grip – technika (Lister, Hidreth, reference v 1) je vypracována tak, že po pomalém stisku na výdrž následuje série rychlých maximálních stisků. V jiné variantě testu se používá dvou dynamometrů v obou rukách.

Základní úvaha. Pacient, který simuluje, neudrží zvolenou úroveň při rychlém provedení, hodnoty se zvýší.

Potíž: Chybí exaktní vyhodnocení (norma, kterou úroveň již pokládat za signifikantní).

Doporučení: Nepoužívat.

Korelace frekvence pulzu a bolesti

Základní úvaha: Při bolesti se zrychluje pulz. Během performačních testů je měřen pulz a z jeho výchylek je usuzováno na upřímnost úsilí.

Potíž: Platí jen pro akutní nečekanou bolest. Chronici jsou většinou vegetativně dost adaptováni a pulz se jim při bolesti příliš nezvyšuje. Navíc mnoho lidí užívá betablokátory jako antihypertenziva, což hodnocení pulzové frekvence znemožňuje.

Doporučení: Používat měření pulzu jen k tomu, k čemu je doporučuje metodika Isernhagen a ostatní metodiky funkční diagnostiky – k hlídání bezpečnostního limitu pro testovaného.

ZÁVĚR

Celý koncept měření agravace subjektivních symptomů je mylný. Při určování „upřímnosti úsilí” je jedinou vhodnou technikou sledovat konzistenci výkonu během celého testování podle řady kritérií (triangulace výsledků). Exaktní kritéria poskytuje například metodika Isernhagen WS FCE, i další komerčně dostupné testy typu FCE. Dle literatury i osobního pozorování to zkušený testující pozná. Popsané nástroje mohou být ku pomoci tomu, kdo je umí kriticky vyhodnotit.

Vyhodnocení performačního testu má obsahovat jen konstatování, že naměřené hodnoty jsou z hlediska platných kritérií maximální nebo submaximální. Přitom nepodsouváme testovanému žádný úmysl pro submaximální výkon, protože nemáme prostředky k tomu, abychom jej prokázali.

Vyjádření k upřímnosti podaného výkonu je možné jen na základě komplexního posouzení všech dostupných fakt školeným a zkušeným testujícím. Doporučujeme samostatné vyjádření, odděleně od standardního testu pracovního potenciálu.

Práce vznikla za podpory projektu MPSV HS 118/04 „Vypracování metody pro zjišťování míry pracovního potenciálu osob se zdravotním postižením vzniklým v důsledku pracovního úrazu anebo nemoci z povolání” a  projektu iniciativy společnosti Equal „Rehabilitace – aktivace – práce”.

MUDr. Alexander Vávra

Rehabilitační centrum

Krajské nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

530 02 Pardubice

e-mail: .vavra@nem.pce.cz