10. mezinárodní konference - Mechanické diagnostiky a terapie

(Nový Zéland, Queenstown, březen, 2007)

Nováková E.

Hned na začátku sdělení musím poznamenat, že není lehké shrnout množství zážitků a ani sepsat vše, co jsem měla možnost prožít s mnoha kolegy z celého světa, včetně Robina McKenzie. Přesto se pokusím tímto sdělením alespoň přiblížit atmosféru několika přednášek a různých pohledů na téma zvané „The Evidence Mounts“ (volně přeloženo – Důkazy).

Konference probíhala tři dny a všechny příspěvky byly přínosné. Většina v pozitivním některé i negativním smyslu slova.

Robin McKenzie, zakladatel a prezident McKenzie Institutu International, nás všechny přivítal slovy: „Vítejte všichni v Queenstownu, v městečku u jezera Wakatipu v Novém Zélandě, ostrově – klenotu Jižního Pacifiku.“ Kromě nadšení z 10. setkání zemí celého světa a oslavy 25. výročí založení McKenzie Institutu International jsme v jeho projevu mohli zaznamenat několik smutných a bohužel stále se opakujících zjištění. Ačkoliv fenomén centralizace je již považován za významný klinický faktor úzdravy konzervativním způsobem léčby, stále se najdou ortopedi či neurochirurgové, kteří říkají „to nemůže být pravda“. Jakmile se pravda ukáže na důkazech, pozmění svůj názor a řeknou: „Dobře, je to pravda, ale není to důležité.“ Ale pokud ortoped či neurochirug určí, že pacient má kořenové obtíže indikované k operačnímu zákroku, pak je jednoznačně přesvědčen, že právě chirurgickým zásahem kořenové obtíže vyřeší. Tedy „toto je dle nich důležité“. Když terapeut dosáhne stejného cíle bez nutnosti chirurgického řešení, to se nepovažuje za důležité! „Co se to děje? Máme dvojí standard léčby?“ Dále Robin McKenzie poznamenal, že fenomén centralizace rozpoznávají McKenzie terapeuti na svých klinikách na celém světě každý den, a proto předpokládá, že jakmile se fenomén centralizace stane naprosto běžnou součástí klinického vyšetření, budeme pravděpodobně od kolegů slýchat: „ Ano, je to důležitý fenomén, ale není to žádná novinka.“

Sama za sebe musím říci, že i když se Robin McKenzie za svého života dožil řady ocenění a řady uznání v zemích celého světa (nejnovější je uznání od WCPT za zásluhy v oboru fyzioterapie), je vzhledem k jeho věku nepravděpodobné, aby se dožil uznání, pochopení a každodenního využití své metody všemi fyzioterapeuty. Skepticismus a mezioborová soutěživost, ale i uvnitř oboru fyzioterapie, je tak velká, že se stále budeme setkávat s pacienty, které někdo zcela nevhodně indikoval k operaci či zařadil do chronických nevyléčitelných případů, či je odsoudil do škály těžce psychosomatických atd. Měla jsem možnost si ověřit, že i Robin McKenzie se stále setkává na NZ s výše zmíněnými tzv. odsouzenými pacienty. Těmi, kterým někdo určil žít s bolestí či handicapem. I těmto pacientům opět dokázal pomoci a navrátit jim smysl života. Nebylo to jen proto, že šlo o Robina McKenzie – hlavním a rozhodujícím faktorem úzdravy u těchto pacientů bylo (a dle mých zkušeností je) důkladné vyšetření a specifická léčba. Zní to prostě, ale dobré vyšetření a vhodná terapie závisí na znalostech a klinické zručnosti. I když si přečtete řady článků či knihy od Robina McKenzie a nebo se zúčastníte informačních seminářů, konferencí, nikdy nedosáhnete na zlaté pravidlo vyšetření, které vám studium McKenzie mechanické diagnostiky a terapie hybného systému nabídne.

A proto, kdokoliv smýšlí o MDT jako flekčně extenčním cvičení, má, bohužel, zkreslenou znalost o celé této metodě.

Jak jste již poznali z výše citovaného, řada přednášek se týkala validity centralizačního fenoménu, vysoce ceněného prognostického faktoru i u pacientů se špatnou prognózou. Dále byla pozornost věnována nutnosti přesné klasifikace do podskupin a cílené terapii. Např. Richard Deyo z washingtonské univerizity nám opět zopakoval, že určování muskuloskeletálního problému dle palpace měkkých tkání je vysoce nespecifické, řídit se podle svalového spazmu rovněž ukázal na důkazech jako nespolehlivé, včetně neshody diagnostiky dle etiopatogeneze apod.

Několik přednášek bylo věnováno stabilizačnímu cvičení a jeho efektivitě u pacientů s akutními a chronickými bolestmi zad. Ačkoliv se vedla řada přínosných diskusí, včetně ukázek řady studií na toto téma, výsledek pro volbu stabilizačního cvičení se odvíjí opět od specifické diagnostiky. Nicméně, statistika, prozatím, pro jednoznačný výběr stabilizačního cvičení není příliš nakloněna. Např. dle Machata a kol., 2006, vyplývá, že u akutních bolestí zad byla volba stabilizačního cvičení neefektivní a u chronických mírně efektivní. Avšak v porovnání léčebného efektu stabilizačního cvičení s běžnou či žádnou péčí u chronických pacientů mělo stabilizační cvičení lepší efekt. Na toto téma jsme slyšeli mnoho zajímavého, ať už z oblasti anatomie či mechanismu stabilizačního cvičení od Susan Mercer či Paula Hodgese z queenslandské univerzity z Austrálie. Ačkoliv se tito odborníci zabývají hlavně stabilizačním systémem, velice oceňují přínos McKenzie metody do diagnostiky a terapie, a to i přesto, že o ní mají pouze okrajovou znalost. Z celé konference na nás více méně dýchala atmosféra vzájemného partnerství a snahy najít společnou řeč s cílem – umět lépe pomoci našim pacientům cílenou léčbou. Nejít cestou absolutní indikace jediné metody

Řada přednášek z Finska, USA, Kanady, UK, Japonska atd. se zabývala převážně důkazy a některé studie, bohužel, neměly valný přínos pro nedostatečný počet respondentů či krátké nebo chybějící následné sledování. Měli jsme možnost vidět i několik zajímavých přednášek z praxe. Např. Helen Clare z Austrálie nás seznámila s diagnostikou a vyběrem vhodné terapie u pacientky s bolestí kolenního kloubu posteriorně, kterou jiný kolega mylně diagnostikoval jako LS syndrom s S1 propagací. A současně jiný fyzioterapeut (specialista na kolenní kloub) léčil dle ověřeného postupu bez úspěchu. Od Grant Watsona z richmondského centra fyzioterapie, Nový Zéland, jsme dostali návod jak efektivněji zaznamenat míru zlepšení u chronických pacientů s problémy kontraktilní dysfunkce kolenního kloubu.Více detailů o vyšetření a terapii periferních kloubů se můžete dozvědět na McKenzie kurzu E. Pevně věřím, že nebudete litovat.

Jedna z velice zajímavých přednášek byla zaměřena na téma dysfunkce tkáně. Jill Cook z melbournské univerzity z Austrálie se věnovala procesu hojení, obnově kolagenu a do jaké míry je destruktivní klidová léčba pro remodeling a výživu tkáně.

Poslední, třetí den konference, uzavírali dva dlouholetí kolegové Robina McKenzie, oba lékaři, specialisté, zabývající se již mnoho let výzkumem hybného systému, a to Ron Donelson z USA a Nikolai Bogduk z Austrálie.

Nikolai Bogduk je autorem cca 190 uznávaných článků, řady knih o anatomii bederní páteře, terapii páteře, biomechanice páteře. Zabýval se výzkumem bolesti hlavy, diagnostikou a terapií. Jeho zkušenosti s výzkumem jsou jedinečné a pro terapeuty vzdělané v McKenzie metodě velice přínosné.

Je jasné, že jedině dobře vedený výzkum nám všem fyzioterapeutům a lékařům, zabývajícím se muskuloskeletálními problémy, může pomoci posunout hranici mezioborové  péče o tyto pacienty zase o něco blíže k cíli.

Bogduk navrhuje vyplnit z hlediska sledování u každého pacienta 5 otázek.:

1. Jak se cítíte po zadané terapii? (hůře, stejně, lépe, zdráv- bez obtíží).
2. Ukažte mi Vaše skóre bolesti. (0-10).
3. Jak se Vám žije? (několik bodů, např. mohu/nemohu pracovat atd.).
4. Podstoupil jste jiné terapie? ANO/ NE.
5. Pracujete? Před problémem. Nyní.

Těchto pár bodů je dle mého názoru velice výstižných a současně časově nezatěžujících v ambulantní praxi.

Ron Donelson je ortoped a specializuje se na konzervativní postup péče u pacientů s bolestmi páteře již přes dvacet let. Napsal řadu úspěšných článků, je autorem řady výzkumných studií, kde se zabýval vyšetřením, klasifikací, léčbou a výsledky péče u pacientů s bolestmi krční či bederní páteře. Je poradcem editora časopisu Spine, členem mezinárodní společnosti pro studium bederní páteře a členem dalších institucí, včetně současné pozice viceprezidenta American Back Society.

Mimo jiné, tento rok mu vyšla velmi dobře napsaná kniha, nazvaná „Rapidly Reversible Low Back Pain: An Evidence – Based Pathway to recoveries and Cost-Savings“. Mohu vřele doporučit všem, kdo mají alespoň pár let praxe za sebou. Najdete v ni sepsáno vše, s čím jste se mnohokrát setkali v praxi, včetně návodu jak dané situace řešit.

Abych vás příliš neodradila výzkumnými studiemi, uzavřu mé sdělení o McKenzie konferenci slovy Rona Donelsona: „Ve škole nás učili mnoho o léčbě hybného systému, bohužel, polovina znalostí z nich je špatná, smutné je, že dodnes nevíme která.“

Eva Nováková, Cert.MDT