NÁVRH VZOROVÝCH LÉČEBNÝCH KROKŮ

Návrh vzorových léčebných kroků u pacienta po operaci disku bederní páteře (převážně přístupem mikrodiscectomie)

V průběhu hospitalizace:

• a) nácvik vertikalizace přes břicho do stoje od 2. dne od operace nebo později dle individuálního stavu pacienta, doporučení krátkých procházek po oddělení a později i areálu nemocnice, dle ročních období
• b) edukace kondičního cvičení na lůžku dle individuálního stavu pacienta od polohy vleže na zádech, přes břicho, boky a podpor klečmo od 2.až do 7.dne od operace, po celou dobu cvičení udržování zakřivení páteře v napřímení
• c) v případě akutního vybočení páteře aplikovat pasivními či aktivními technikami korekci drže-ní těla vleže nebo vstoje dle tolerance pacienta
• d) v případě přetrvávajících iritačních obtíží lze postupovat dle MDT* nebo alespoň využít polohování, kde pacient udává subjektivní úlevu, nebo lze opakovat přiměřený strečink svalů DKK při objektivním nálezu zvýšeného napětí
• e) v případě nálezu snížení síly svalové aplikovat terapii např. Kenny, PNF apod., včetně elektrostimulace u svalové síly menší než 2 st. (neaplikovat déle než 1-3 min. = cca 5-15 kontrakcí na jeden motorický bod)
• f) v případě otoků aplikovat protiedémovou masáž kromě ledování a elevace končetiny
• g) po vyndání stehů nebo po 7. dni po kontrolním lékařském vyšetření operační rány edukace a aplikace masáže jizvy (včetně tlakové masáže bez použití krému)
• h) od 7.dne do 14. dne cvičení dle stavu jedince ve všech polohách na žíněnce v tělocvičně, včetně nácviku správných pohybových stereotypů a rotačních pohybů páteře dle tolerance, stále udržování páteře v napřímení
• i) 14. den nácvik správného držení těla vsedě na židli, na balónu a propuštění do ambulantní péče, není-li lékařem indikováno jinak

Ambulantní péče:

• a) cca od 14. dne autoterapie v domácím prostředí, včetně dodržování zásad správného pohybového režimu
• b) od 21. dne ambulantní fyzioterapie s cílem obnovit rozsah pohybů všemi směry, tj. i do flexe, a pozvolné zvyšování úrovně zátěže dle stavu a tolerance jedince, s možností volit koplexní léčebné programy, např. cvičení na balonech, s overballem, na nestabilních plošinách, cvičení s therabandem, apod. (kdo je proškolen, může využít řady modifikací z Vojty, PNF, Brunkow, Schrothové, Mojžíšové, Spirální dynamiky, Panjabi, využití Therapi masteru apod.)
• c) v případě přetrvávající iritace do DK lze od 21. dne postupovat podle vyšetření metody MDT
• d) cílem celého programu je plně obnovit funkci pohybu celé páteře bez zbytkových iritačně zánikových projevů, doba rekonvalescence se liší dle stavu jedince před operací, přibližně se udává doba mezi 2-3 měsíci od operace
• e) edukovat jedince s ohledem na ergonomické prostředí na pracovišti i doma a doporučit vhodné sporty
• f) doporučit eventuální lázeňskou péči nejdříve po 3-6 měsících od operace

Hlavní nedostatky během léčby - nadměrná zátěž do předklonu

*MDT korekce vybočení, strečink FNK, polohování pro ústup přetrvávající iritace – do 21. dne.

Návrh vzorových léčebných kroků u pacienta s bolestmi v oblasti dolní části zad, s projevy vyzařování symptomů až do periferie (např. DK, podbřišek apod.).

Komplexním vyšetřením ověřit, zda symptomy vycházejí z oblasti bederní páteře nebo jsou přenesené z oblasti jiné části páteře či SI nebo periferních kloubů apod.

Podle vyšetření se zaměřit nejprve na bederní páteř nebo na lokalitu těla, která se symptomy souvisí.

• a) v případě lokalizace symptomů pod kolenem a odpovídající distribuci přenosu z nervového kořene pečlivě monitorovat příznaky zhoršení, např. svalovou sílu, senzitivní projevy, reflexy a podle stavu volit některé následující léčebné kroky
• b) volit nejprve prvky autoterapie – aktivní cvičení pro prvních 24 hod. (kdo je proškolen, může využít metodu MDT), až na výjimku u akutní blokády, kdy je třeba aplikovat pasivní techniky MT, PIR a mobilizace ihned a následně pokračovat s aktivním cvičením
• c) nedojde-li k úlevě v důsledku aktivního cvičení a změně objektivního nálezu, volíme pasivní techniky terapeuta, např. měkké techniky, mobilizace a další, případně doplňkové elektroléčebné a vodoléčebné procedury
• d) po každé aplikaci pasivní techniky instruovat pacienta k další autoterapii, viz. aktivní cvičení, automobilizace apod.
• e) při nálezu snížení svalové síly méně než 3 st. aplikovat alespoň terapii podle Kenny a snažit se dopomocnými technikami o návrat svalové síly
• f) při nálezu snížení svalové síly méně než 2 st. aplikovat kromě cvičení elektrostimulaci podle It křivky, neaplikovat elektrostimulaci déle než 1-3 min.=cca 5-15 kontrakcí na jeden motorický bod
• g) v případě chybějící či minimální aktivní spolupráce ze strany pacienta neopakovat pasivní techniky více než 5x v jedné léčebné sérii a pacientovu neochotu spolupráce zaznamenat v dokumentaci pro lékaře a pojišťovnu
• h) při minimální provokaci obtíží nebo při neúspěšné terapii předešlými kroky volit komplexní léčebné programy, např. cvičení na balonech, s overballem, na nestabilních plošinách, cvičení s therabandem apod.(kdo je proškolen, může využít řady modifikací z Vojty, PNF, Brunkow, Schrothové, Mojžíšové, Spirální dynamiky, Panjabi, Hodges, využití Therapi masteru apod.)
• i) po každé terapii edukovat pacienta o základech správných pohybových stereotypů, včetně zaměření se na typ zaměstnání pacienta
• j) před každou terapií kontrolovat schopnost osvojení si správných pohybových návyků a zadaných cviků
• k) v případě aktivní spolupráce pacienta na léčbě lze očekávat zlepšení až úzdravu během deseti až patnácti sezení s ohledem na rozvržení jednotlivých sezení, např. u chronického stadia zpočátku 1x týdně a následně pouze 1x měsíčně, podle stupně chronicity a frekvence recidiv

Cíle léčebných kroků:

• a) odstranit či alespoň minimalizovat bolestivé projevy
• b) zlepšit a obnovit pohybovou funkci nejen dolní části zad, ale celého těla
• c) prevencí v rámci terapie předcházet recidivám

Hlavním nedostatkem a chybou bývá pouhé aplikování elektroléčebných a vodoléčebných procedur, včetně masáží nebo měkkých technik.

Tyto procedury neřeší příčinu obtíží, ale pouze následek obtíží.

Návrh vzorových léčebných kroků u pacienta s bolestmi v oblasti dolní části zad

Komplexním vyšetřením ověřit, zda-li se symptomy projevují převážně v poloze nebo při pohybu.

1. V případě převažující symptomatologie pouze v polohách zvolit léčbu založenou VÝHRADNĚ na edukaci správného držení těla jako metodu volby č. 1 (např. Škola zad, Brűgger, McKenzie), včetně motivace pacienta k aktivním cvičebním programům, např. míčové sporty, fitness, plavaní apod.
2. V případě převažující symptomatologie během pohybu zvolit tyto léčebné kroky:

• a) nejprve aktivní cvičení ve směru pohybu, který je omezen (kdo je proškolen, může využít metodu MDT), až na výjimku u akutní blokády, kdy aplikujeme pasivní techniky MT, PIR a mobilizace ihned a následně pokračujeme s aktivním cvičením
• b) nedojde-li po dvou až třech sezeních alespoň ke výraznému zlepšení subjektivního a objektivního stavu, je třeba zvolit pasivní techniky terapeuta, např. měkké techniky, mobilizace a další, případně doplňkové elektroléčebné a vodoléčebné procedury, jsou-li indikovány
• c) po každé aplikaci pasivní techniky instruovat pacienta k další autoterapii, viz. aktivní cvičení, automobilizace apod.
• d) v případě chybějící aktivní spolupráce ze strany pacienta neopakovat pasivní techniky více než 5x v jedné léčebné sérii a pacientovu neochotu spolupráce zaznamenat v dokumentaci pro lékaře a pojišťovnu
• e) při minimální provokaci obtíží volit komplexní léčebné programy, např. cvičení na balonech, s overballem, na nestabilních plošinách, cvičení s therabandem apod. (kdo je proškolen, může využít řadu modifikací z Vojty, PNF, Brunkow, Schrothové, Mojžíšové, Spirální dynamiky, Panjabi, Hodges, využití Therapi masteru apod.)
• f) po každé terapii edukovat pacienta o základech správných pohybových stereotypů, včetně zaměření se na typ zaměstnání pacienta
• g) před každou terapií kontrolovat schopnost osvojení si správných pohybových návyků a zadaných cviků
• h) v případě aktivní spolupráce pacienta na léčbě lze očekávat úzdravu během deseti sezení s ohledem na rozvržení jednotlivých sezení, např. u chronického stadia zpočátku 1x týdně a následně pouze 1x měsíčně, podle stupně chronicity a frekvence recidiv

Cíle léčebných kroků:

• a) odstranit či alespoň minimalizovat bolestivé projevy v dolní části zad
• b) zlepšit a obnovit pohybovou funkci nejen dolní části zad, ale celého těla
• c) prevencí v rámci terapie předcházet recidivám

Hlavním nedostatkem a chybou je pouhé aplikování elektroléčebných a vodoléčebných procedur, včetně masáží nebo měkkých technik. Tyto procedury neřeší příčinu obtíží, ale pouze následek obtíží.

Zkratky:

MDT mechanická diagnostika a terapie

PIR postizometrická relaxace

FNK fixovaný nervový kořen

PNF proprioreceptivní nervosvalová facilitace

MT měkká technika

DKK dolní končetiny

DK dolní končetina

Eva Nováková, Cert. MDT

McKenzie Institute ČR

Stochovská 530

161 00 Praha 6

e-mail: en@mckenzie.cz