REGRESNÍ ZMĚNY STÁRNOUCÍHO ORGANISMU A JEJICH VLIV NA POSTURÁLNÍ STABILITU

Súhrn

U stárnoucího organismu dochází k regresním změnám u řady životně důležitých systémů. Tyto regresní změny ovlivňují buď přímo či nepřímo posturu a posturální stabilitu (PS). V tomto článku jsme se zaměřily na regresní změny v některých ze systémů a jejich konkrétní vliv na PS a rizikovost pádů u seniorské populace.

Klíčová slova:
stárnutí, posturální stabilita, prevence pádů

FYZIOLOGICKÉ STÁRNUTÍ

Stárnutí je významným fenoménem života. Stářím označujeme poslední fáze ontogeneze. Fyziologické stárnutí začíná již od 20 let věku a probíhá kontinuálně s akcelerací ve věku nad 65 let. Postupně dochází ke změnám funkčním i morfologickým, přičemž je třeba počítat s výraznou inter-individuální variabilitou (1). Ta je dána jak genetickou výbavou jedince, tak individuálním životním stylem. Z interakce mnoha faktorů plyne pravděpodobnostní povaha a často relativní závažnost většiny involučních dějů, jejichž výsledkem je stáří. Kalvach (1) a Topinková (2) uvádějí, že klinické projevy fyziologického stárnutí jsou kompenzovatelné do 60 let věku.

Faktory, které stárnutí ovlivňují, dělíme na vnitřní a vnější. Mezi vnitřní se obvykle řadí vrozené determinanty buněčného přežití, vrozené a získané genetické mutace vedoucí ke vzniku nemoci s následkem předčasné smrti a nemoci somatické a psychiatrické (1, 2). Velkou roli zde hraje psychická výbava jedince (povahové rysy, způsob zvládání zátěžových situací, splněná přání, životní cíle apod.). Vnější faktory jsou dělené na fyzikální (extrémní podmínky klimatického prostředí, pracovní prostředí – chlad, prach, teplo apod.) a chemické vlivy (kožní, plicní komplikace). Významnou roli hrají vlivy sociální ( jako např. životní podmínky, současné i minulé, zázemí, vzdělání, partner, spolehlivost, děti, jistota).

TEORIE STÁRNUTÍ

Paralelně s existencí lidstva se vyvíjejí otázky a odpovědi teorie stárnutí. Už od dob antiky se uvažuje o deficitu určité látky (Hippokrates-ztráta vlhka, Aristoteles-ztráta tepla, Galén-změny tělesných tekutin, úbytek vody, ztráta tepla). Ve středověku Hufeland (1796) uvažuje o ztrátě životní energie a v současné době Brunk a Terman (3) zmiňují úbytek buněčné energie v důsledku poškození mitochondrií. Opačného rázu jsou Katzovy (4) hypotézy o hromadění intracelulární gerontogenní látky lipofuscinu, pigmentu stáří, který pomáhá generovat kyslíkové radikály. Současná věda se též zabývá teoriemi stárnutí na molekulární úrovni, jako např. zástavou buněčného dělení (Hayflickův limit), poškozováním telomer při replikaci, nebo apoptózou (geneticky programovanou smrtí buňky), která s věkem klesá, a tím je snížena schopnost organismu odstraňovat nežádoucí buňky. Je zřejmé, že fyziologické stárnutí je jen málo ovlivnitelné. Mezi faktory, které však při stárnutí ovlivnit lze, patří například obezita, různé formy závislostí (kouření). Kalvach a spol. (1) a Topinková (2) upozorňují, že roli hraje i dosažení a udržení určitého socioekonomického statusu, který, je-li stresující, napomáhá urychlení biologického zestárnutí o 7-9 let.

Spolu s teoriemi stárnutí se objevují i různé názory na možnost prodloužení střední délky ži-vota (též LE, očekávaná doba přežití, jedná se vždy o kohortu podle data narození). Jednou z nich je kvalitativní a kvantitativní přehodnocení příjmu potravy, další pak ochrana genomu před poškozením toxickými látkami (1, 2).

Obecně lze stárnutí charakterizovat involucí, regresí a úbytkem struktur a funkcí, s ohledem na individuální rozdíly v procesu stárnutí mezi jedinci a asynchronnost stárnutí jednotlivých systémů u téhož jedince (1, 2, 5, 6). Progreduje ztráta funkčních rezerv orgánů, dochází k poklesu kompenzačních mechanismů, poklesu somatické a psychické reaktivity s celkově sníženou adaptabilitou na změny vnějšího a vnitřního prostředí. Klinickými důsledky bývá zvýšená únavnost, dehydratace, náchylnost k nemocem, dysfunkce CNS, poruchy chování, dysmobilita, pády a s tím úzce spojená ztráta soběstačnosti (1, 2, 7), deprese, poruchy farmakokinetiky a reaktivity léků (1, 2), úbytek především anaerobní výkonnosti, svalové hmoty, pokles kvality koordinace pohybů i rychlosti svalové kontrakce (1, 2). Na involučních projevech participuje i regrese řídících systému (centrálního a periferního NS) a vzrůstající míra entropie (množství informace, která se při přenosu ztratí), kterou je tento systém zatížen.

Topinková (2) též uvádí významný vliv tzv. zlomových událostí vyššího věku, jako je osamostatnění dětí, vnoučata, první brýle, menopauza, věkový handicap při hledání nového zaměstnání, odchod do důchodu, úmrtí rodičů, dětí, partnera, které bývají umocněné sníženou psychickou a fyzickou odolností (typickými projevy ve stáří). Fyzická a psychická odolnost se ve velké míře promítají do posturální stability i rovnováhových schopností.

POSTURÁLNÍ STABILITA A ROVNOVÁHOVÉ SCHOPNOSTI

Rovnováhové schopnosti jsou v obecné ta-xonomii motorických schopností součástí obratnostních-koordinačních schopností (8). Zajišťují stabilitu držení těla (postury) při stoji i během lokomoce. Rovnováhové schopnosti hodnotíme v našem případě jako schopnost udržovat posturální stabilitu (PS). V literatuře se též setkáváme s PS jako mírou úsilí, potřebného k dosažení změny polohy tělesa v gravitačním poli (9). Jiní autoři považují PS za schopnost udržet těžiště těla nad opornou plochou (Base of Support, BOS) (5, 10, 11, 12, 13, 14). Podle Suchomela a Lisického (15) zahrnuje „celková“ PS subsystémy: pasivní (kostěný a vazivový aparát) a aktivní (dynamický proces daný sva-lovou kontrakcí). Stabilizace vedoucí k PS zahrnuje proces neustálých a reaktivních vnitřních změn v lidském organismu. Vzpřímeným postojem (posturou) a neustálým napřimováním se lidský organismus vyrovnává s působením gravitačního pole (16). Integrující roli zajištění postury má centrální a periferní NS. Vzpřímený stoj je koordinován spinální míchou, retikulární formací, středním mozkem, mozečkem, bazálními ganglii a mozkovou kůrou.

Držení těla je specifický způsob adaptace na zemskou tíži (16), je závislé na somatických a psychických faktorech a je výsledkem určité svalové a nervové koordinace. Nejedná se o jednoznačně definovaný stav. Neexistuje žádná spolehlivá definice normy vzpřímeného držení (vyjma mechanického hlediska). Postura je proces udržování polohy těla a jeho částí ve stále se měnícím prostředí. Jako taková je čistě individuální. Udržování polohy by mělo být spojené s minimálním výdajem energie a zároveň s harmonickým rozložením hmotnosti na různých segmentech, aby nedocházelo k lokálnímu přetížení některého (některých) ze segmentů lidského těla.

Hmotnost těla směřuje do bodu označovaného jako těžiště, někdy též COM, COG (Center of Mass, Center of Gravity). Jeho poloha je nestálá a závisí na pohybu a poloze všech tělních segmentů. Bývá umístěno v klidovém stoji na „střední čáru ve výši 2-3 křížového obratle, cca 4-6 cm před plochou obratlových těl“ (17, 18).

FYZIOLOGICKÉ STÁRNUTÍ A POSTURÁLNÍ STABILITA

Z funkčního hlediska je zřejmé, že jakákoliv změna v jedné struktuře musí být následována reakcí v dalších strukturách pohybového systému (15, 19, 20) „která může v závislosti na vnějších i vnitřních podmínkách dosahovat různé kvality“ (15). Rovnováhu ve „svalově-vazivovém komplexu“ lidského těla lze vidět ve vzájemné dynamické spolupráci jednotlivých vazivových struktur. Dysfunkci v jedné z těchto struktur lze chápat jako narušení této rovnováhy a zároveň jako indikátor dysbalance v tomto komplexu. Svalově-vazivovou rovnováhu zajišťuje primárně CNS, závislý na kvalitě aferentace, která se však zhoršuje s postupujícím věkem, a tudíž regresí vizuálního, vestibulárního a somatosenzorického systému. S tím je spjata otázka PS a jejího udržení (21, 22). Senioři mají strach z nestability a následných pádů více než např. z přepadení, okradení, finanční tísně, nebo z vážných zdravotních problémů (23). Strach z pádů je obvyklou příčinou snížené fyzické aktivity. Snížená fyzická aktivita se projevuje rychlejším postupem atrofie dolních končetin, což má za následek další pády (21, 24, 25), ztrátu soběstačnosti (7), omezení až ztrátu kvality života (21, 23) eventuálně smrt (26).

Držení těla u seniorů se v závislosti na dosaženém věku jedince projevuje specifickými změnami. Zvyšuje se celkový výdej energie na dosažení vzpřímeného držení a především na jeho udržení. Nehledě na fakt, že soustředění seniora na dosažení a udržení vzpřímeného stoje je mnohem větší. S tím ovšem souvisí i větší psychické vypětí a rychlejší nástup únavy jak psychické, tak i fyzické. Zajímavým fenoménem je také rozložení hmotnosti do větší opěrné plochy (rozšířená základna stoje) nebo přetěžování jednotlivých tělních segmentů v důsledku nerovnoměrného rozložení hmotnosti („přešlapování“) při stoji. Vzhledem k přetěžování segmentů a současnému úbytku svalové hmoty je třeba počítat i s tím, že se funkčně mění stav vaziva a kloubů. Nedostatečná a kvalitativně změněná remodelace kolagenu snižuje ve stáří flexibilitu. V kombinaci s úbytkem celkové tělesné vody se tento jev projeví snížením mobility i stability kloubů, změnami meziobratlových plotének a větší tuhostí páteře. Degenerativní změny a úbytek vaziva přispívají ke snížení rozsahu kloubní pohyblivosti, která může v sedmé dekádě dosáhnout až 57 % (27).

Základem veškeré motility je posturální aktivita, jejímž nejvýraznějším projevem je vzpřímený postoj. Je to složitý reflexní děj, zajišťovaný souhrou extenzorů a flexorů, jehož základním prvkem je kontrakce antigravitačního svalstva (fyziologických extenzorů), které patří do skupiny posturálních svalů. CNS má již v novorozeneckém období schopnost řídit polohu těla (16, 28), kterou však s přibývajícím věkem postupně ztrácí (zho-ršuje se vestibulární aparát a mozečkové funkce, které se na udržování polohy těla v prostoru značně podílejí). Během ontogeneze dochází k postupné kloubní centraci. Zhruba ve 3,5 měsíci lidské ontogeneze je dítě v poloze na břiše schopno opřít se o mediální epikondyly humeru, v souvislosti s koordinovanou aktivitou svalstva ramenních pletenců, kaudalizací lopatek, zevní rotací a abdukcí kořenových kloubů a napřímením jednotlivých úseků páteře v sagitální rovině (15). Se zvyšujícím se věkem není nutně zhoršena schopnost centrace kloubů. Má dokonce kladné účinky ve smyslu rovnoměrnějšího zatěžování segmentů těla v napřímené poloze při klidovém stoji. Centrované postavení však neodpovídá pouze určité statické pozici segmentů, ale je dáno současně synergickou svalovou aktivitou, která k tomuto držení z každého postavení během pohybu směřuje, a to i prostřednictvím izometrické či excentrické aktivace svalů. Synergická svalová aktivita je nejméně energeticky náročná, a tudíž pro seniory ideální. To vše je třeba uvažovat v kontextu celkové posturální situace s primární řídící funkcí CNS (15).

U seniorů dochází k postupnému úbytku svalové hmoty (u každého jinak rychle). U pasivního systému jde o úbytek kostní tkáně vlivem např. osteoporotických a osteomalatických změn. U aktivního systému dochází k úbytku svalové tkáně. V každém případě tedy dochází ke změně parametrů zajišťujících materiálně funkčnost stabilizační složky. Úbytek svalové hmoty, který je běžným projevem stárnutí, může být snížen nebo dokonce může být svalová hmota znovu obnovena cvičením jak u mužů, tak i u žen (v přiměřené míře vzhledem ke zdravotnímu stavu jedince). Buněčná senescence je provázena zvýšeným vznikem volných kyslíkových radikálů. Týká se to ve zvýšené míře zejména kosterních svalů vzhledem k jejich funkci a buněčnému metabolismu. Jako přínos přiměřené pohybové aktivity se uvádí i zlepšení adaptace buněčných antioxidačních systémů (1).

Funkční kapacita pohybového aparátu postupně klesá ze svého vrcholu (25-30 let). Kalvach a spol. (1) jsou dokonce toho názoru, že snížení tělesné aktivity je hlavní příčinou, která dále ovlivňuje průběh stárnutí. Při snížené svalové aktivitě ubývá objem poklesem počtu svalových vláken, klesá síla a objevují se další regresní změny jak v aktivním, tak pasivním pohybovém systému (29). Z hlediska histochemie se poukazuje zejména na význam dvou typů svalových vláken/motorických jednotek. Gibbons, Commerford (30) poukazují na to, že svalová vlákna typu I pomalá, tonická, označovaná jako slow oxidative, nebo slow twich fibres, se nacháejíí převážně v lokálních stabilizátorech, přičemž jde pouze o převahu v rámci jednoho typu svalu, kde jsou zastoupeny všechny typy vláken (15). Během stárnutí se snižuje počet především bílých svalových vláken (typ II.) až o 26 %, ale nikoli jejich velikost. Tím se relativně zvyšuje počet červených pomalých (typ I.) (31), přestože celkový absolutní počet obou typů vláken však spíše klesá (v 80 letech může úbytek činit až 40 %). Kirkendall a Garet (31) dále uvádějí, že proces „ubývání“ vláken se zrychluje zvláště od 65 let.

Závažné změny se objevují také v kapilarizaci vláken. Zvláště v neaktivních svalech klesá počet kapilár až o 50 %, počet mitochondrií se však podstatně nemění. Změna poměru mitochondrií a kapilár ukazuje na omezení jejich vzájemného kontaktu, což je klíčový faktor v aerobním uvolňování energie (1). EMG studie ukazují též na pokles aktivity neuromuskulárních funkcí a poruchy v řízení svalové činnosti prostřednictvím motorických neuronů (1), což je jedním z faktorů, který vede ke snížení trofického vlivu nervových vláken a postupnému nahrazování svalových vláken pojivem (32). Udržení určitého stupně pohybové aktivity stárnutí zpomaluje (1).

Kromě úbytku svalové hmoty dochází ke zpomalení přenosu vzruchů, které dále modifikuje proces PS. Výsledná postura je tedy do jisté míry „karikaturou“ dřívější postury. Panjabi (19) popisuje modelovou situaci zejména v oblasti páteře. Při dysfunkci složky jednoho ze systémů může dojít i u seniorů k těmto odpovědím organismu:

• K okamžité kompenzaci - normalizace funkce. Vznik reflexní změny ve svalu, která je natolik nevýznamná, že vlivem autoreparačních schopností organismu záhy vymizí (autoreparace). Týká se spíše prezenia. Nemusí být ani subjektivně vnímána, přičemž funkce není dlouhodobě nepříznivě ovlivněna.
• Dlouhodobému adaptačnímu procesu jednoho nebo více subsystémů – s normalizací funkce, ale se změnou ve stabilizačním systému. Jsou-li funkčně vypojeny hluboké lokální stabilizátory, např. vlivem nocicepce, a stabilizační funkce se dostává více pod kontrolu globálních svalů (15), můžeme hovořit přímo o nežádoucí změně strategie této funkce. Jak uvidíme později, stabilita je sice zachována, ale na úkor zvýšeného energetického krytí a rychlejšího nástupu únavy, zvláště u seniorů.
• K postižení jedné nebo více složek některého systému – s celkovou dysfunkcí, která vede např. k bolestivému syndromu bederní páteře (LBP). Reakce je odrazem vyčerpání kompenzačních i autoreparačních mechanismů, které zajišťují určitou kvalitu pohybového projevu. Následkem bývají i ireverzibilní změny v pohybovém systému jedince (15).

FYZIOLOGICKÉ STÁRNUTÍ JEDNOTLIVÝCH SYSTÉMŮ, VZTAH REGRESE JEDNOTLIVÝCH SYSTÉMŮ A POSTURÁLNÍ STABILITA

1. Kardiovaskulární systém

V průběhu stárnutí dochází ke ztrátě elasticity velkých cév a následnému zhoršení autoregulace prokrvení a žilního návratu. Dochází ke zvýšené vagotonii, poklesu srdečního minutového výdeje a maximální TF při zátěži. Adaptabilita na hypotenzi klesá a dochází též k intermitentní insuficienci srdečních pacemekrů.

Následné klinické projevy bývají vzestup TK, pokles TF, sklon k ortostatické hypotenzi, nestabilita srdečního rytmu až sklon k arytmiím. Uvedené důsledky mají své, zcela konkrétní, projevy v posturální stabilitě (PS) seniora. Spolu se zvýšením TK přibývá výkyvů prokrvení mozku, objevuje se ortostatický syndrom – prevalence: nad 80 let u 9 %, nad 85 let u 12 %, u seniorů s mírnou kognitivní poruchou a demencí je prevalence až 70% (1, 2), dostavují se závratě a s nimi spojené pády. Riskantní z hlediska udržování PS a možných pádů jsou, často náhle vzniklé, též poruchy srdečního rytmu.

2. Respirační systém

U seniorů dochází k zániku alveolů, a tím k restrikci dýchací plochy. Restrikce dýchací plochy vede k rigiditě hrudníku, což se projeví rigidním inspiračním postavením. Během stárnutí též, mimo jiné, ubývá kolagen. Úbytek se projeví na páteři a svalovině obecně, nicméně v respiračním systému přispívá k rigiditě hrudníku a zvýšenému expiračnímu úsilí. Výše zmíněný zánik alveolů souvisí s poruchami ventilace a perfuze. Spolu s tím se zhoršuje samočistící schopnost plic, vedoucí eventuálně ke stagnaci hlenu (1, 2). Se současným zanikáním alveolů a řasinek dochází ke snížené compliance plic, což může vést k rozvoji plicního edému. Dalším problematickým fenoménem, vzhledem k udržení PS, je nemožnost aktivně vykašlávat, neboť je hůře vybavitelný kašlací reflex. To vše představuje změněné podněty pro dýchání (modulační vlivy) mající vliv na základní dýchací rytmus (33). U seniorů, vzhledem k výše zmíněným projevům, to může znamenat i respirační selhání. Se zhoršeným dýchacím rytmem, dechovou insuficiencí a postupujícími atrofickými změnami ve svalovině je spojeno větší úsilí pro udržení stejné ventilace (pokud ovšem není prováděno abdominální dýchání). Zvýšené inspirační a expirační úsilí však negativně ovlivňuje PS nejen v klidu, ale ještě více při lokomoci.

3. Nervový systém

V nervovém systému dochází k progresivnímu úbytku neuronů, objevují se poruchy myelinizace a dysbalance neurotransmitérů. Úbytek neuronové sítě může mít především za následek poruchy intelektových schopností. U seniorů dochází k poruchám chování a velmi často k depresím, které jsou obtížně diagnostikovatelné a ve stáří se projevují především somaticky (1, 2). Vzrůstající míra entropie zpomaluje průběh reflexů, a tím zásadním způsobem ovlivňuje posturu (vzpřímené držení), posturální stabilitu a její přizpůsobení při pohybu, neboť vycházíme z předpokladu, že kvalitní posturální stabilita je základem pro veškerou lokomoci a manipulaci (16). Předpokladem „úspěšné“ řídící činnosti je však dokonalá informace ze všech regulačních systémů o stavu napětí a o pohybech všech svalů v každém jednotlivém okamžiku. Je-li abnormální, reaguje NS abnormálním způsobem (28, 34, 35). U seniorů se nedá mluvit o abnormálním fungování. Je nicméně nutné počítat s mnoha funkčními změnami (rychlost přenosu apod.). Někdy se k involučním dějům přidávají symptomy a syndromy vyznačující se omezením volní a automatické hybnosti, abnormálním držením těla nebo mimovolními pohyby souvisící s procesem řízení vzpřímeného stoje.

4. Vestibulární aparát, zrak, propriocepce, aferentace

Ve složitém procesu zajištění rovnováhy je primární řídící funkce CNS, která je závislá mj. na kvalitě aferentace. Její zhoršující se kvalita se podílí na modifikaci postury, a tím i posturální stability, přičemž významně koreluje se zhoršujícím se vestibulárním a vizuálním „aparátem“. Citlivost jednotlivých receptorů a schopnost adekvátně vyhodnocovat získávané informace involučně klesá (36). Otolity, jako jeden z vestibulárních receptorů, se obnovují po celý život. Jejich obnova bývá nicméně narušena následkem stárnutí nebo polékovým syndromem (např. užíváním diuretik). Mimo to klesá reakční rychlost a jsou omezeny kompenzační mechanismy. Přidružené poruchy zraku nebo hybnosti v důsledku chorob či jen prosté involuce mívají ve stáří za následek horší průběh náhle vzniklé poruchy rovnovážného ústrojí (36). Stárnutí výše zmíněných systémů má v praxi často za následek zvýšenou titubaci jak v klidu, tak i během lokomoce, která jen umocní pocity nejistoty a strachu seniora, což může často vést k mnohočetným pádům.

5. Vnitřní prostředí

Pitný režim, vodohospodářství

Se zvyšujícím se věkem dochází k poklesu celkové tělesné vody a ztrátě pocitu žízně. Relativně narůstá tuková tkáň, a to i v důsledku poklesu výdeje celkové energie až o 40 % (1, 2). Skrytá dehydratace a s ní spojené kolapsové stavy, včetně rizika podchlazení, jsou velkým nebezpečím pro udržování PS. Nedostatek pohybu, výše zmíněný relativní nárůst tukové tkáně a úbytek svaloviny vedou v mnoha případech k tzv. Syndromu seniorské dekondice, který může přerůst v imobilizační syndrom (1, 2).

Kromě měnícího se poměru tukové a svalové tkáně je třeba u seniorů počítat se zhoršenou činností ledvin a jater. Tyto změny jsou významné i proto, že ovlivňují farmakokinetiku a farmakodynamiku. U seniorské populace je zřejmé časté užívání různých farmak, která s postupujícím stárnutím organismu a zhoršováním jeho funkcí reagují rozdílným způsobem. Problematika farmakokinetiky a farmakodynamiky je sama o sobě velmi obsažná a podstatná.

U ledvin dochází k poklesu glomerulární filtrace již od 40 let (1, 2). Klesá zřeďovací i koncentrační kapacita ledvin, snižuje se absorpce Na⁺ a vody. Dochází ke snížené clearance léků ledvinami (pokud ještě fungují obě). Jak primárně tak sekundárně (léky) dochází k hyperkalémii v důsledku zvýšených ztrát vody a Na. U jater se zvyšuje citlivost na hypoxii a hypotenzi a zpomaluje se biotransformace léčiv, což vede ke změně v reaktivitě. Je tedy přímo ovlivněna farmakokinetika a farmakodynamika. Navíc vlivem různých farmak nebo jejich nežádoucích kombinací dochází často ke zpomalení reakcí, koordinace, zhoršení pozornosti a jejího udržení apod. K tomu se připojuje rychlejší nástup únavy. Zde nejde o přímé ovlivnění PS (pokud to není v rámci změněné reaktivity na léčiva), nicméně s rychlejším nástupem únavy se snižuje pozornost (např. nerovnosti v terénu apod.), a tím samozřejmě narůstá riziko, popř. četnost pádů. V praxi je snaha zjednodušit léčebné programy, méně často předepisovat retardované formy léků, prodlužovat interval mezi změnami dávek léků a hlídat lékové interakce především u polymorbidních pacientů, aby nedocházelo k pádům.

Imunitní systém

Změny v imunitním systému neovlivňují stabilitu přímo, nicméně dochází zde k poklesu rychlosti proliferace a transformace imunokompetentních buněk, jejichž počet se však příliš nemění. Taktéž klesá rychlost tvorby protilátek bez jejich kvantitativních odchylek. Mezi nejčastější důsledky tak patří různé infekce (většinou dýchacích a močových cest) a poruchy hojení (dekubity, chronické rány) (1, 2).

POHYBOVÝ STEREOTYP, FUNKČNÍ PORUCHY A PÁDY

Pohybový stereotyp obecně představuje dočasně neměnnou soustavu podmíněných a nepodmíněných reflexů vznikajících na základě stále se opakujících pohybů (automatismů). Pohybové stereotypy se mohou v průběhu vývoje a času měnit, a to v důsledku změn organismu a změn zevního prostředí (38). Podle Jandy (37) je porucha pohybových stereotypů nejčastější příčinou funkčních blokád. Zde se shoduje s Vélem (16), že k poruchám koordinace dochází následkem poruchy na úrovni CNS. Platí však stále fakt, že pohybové stereotypy jsou těžko zobecnitelné a stejně tak jako postura jsou velmi individuální a charakteristické pro každého jedince. Je to dáno i tím, že organismus si vypracovává od dětství pohybové stereotypy, které jsou v úzkém vztahu též k jeho duševnímu vývoji (28). Při vadném pohybovém stereotypu nehledáme jen funkční blokádu nebo mechanicky poškozený sval, ale též poruchu nebo traumatický (psychický či fyzický) vliv. S vadným stereotypem vznikají vadné pohybové stereotypy a s nimi, ruku v ruce, i porucha dynamiky pohybu. Jestliže se nesprávné provedení pohybů zafixuje, vznikne porucha pohybového stereotypu. Poruchy pohybového stereotypu jsou pak zdrojem dalších subjektivních i objektivních potíží. U seniorů je poměrně časté ohnuté držení a ztuhlost trupu a končetin, zkrácení kroku a rozšíření opěrného postavení (základny) dolních končetin. Při pohybu se objevuje tendence k pohybu „en bloc“. Posturální chování seniorů a jeho změny odpovídají v podstatě zvýšené nejistotě patrné nejen při lokomoci, ale už při klidovém stoji (zvýšený body sway též jako možný následek zvýšené ztuhlosti až křečovitosti). Uvedené projevy mohou souviset s věkově podmíněným zhoršením zraku, propriocepce a vestibulární funkce a mohou odrážet oslabení vzpřimovacích svalů (hýžďových, stehenních) či degenerativní změny končetinových kloubů a páteře (1). Hranice normy „správného pohybového stereotypu“ je obtížné stanovit stejně jako u postury. V ideálním případě mohou být pohybové stereotypy charakterizovány též jako nejekonomičtější pohyby v daných souvislostech. Postura i pohybový stereotyp jsou odrazem vnitřního vývoje a aktuálního emočního a psychického stavu každého jedince, který si během ontogeneze vytváří řetěz podmíněných a nepodmíněných reflexů nebo programů (28).

Avšak posturu i pohybové stereotypy lze, i když velmi pracně a zdlouhavě, přeprogramovat. Všechny pohybové stereotypy mají větší či menší míru plasticity a umožňují tak výše zmíněné přeprogramování (16, 18). Nesmíme však zapomenout, že žádný sval v lidském těle nepracuje izolovaně (16) a jeho funkce je závislá na inervaci z okolí, synergistech, antagonistech a funkčním stavu okolního svalstva. Nelze tedy přeprogramovat funkci svalu aniž bychom přeprogramovali i funkci okolních tkání. Na tomto přeprogramování je však zásadní motivovaný přístup daného jedince, kterého se to týká. Není zde prostor pro pohodlnost a nedůslednost pacienta, chce-li kýžené změny dosáhnout. Posturu bude přeci měnit „on sám na sobě“ a musí spolupracovat na bázi emočně-volní složky. Jinak řečeno musí být silně motivován. Bez silné motivace chybí důvod cokoliv dělat, o cokoliv se snažit a na něčem pracovat nebo rozvíjet.

S pohybovým stereotypem a jeho změnami, způsobenými ve větší, či menší míře regresí výše zmíněných systémů, souvisí úzce funkční poruchy. Souborně se tak označují poruchy funkce kloubů, svalů nervů a ostatních měkkých tkání, dále pak orgánů, orgánových soustav a celého organismu, kdy je organická příčina pouze částečným důvodem projevu onemocnění (18). Funkční porucha je podle Dobeše a Michkové (39) projevem chybné řídící funkce a může mít primárně příčinu ve složce řídící nebo v poruše aferentace, na které je řízení přímo závislé (39). Funkční porucha vyvolává také reakci vegetativního nervového systému, který je buď místní, nebo celkový. Místně se zvyšuje kožní citlivost, vznikají svalové spasmy. Při reakcích na podráždění dochází k reflexním změnám (pocení, zrychlení dechu apod.). Reflexní změny mohou dlouhou dobu přetrvávat, aniž by si je nemocný uvědomoval. Reflexní změny v segmentu jsou důsledkem bolestivého podráždění. Pro jejich vznik není rozhodující, ze které struktury v segmentu bolestivý podnět vychází. Proto nacházíme reflexní změny jak při onemocnění vnitřního orgánu, tak i při funkční poruše pohybového segmentu, tj. při funkční kloubní blokádě (38). Funkční poruchy se mohou demonstrovat též sníženou kvalitou posturálního chování. Míra jednotlivých dílčích poruch je odvislá od schopnosti kompenzace organismu, což má dopad především na seniory, u nichž jsou kompenzační mechanismy oslabeny vlivem stárnutí organismu.

S tím přímo souvisí rizikovost pádů, které představují závažný problém pro seniorskou po-pulaci. Názory na jednotlivé mechanismy se různí. Kalvach a spol. (1) například označují jako hlavní mechanismus pádů ve stáří sníženou schopnost rychlé posturální adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze. Stalenhoef (40) identifikoval jako nejvýznamnější prediktory pádů abnormální kolísání - titubaci (body sway), nízkou hodnotu „hand-gripu“ (5, 41), depresi a výskyt dvou či více pádů v uplynulém roce. Hand-grip je jedním z nástrojů testové baterie Senior Fitness Test (41), jímž se hodnotí tělesná zdatnost (hodnoty Hand Gripu významně korelovaly s naměřenou stabilitou). U starších seniorů (75 let a víc) dochází nicméně často k neschopnosti cvik provést (41), přičemž se jako důvod uvádí pokročilé artritické změny. Lze tedy předpokládat, že jsou-li pokročilé artritické změny přítomny v oblasti kloubů ruky, zřejmě nebudou „ušetřeny“ ani větší klouby na dolních konče-tinách (koleno, kyčel apod.). S tímto pokročilým poškozením bude stabilita zákonitě narušena.

Zajímavé výsledky nabízí sledování PS na stabilometrické plošině, které napoví ohledně převažujících tendencí k pádům, nicméně stále platí, že validní nástroj k určení rizika pádů (42) stále neexistuje. Nejlepší způsob jak pádům předcházet se stále jeví pohybová aktivita v individuálním rozsahu. O jejím preventivním i léčebném vlivu na kardiorespirační systém, metabolismus a další systémy podléhající regresi během stárnutí, je dostatek informací (1, 2, 41, 43). Pohyb by se měl u seniorů v každém případě stát součástí „denní hygieny“. Vzhledem k faktu, že pravidelný pohyb se podílí na udržování optimální tělesné hmotnosti, relativně nízkých hodnot krevního tlaku (rizikové faktory pro vznik mnoha závažných onemocnění, které celkové stárnutí jen uspíší) by měl být nedílnou součástí životního stylu každého seniora.

Tento článek vznikl za podpory výzkumného projektu MSM 0021620864.

MUDr. Jitka Jančová

FTVS UK, katedra zdravotní tělesné výchovy

a tělovýchovného lékařství

J. Martího 32

162 52 Praha a