SROVNÁNÍ EFEKTU POSTIZOMETRICKÉ RELAXACE A MANUÁLNÍ CENTRACE RAMENE DLE ČÁPOVÉ NA REFLEXNÍ ZMĚNY V MUSCULUS TRAPEZIUS PŘI CERVIKÁLNÍCH BOLESTIVÝCH SYNDROMECH

Postup centrace:

Hlavová ruka (tj. ruka terapeuta stojícího čelem k pacientovi blíže k hlavě) byla uložena zespodu ramenního kloubu, prsty byly položeny na lopatce a zároveň na pars descendens m. trapezius, poněvadž při centraci je relaxace pars descendens m. trapezius, pars anterior m. deltoideus, a mm. pectorales podmínkou (6). Dlaň pacientovy ruky byla umístěná nejčastěji na čele nebo na tváři podle odezvy na rameni nebo dle omezeného rozsahu pohybu v kloubu. Olekranon pacienta byl opřen o trup terapeuta a hypothenar pánevní ruky (tj. ruka terapeuta blíže pánve pacienta) byl umístěn na anteriorní stranu podpažní jamky nad  průběh štěrbiny glenohumerálního kloubu. Paže byla nastavena do abdukce, flexe a zevní rotace, do stejné pozice jakou zaujímá dítě ve třech měsících. Byla provedena trakce humeru v diagonálním směru od Th₅. U hypermobilních jedinců byla trakce vynechána z důvodu insuficience vaziva.

Trakce byla plynule převedena do aproximace v glenohumerálním kloubu, parametry abdukce, flexe, zevní rotace byly zachovány. Tlak aproximace byl směřován k Th₅a trval přibližně 5-7 minut. Pacient hlásil, zda ho nic nebolí. Aspekcí a palpací byla kontrolována relaxovaná pars descendens m. trapezius, pars anterior m. deltoideus a mm. pectorales.

Na obrázku 2 je zobrazen posturální model dítěte na přelomu prvního a druhého trimenonu. Na zádech je dítě dokonale symetrické. Trup se dotýká celou plochou podložky. Dolní končetiny jsou drženy proti gravitaci. Horní končetiny jsou drženy v abdukci, flexi a zevní rotaci. Při porovnání obr. 1 s obr. 2 můžeme vidět podobnost poloh probandky a dítěte, poněvadž postury a atitudy z ontogeneze vzpřimování odpovídají po-zicím, které se využívají v terapii Bazálních programů dle Čápové.

ČÁST VYHODNOCOVACÍ (DIAGNOSTICKÁ II.)

Po skončení terapie bylo opětovně provedeno hodnocení prahově motorické intenzity proudem v TrPs diagnostickým režimem kombinované terapie. Byla vyšetřena horní krční páteř, střední a dolní krční páteř do rotace stejným způsobem jako v diagnostické části I. Bylo zaznamenáno, zda došlo ke zvětšení omezeného rozsahu pohybu nebo zda ustoupila bolestivost při tomto pasivním pohybu.

Nakonec pacient zaznačil odpověď na otázku subjektivního hodnocení efektu terapie.

Subjektivní hodnocení efektu terapie:

1. nepříjemný negativní pocit,
2. žádná změna,
3. cítím se lépe, ústup bolesti o 25 %,
4. cítím pozitivní změnu 50%,
5. cítím úlevu 75%,
6. cítím okamžitý pozitivní efekt 99%.

Následující den bylo provedeno opětovné vyhodnocení prahově motorické intenzity proudu v TrPs pro ověření, zda zůstal efekt i po delším časovém odstupu.

VÝSLEDKY

• 1. Po aplikaci direktivní techniky PIR na m. trapezius došlo při prvním měření ke statisticky významnému zvýšení prahově motorické intenzity (prahu dráždivosti) v trigger points u skupiny A. Po aplikaci techniky manuální centrace ramene dle Čápové došlo taktéž při prvním měření ke statisticky významnému zvýšení prahově motorické intenzity v trigger points u skupiny B. Pro srovnání těchto nezávislých souborů bylo použito neparametrického, nepárového Mann-Whitney U testu. Na základě výsledků statistického zpracování (tab. 2) můžeme konstatovat, že není statisticky významný rozdíl v efektu PIR a manuální centrace ramene dle Čápové na utlumení reflexích změn při vyhodnocení prvního měření bezprostředně po terapii. Výsledek vypovídá o shodné účinnosti obou terapií pro ovlivnění TrP.

• 2. Při opakovaném měření skupiny A následující den nedošlo ke statisticky významnému snížení prahově motorické intenzity v porovnání s prahově motorickou intenzitou naměřenou bezprostředně po terapii PIR (což by svědčilo pro pokles efektu léčby). Při opakovaném měření skupiny B následující den rovněž nedošlo ke statisticky významnému snížení prahově motorické intenzity v porovnání s prahově motorickou intenzitou naměřenou bezprostředně po terapii manuální centrace dle Čápové. Není statisticky významný rozdíl mezi efektem PIR a manuální centrací ramene dle Čápové při vyhodnocení druhého měření následující den (tab. 3).

Z výše uvedených faktů vyplývá, že efekt terapie PIR i terapie manuální centrace dle Čápové přetrval shodně i následující den.

• 3. V grafu 1 pozorujeme převahu modré barvy v levé části grafu. Pacienti léčení metodou PIR uváděli subjektivně více negativní hodnocení terapie. V pravé části grafu je více převaha fialové barvy. U fialové barvy vidíme rozložení dat podobné Gaussově rozložení. Pacienti léčení metodou manuální centrace ramene dle Čápové uváděli statisticky významně lepší subjektivní hodnocení terapie než pacienti léčeni metodou PIR.

• 4. Okrajovým cílem bylo zjistit zvětšení omezeného rozsahu pohybu krční páteře do rotace a zmírnění bolestivosti po terapii PIR a po manuální centraci ramene dle Čápové při cervikobrachiálním a cervikokraniálním syndromu. Po manuální centraci ramene došlo ve většině případů ke zvětšení rozsahu pohybu krční páteře do rotace a ústupu bolestivosti na konci neuromuskulární bariéry. PIR neměla vliv na zvětšení omezeného pohybu do rotace v krční páteři ani na změnu v bolestivosti během či na konci pohybu. Tyto výsledky nebyly zpracovány statisticky, ale pomocí výsečového grafu, kdy ústup bolesti a zvětšení rozsahu pohybu do rotace v krční páteři bylo zaznamenáno jako 1 a žádná změna byla zaznamenána jako 0. Tyto poznatky by mohly být námětem pro další vyhodnocení.

DISKUSE

PIR je cílená terapie na ovlivnění reflexních změn ve svalu. Používá se minimálního odporu v izometrické fází pro selektivní aktivaci hypertonních vláken v postiženém svalu. Hypertonní vlákna mají nižší práh dráždivosti než normotonní vlákna, a proto rychleji reagují i na minimální kontrakci. Využívá se princip postfacilitační inhibice.

Pozitivní účinek PIR byl zaznamenán ve skupině A u sedmnácti osob z dvaceti, což je 85% úspěšnost efektu terapie. U tří pacientů byly odečteny menší hodnoty diagnostické intenzity 1 po terapii PIR než původní hodnoty diagnostické intenzity 0. Mohlo se tak stát přinejmenším ze dvou důvodů:

• a) Při provedení PIR nemusela být přesně zasažena nejaktivnější hypertonní vlákna reflexní změny. Izometrická kontrakce mohla způsobit ještě větší podráždění těchto vláken, a tak snížení prahu dráždivosti reflexní změny. Podle Poděbradského a Vařeky (7) hypertonní vlákna reflexní změny obklopují hypotonní vlákna.
• b) Mohla být při druhém měření po terapii držena ultrazvuková hlavice v odlišném sklonu než při prvním měření. I přes zásadu „měření jedním terapeutem“ mohlo tak dojít k zasažení ještě jiných hypertonních vláken reflexní změny, a tím naměření menší diagnostické intenzity 1 než diagnostické intenzity 0.

Centrace ramene dle Čápové je technika v rámci konceptu Bazálních programů. Není účelově zaměřená na ovlivnění reflexních změn ve svalu. Centrace ramene neoddělitelně souvisí s posturálním nastavením celého těla. Koncept Bazálních programů vychází z vývojové kineziologie. První centrovaný kloub můžeme vidět ve 3. měsíci vývoje dítěte. Z čistě reflexních, holokinetických pohybů, řízených na míšní úrovni, se převážně v prvních týdnech života dítěte uplatňuje integrace řízení složitější funkce svalů - koaktivace. Díky využití této integrace u pacientů pravděpodobně dochází k normotonii ve svalech kolem centrovaného kloubu. Centrovaná pozice kloubu redukuje aferentní signalizaci z keříčkovitého zakončení nuclear chain fibers ze svalových vřetének z dříve decentrovaného kloubu. Pozitivní účinek manuální centrace ramene dle Čápové byl zaznamenán ve skupině B u sedmnácti osob z dvaceti, což je také 85% úspěšnost efektu terapie. U tří pacientů byly zjištěny menší hodnoty diagnostické intenzity 1 po terapii manuální centrace ramene než původní hodnoty diagnostické intenzity 0. Důvodem nižší diagnostické intenzity 1 po terapii než diagnostické intenzity 0 před terapii mohla být náročnost správného provedení manuální centrace ramene nebo stejné faktory, jaké byly uvedeny u PIR.

Statistické výsledky ukazují na shodný efekt terapie PIR a terapie manuální centrace ramene dle Čápové na redukci reflexních změn ve svalech. Pokud ošetřujeme reflexní změnu cestou PIR, zasahujeme na projevujících se symptomech problému. PIR sníží lokální hypertonus ve svalu, a tím se sníží bolest. Avšak svalovou dysbalanci způsobující decentraci kloubů je nutno dále řešit. Pokud ovlivňujeme reflexní změny manuální centrací ramene dle Čápové, dochází také k snížení lokálního hypertonu ve svalu a snížení bolesti. Děje se tak však v důsledku koaktivace svalů kolem centrovaného kloubu, což se jeví jako komplexnější zásah.

Kolář (8) popisuje, že u vadného držení těla nedochází k posturálnímu zapojení těch svalů, které zajišťují kaudální posun a rotaci lopatky, a proto zůstává v novorozeneckém postavení. To se projevuje elevačním postavením lopatky pod vlivem převahy horní části trapézového svalu a m. levator scapulae, zatímco m. serratus anterior není zapojen do stabilizační funkce. Stejný obraz byl pozorován při aspekci u pacientů s cervikálním bolestivým syndromem. Centrací kloubu se koaktivací zajistí vyvážená aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí (8), a tím se odstraní také svalová dysbalance. Řídícím centrům CNS se nabídne místo náhradního pohybového vzoru způsobeného svalovou dysbalancí proprioceptivní informace o centrovaném kloubu a informace ze svalového vřeténka o normotonii svalu. Centrací léčíme kauzálně problém decentrace kloubu.

Ze statistických výsledků je zřejmé, že efekt obou terapií přetrval i následující den. Naskýtá se otázka, zda by se zvětšoval rozdíl efektu obou terapií po aplikaci více sezení. Toto téma by mohlo být předmětem dalšího zkoumání (tab. 4).

Ve třetím cíli práce jsme se zaměřili na subjektivní hodnocení terapie pacientem. V souborech byli převážně pacienti trpící chronickou bolestí. U skupiny A bylo 80 % pacientů, kteří zaznamenali v dotazníku vizuální analogové škály hodnoty pod 5, včetně. U skupiny B zaznamenalo 85 % pacientů hodnoty v dotazníku vizuální analogové škály pod 5, včetně. Na základě chronické bolesti se často u pacientů rozvíjí psychické symptomy jako anxiozita, neurotismus, depresivní či obscesivní poruchy atd. Tyto přidružené symptomy se mohou negativně podílet na subjektivním hodnocení terapie.

V grafu 1 se dá vysledovat nerovnoměrné rozložení dat u PIR - převaha 1., 2. a 5. sloupce u pacientů léčených PIR. Takovéto negativní hodnocení PIR může být způsobeno aktivací hypertonních, bolestivých vláken reflexní změny v izometrické fázi postizometrické relaxace. I když dochází k dekontrakci v relaxační fázi, nociceptivní informace může zůstávat v rámci bludného kruhu nocicepce - bolest - spasmus. Pokud pacient nedodrží přesné instrukce minimálního odporu při izometrické fázi PIR, může také dojít spíše k aktivaci dalších hypertonních vláken než k útlumu reflexní změny.

Po terapii manuální centrace ramene dle Čápové uváděli většinou pacienti pozitivní subjektivní hodnocení. Patnáct pacientů z dvaceti zaznamenalo stupně 4 a 5. Podle typu osobnosti zjištěného Petrie testem se dá také usuzovat, jak bude pacient subjektivně hodnotit terapii. Nadhodnocující osobnosti mohou přehánět subjektivní hodnocení terapie. Tito pacienti vykazují účelové jednání. V souboru A ošetřovaných terapií postizometrické relaxace bylo osm augmentujících osobnosti, které mohly nadhodnotit subjektivní hodnocení terapie. V souboru B pouze čtyři augmentující osobnosti. I přesto statistické výsledky ukazují na subjektivně lepší hodnocení ve prospěch manuální centrace ramene dle Čápové.

Příjemné hodnocení terapie manuální centrace ramene je dáno centrovanou pozicí ramenního kloubu. Proprioceptivní informace je shodná s informací z centrovaných kloubů během motorického vývoje, pokud pacient prošel fyziologickým motorickým vývojem. Z centrovaného kloubu neproudí do CNS žádné informace o nociceptivní informaci. Díky ko-kontrakci dochází také k uvolnění celkového hypertonu těch svalů, které jsou predilekční ke zkrácení. Například m. trapezius, mm. pectorales, pars anterior m. deltoideus. Také poloha manuální centrace ramene dle Čápové v supinační poloze je pasivní. Vyžaduje od pacienta relaxaci, což také může ovlivňovat pozitivní hodnocení terapie.

ZÁVĚR

Práce ukázala, že jak metoda postizometrické relaxace tak metoda manuální centrace ramene dle Čápové mají srovnatelný efekt na utlumení reflexních změn v m. trapezius. Tento efekt zvýšení prahu dráždivosti reflexní změny statisticky významně přetrval i následující den. Subjektivní hodnocení terapie manuální centrace ramene dle Čápové bylo statisticky významně lepší než subjektivní hodnocení terapie postizometrické relaxace.

Z práce vyplývá, že je šetrnější využívat manuální centraci ramene dle Čápové u akutních stavů funkčních poruch či akutních vertebrogenních onemocnění. Nezasahujeme v místě bolestivého svalu, ale zapojíme sval v koaktivaci s ostatními svaly ve správném timingu.

Poděkování. Děkuji panu MUDr. Radmilu Dvořákovi za veškeré rady a připomínky při psaní těchto prací. Děkuji paní Jarmile Čápové za zasvěcení do terapie Bazálních programů.

Mgr. Eva Pecková

Cihelní 21

73701 Český Těšín

e-mail: Anniva@seznam.cz