KOMPLEXNÍ REHABILITAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ PO AMPUTACI DOLNÍ KONČETINY

Souhrn

Amputace dolní končetiny v jakékoliv úrovni je velký zásah jak do pohybového systému, tak do psychiky člověka. Dnešní kvalitní technické možnosti dokážou kompenzovat ztrátu schopnosti bipedální lokomoce jako základní vlastnosti lidského jedince. Úplnou funkci zdravé dolní končetiny samozřejmě stále proteticky nahradit nelze, ale u nižších úrovní amputací ji dokáže dnešní protetika velmi dobře suplovat a v mnoha případech, kdy je končetina před amputací dlouhodobě vážně postižena, i funkčně předčít. K plnohodnotnému návratu pacienta k aktivnímu životu je nezbytně nutná práce širokého rehabilitačního týmu s odbornými znalostmi neurofyziologie lidské lokomoce a možností protetického vybavení. Cílem našeho článku je představit rehabilitaci u amputovaných jedinců na naší klinice v rámci mezioborové spolupráce.

Klíčová slova:
amputace dolní končetiny, protéza dolní končetiny, škola chůze, fyzioterapie amputovaných, protetika

1. ÚVOD

Amputace na dolní končetině je rozsáhlý výkon, který zásadním způsobem změní život člověka. Množství provedených amputací zůstává i v dnešní době vysoké (tab. 1). Kvalita operačního výkonu, protézy a následné komplexní rehabilitace rozhodujícím způsobem ovlivňují návrat do aktivního života.

V péči o amputované jedince se ukazuje jako nezbytná úzká mezioborová spolupráce. Terapii je nutné zaměřit nejen na oblast somatickou, ale také psychickou a sociální, úspěšně vedená terapie je pak významná i z hlediska ekonomického.

Vzhledem ke světovému trendu časného protézování se nejedná pouze o pooperační péči, ale spolupráce mezi chirurgem, protetikem a rehabilitačním týmem je nutná již předoperačně, a to i v případě akutně řešených problémů. Stejně tak je nezbytná komplexní rehabilitace i řadu let po provedení amputace, protože tento handicap se všemi důsledky provází člověka po celý jeho další život.

Toto jsou hlavní fakta, která nás vedla k hlubšímu zájmu o problematiku rehabilitace pacientů po amputaci.

2. MOŽNOSTI PROTETIKY V ČR

Ortopedická protetika prochází v posledních letech významným posunemnejen v použití nových materiálů a technologických procesů při výrobě protetických pomůcek, ale také při indikaci a možnostech technického vybavení. U amputací dolních končetin, díky včasnému přísunu informací a možnosti školení v nových technologiích, v podstatě nezaostáváme, až na výjimky, za celosvětovým trendem. Kvalitní a především vhodné vybavení protetickou pomůckou je tedy limitováno pouze několika faktory: kvalitou operačního výkonu (vhodná délka a tvar amputačního pahýlu), znalostmi protetického technika (v nových technologiích a jeho zručností) a možnostmi, které nabízejí zdravotní pojišťovny v ČR. Tyto možnosti jsou však podmíněny u standardních pomůcek cenovými limity, které jsou pojišťovny ochotny hradit, u speciálních pomůcek pak na dobré vůli revizních lékařů, kteří je schvalují.

U transtibiálních amputací došlo k významnému vývoji v oblasti pahýlových lůžek (kopolymerová, silikonová, PU aj.) a systémů, které pomáhají protetickou pomůcku upevnit na amputační pahýl (podtlakové systémy s jednocestným ventilem, Harmony systém, zámky pro silikonová lůžka aj.). U transfemorálních amputací je situace obdobná, ale významnější krok byl proveden v oblasti tvaru pahýlového lůžka (M.A.S., ICS Anatomica, kombinace podélně a příčně oválných lůžek-Hybrid aj.). Za zmínku určitě stojí i poměrně široká nabídka kolenních kloubů, včetně těch „nejnovějších“, řízených mikroprocesorem (C-leg, RheoKnee aj.) a protézových chodidel s karbonovým základem. Téměř nutností při použití moderních technologií v protetice dolních končetin se stává tzv. „zkušební lůžko“ z průhledného plastu, které později slouží jako podklad pro výrobu definitivního lůžka. Výhodou zkušebního lůžka je nesporně možnost přetvarování problematických partií a díky transparentnostimateriálu i vizuální kontrola tlaku na jednotlivé partie amputačního pahýlu. Faktem ovšem zůstává, že i ta nejdokonalejší protéza bez kvalitní a cílené rehabilitační péče sama chodit nebude a její funkčnost je bez terapie omezena pouze na adaptabilitu pacienta (2, 5, 6).

3. NAŠE ZKUŠENOSTI

Za poslední dva roky jsme měli možnost pracovat na naší klinice s několika desítkami amputovaných pacientů, kteří již byli vybaveni některým typem protézy. Získané poznatky nastřádané v průběhu terapie předkládáme v rámci tohoto článku širší odborné veřejnosti k úvodní diskusi. Někteří z pacientů byli krátce po provedeném výkonu, což je z hlediska terapie výhodné, protože máme možnost zabránit vzniku nevhodných pohybových modelů. Dále se jednalo o pacienty delší dobu po amputaci, u kterých jsou mnohé náhradní pohybové modely více fixované, avšak pohybový aparát se již mohl dobře adaptovat na změnu těžiště. Vzhledem k tomu, že každý protézový kloub má odlišné nároky na ovládání, je důležitý nácvik chůze při každé změně kloubu, aby byly maximálně využity jeho možnosti.

Při péči o pacienty po amputaci se snažíme o komplexní mezioborový přístup v rámci kliniky. Této vzájemné spolupráce využíváme při příjmu pacienta na kliniku po celou dobu hospitalizace i při kontrolním hodnocení a návrhu následné péče.

U každého pacienta vytváříme stabilní rehabilitační tým, který ho doprovází po celou dobu terapie. V tomto týmu je fyzioterapeut, protetik, rehabilitační lékař a psycholog a naším cílem je, aby se i sám pacient stal a cítil jeho součástí. Podle potřeby zveme do našeho týmu i lékaře jiných odborností, nejčastěji jsou to - chirurg, ortoped, internista, kožní lékař, neurolog, psychiatr, dále ergoterapeut, sociální pracovník a samozřejmě také členové rodiny nebo nejbližší přátelé. Hlavním úkolem týmu je pacienta co nejpodrobněji informovat o různých možnostech řešení, pomoci mu nalézt pro něj odpovídající cíl, který bere v úvahu zdravotní, technické, sociální a jiné okolnosti a postupně i s korekcemi tohoto cíle dosáhnout.

3.1. Vyšetření

Vstupní vyšetření pacienta sestává z obvykle prováděných vyšetření - odběr anamnézy, klasický subjektivní a objektivní nález s vyšetřením pahýlu, kineziologický rozbor, zhodnocení ADL. Hlavní důraz však klademe na podrobnou analýzu chůze s protézou, kterou hodnotíme jak z kvantitativního tak zejména z kvalitativního hlediska.

V rámci kineziologického rozboru vyšetřujeme především funkční patologii pohybového aparátu při lokálních i globálních pohybech. Testujeme například dynamiku dýchání (auskultací i palpací), schopnost izolovaného pohybu paží, dynamiku páteře během chůze, prostorovou orientaci, stoj na jedné dolní končetině, asymetrickou oporu o horní končetinu vleže na břiše a podobně. Při hodnocení těchto pohybů vycházíme ze znalostí vývojové kineziologie a zákonitostí neurofyziologie. Také zařazujeme do vyšetření objektivní testy – zkoušku stoje na dvou vahách, hodnocení zátěžové linie pomocí L.A.S.A.R. Posture (obr. 1). Důležitou součástí kineziologického rozboru je vyšetření pahýlu nejen z hlediska rozsahu analytických pohybů, ale především z hlediska zařazení do komplexních pohybů.

Podstatným prvkem vstupního vyšetření je zhodnocení protetického vybavení pacienta. Případné úpravy protézy jsou v první fázi konzultovány s výrobcem protetické pomůcky a po vzájemné domluvě je přistoupeno k úpravě nastavení protézy nebo přizpůsobení protézového lůžka.

3.2. Terapie

Na základě komplexního mezioborového vstupního vyšetření stanovujeme hlavní problém pacienta a cíl hospitalizace. Individuálně sestaveným terapeutickým programem se snažíme tohoto cíle dosáhnout a odstranit nebo co nejvíce eliminovat hlavní problém.

Terapii dělíme do několika částí. Analytické cvičení pahýlu, které patří k běžné rehabilitaci po amputacích, nepovažujeme za významné k nácviku chůze. Základním stavebním kámenem je individuální fyzioterapie, ve které preferujeme komplexní metodiky vycházející ze znalostí vývojové kineziologie a neurofyziologie před analytickými. Terapii provádíme s využitím protézy i bez protézy. Z počátku využíváme reflexní lokomoci dle Vojty (7), později aktivní cvičení stabilizačních mechanismů pánve a trupu. Dále edukujeme komplexní péči o pahýl a manipulaci s protézou.

Důležitou součástí individuální fyzioterapie je individuální škola chůze s protézou – od nácviku stojné a švihové fáze v bradlovém chodníku až po nácvik chůze s francouzskými holemi, vycházkovou holí nebo bez opory, symetrické zatížení dolních končetin, stabilita v chůzi, dovednosti v chůzi (terén, schody, labilní plochy). K nácviku chůze s protézou v terénu využíváme speciálně upravený terén v parku kliniky (obr. 2). Zde máme možnost využít různé typy dlažby, štěrku, písku, šikmých ploch, zatravněného terénu, dřevěné lávky atd. Po individuální přípravě zařazujeme pacienta do skupinové školy chůze, což má dobrý vliv i na jeho psychiku a motivaci. Využíváme labilní plochy, terén, překážky, schody, hudbu, hry s míčem a jiné. Zde je pro fyzioterapeuta nutná znalost protézového kloubu, chodidla a pahýlového lůžka, se kterým pracuje (především u stehenních amputací, exartikulací v kyčelním a kolenním kloubu), aby měl představu, co je pro klienta možné zvládnout a co s danou protézou nelze (4).

Do terapie patří skupinové cvičení v bazénu (obr. 3), zaměřené na cvičení stability ve vodě a svalstva pahýlu. Pacientům doporučujeme vhodné doplňující procedury – vodoléčebné (vířivé koupele, celotělové vany), fyzikální terapii (analgetická léčba), masáže, cvičení v posilovně pod vedením fyzioterapeuta (cvičení s využitím protézy). Podstatnou součástí terapeutického programu je ergoterapie, která napomáhá pacientovi k dosažení soběstačnosti.

3.3. Další plán terapie

V průběhu hospitalizace aktuálně konziliární formou hodnotíme dosažené změny dle stanoveného cíle a konzultujeme délku pobytu pacienta na klinice. Zvažujeme všechny aspekty – pohybové, technické i psychologické. Individuálně řešíme, zda je vhodné prodloužit dobu pobytu pacienta na klinice nebo pacienta na čas propustit do domácího prostředí a s odstupem času rehospitalizovat. Před propuštěním z hospitalizace navrhujeme další následnou péči – znovu především ve složení lékař, fyzioterapeut a protetik a dle aktuálního stavu ostatní odbornosti. Hodnotíme další technické úpravy a možnosti protézy, autoterapii volenou fyzioterapeutem, rehabilitačním lékařem a ergoterapeutem, sociální zabezpečení pacienta, případně psychologickou ambulantní péči, ambulantní fyzioterapii (preventivní charakter, prevence vertebrogenních obtíží). Stanovíme nutnost dalších ambulantních kontrol pro sledování stavu pacienta. Pravidelné návštěvy a konzultace protetika jsou nutné.

4. ZÁVĚR

Naše dosavadní zkušenosti během dvouleté mezioborové spolupráce u pacientů po amputaci dolní končetiny nás vede k domněnce, že znalosti fyzioterapeutů a lékařů v oboru protetiky jsou nedostatečné nejen v přehledu vývoje technologie a možností protézových kloubů, ale také v zásadách vhodného usazení objímky na pahýlu a možnostech zatížitelných ploch pahýlu. Například o nácviku chůze s protézou se v rámci pregraduálního a postgraduálního vzdělávání zdravotničtí pracovníci dozvídají minimum informací. Naopak ortopedičtí protetici znají velmi málo o fyziologii chůze a následcích nevhodného využití protézy, a tím nesprávného zatížení pohybového systému.

Nezřídka jsme se také setkali se skutečností, že pacienti, kteří podstoupili amputaci dolní končetiny již před několika léty, nedostali po celou tuto dobu potřebné informace o možnosti následné rehabilitační péče, informace o možnosti lepšího technického vybavení na našem trhu a spolupráce s protetikem, o možnosti sociálního zařazení, o vhodnosti spolupráce s psychologem.

Podle našich dosavadních zkušeností jsme přesvědčeni o vhodnosti časného (tzn. před hospitalizací) mezioborového ambulantního vyšetření pacienta a v případě nutnosti provedení nezbytných úprav protézy ještě před nástupem na rehabilitační pobyt. Osvědčilo se nám také využití zkušební objímky u protéz při intenzivní fyzioterapii, protože pahýl často mění v průběhu terapie tvar, ať již změnou tělesné hmotnosti, změnou svalového napětí či lehkým otokem po vodoléčebných procedurách. V případě otoků využíváme bandážování pahýlu a fyzikální terapii.

Vzhledem k odborné zajímavosti problematiky amputací dolní končetiny si vedeme podrobnou dokumentaci o průběhu hospitalizace našich pacientů, včetně videodokumentace vstupního a kontrolního vyšetření. V průběhu čerpání dalších našich zkušeností bychom rádi tyto informace zpracovávali a časem publikovali již objektivní výsledky naší práce.

Michaela Vrablicová, DiS.

Rehabilitační klinika Malvazinky

U Malvazinky 5

150 00 Praha 5

e-mail: vrablicova@malvazinky.cz

hanka.bidrmanova@volny.cz