PSYCHOSOCIÁLNE RIZIKOVÉ FAKTORY V REHABILITÁCII KARDIAKOV

Souhrn

Vzhľadom k vysokej úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca a jej kritické vyvrcholenie, infarkt myokardu v celosvetovom meradle, sa popri somatickým rizikovým faktorom v posledných rokoch venuje čoraz väčšia pozornosť aj psychosociálnym rizikovým faktorom. Je dokázané, že na vzniku, rozvoji a priebehu chorôb srdcového a cievneho systému sa podieľa množstvo faktorov biologickej, psychologickej i sociálnej povahy. V súvislosti s kardiovaskulárnymi ochoreniami sa náležitá pozornosť venuje taktiež depresii, anxiete a hostilite.

V práci analyzujeme otázky rehabilitácie pacientov s infarktom myokardu s dôrazom na psychosociálne faktory, ktoré v súčasnom rehabilitačnom procese u kardiakov hrajú veľmi významnú úlohu. Použili sme dotazník merajúci úzkosť - škálu podľa Becka, dotazník merajúci depresiu podľa Zunga a zamerali sme sa na diagnostiku komponentov A – typu správania: časovej tiesne a nezameranej hostility, kde sme použili ako diagnostickú metódu videoklinickú skúšku podľa Friedmana a Ghandoura.

Kľúčové slová:
psychosociálne rizikové faktory, infarkt myokardu, A - typ správania, videoklinická skúška, časová tieseň, nezameraná hostilita

ÚVOD

Dynamický model človeka ako bio-psycho-sociálnej jednotky umožňuje najlepšie pochopenie vzájomných vzťahov v zdraví a chorobe. Z toho princípu vyplýva náplň psychosociálnej rehabilitácie, ktorá predstavuje proces uľahčenia uzdravenia jednotlivca s cieľom dosiahnuť optimálnu úroveň nezávislého fungovania v spoločnosti (1).

Vzhľadom k vysokej úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca (ICHS) a jej kritické vyvrcholenie - infarkt myokardu (IM) v celosvetovom meradle, sa popri somatických rizikových faktoroch v posledných rokoch venuje veľká pozornosť aj psychosociálnym rizikovým faktorom. V súčasnosti je známych viac ako 200 rizikových faktorov, ktoré sa dávajú do súvislosti s ischemickou chorobou srdca.

PSYCHOSOCIÁLNE RIZIKOVÉ FAKTORY

Psychosociálny rizikový faktor môže byť definovaný ako miera, ktorá potenciálne spája psychologické fenomény so sociálnym prostredím a s patofyziologickými zmenami.

K psychosociálnym rizikovým faktorom radíme A-typ správania, resp. podľa súčasných názorov len s hostilitou spojené aspekty A-typu správania (25). Ďalšími psychosociálnymi rizikovými faktormi sú stres v podobe napr. vzrušenej hádky, významnú stresovú situáciu predstavuje v pracovnom prostredí stret vysokého psychického nároku so zníženou rozhodovacou schopnosťou, aj keď nízka úroveň sociálnej podpory a obava zo straty zamestnania zvyšuje riziko ochorenia u fyzicky pracujúcich dokonca viac než pracovné nároky (13).

Depresia je v súčasnej dobe pokladaná za dôležitý faktor viažuci sa ku vzniku ICHS. Anamnéza depresie je dôležitá aj pre prognózu pacientov po infarkte myokardu. Pocit úzkosti sa k výskytu ICHS viaže voľnejšie ako depresia. Aj keď ťažko nájsť deliacu líniu medzi úzkosťou a depresiou, pretože tieto dva faktory do seba plynulo prechádzajú.

SOCIÁLNO–EKONOMICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY ICHS

Sociálno–ekonomické deprivujúce faktory spôsobujú duševnú depresiu, skľlúčenosť, stiestnenosť, znechutenosť. Sem zaraďujeme faktory úzko súvisiace s vedecko–technickým pokrokom, najmä s jeho dôsledkami. Ide napr. o výšku dosiahnutého vzdelania, nepretržitý proces rekvalifikácie pri mnohých profesiách počas produktívneho života (16), ktoré spolu s postupom v hierarchii riadenia môžu mať vplyv na vznik a vývoj ICHS.

Emocionálne faktory

Medzi emocionálne faktory zaraďujeme niekoľ-ko špecifických emočných faktorov – neurotizmus, depresiu, anxietu a poruchy spánku, ktoré majú vzťah k ICHS a jednak k jej manifestným prejavom ako je IM, angína pektoris, alebo k  náhlej koronárnej smrti.

Negatívne emócie a depresia zvyšujú relatívne riziko smrti po infarkte myokardu na rovnakej úrovni ako je dysfunkcia ľavej komory, alebo recidíva infarktu myokardu (20).

Depresívne symptómy a anxiózne stavy zhoršujú kvalitu života kardiakov, diabetikov, ale aj pacientov po mozgových príhodách.

Viaceré štúdie potvrdzujú vzájomnú prepojenosť sociálnych, sociologických i pracovných aspektov v živote človeka s jeho individuálnou minulosťou a potvrdzujú ich podiel na vzniku emocionálneho stresu. Emočný stres považujú za potencionálny etiologický faktor vzniku ICHS (16). Viaceré výskumy taktiež poukázali na spojitosť medzi hostilitou a interpersonálnymi konfliktami a depresiou. Teória naznačuje, že hostilita produkuje zvýšenú kardiovaskulárnu reaktivitu, zvýšenú psychosociálnu zraniteľnosť (napr. zvýšené interpersonálne konflikty, nedostatok sociálnej podpory, viac stresujúcich životných udalostí, depresia) a nezdravý životný štýl (fajčenie, nadmerný príjem tukov a pod.).

Štýl A–typ správania

Približne 40 rokov vedci študovali A–typ správania, ktoré spoločne s hypertenziou, fajčením cigariet a zvýšenou hladinou cholesterolu boli považované u jednotlivcov ako riziko pre vznik a rozvoj koronárnej choroby. Chesnay postrehol, že A–typ správania je základným kameňom behaviorálnej medicíny ako prvý konštrukt, ktorý spája chovanie s vážnou fyzickou chorobou (11).

A–typ správania zaradzujeme medzi závažné psychosociálne rizikové faktory, ktoré nemožno chápať oddelene od rizikových faktorov somatických. Štýl A–typ správania je behaviorálno–epidemiologický konštrukt zavedený Friedmanom a Rosenmanom, ktorý vznikol počas 10-ročného výskumu (1950–1959) založeného na pozorovaní kardiologických pacientov. Pri porovnávaní chorých bez známok ICHS s pacientmi s týmto ochorením, spomenutý kardiológovia postrehli, že ischemici prejavovali akúsi zvláštnu konšteláciu rysov správania, ktoré neskôr nazvali štýlom A–typu správania (16). Ide o „akčno–emočný“ komplex, charakterizovaný súťaživosťou, túžbou po úspechu, agresivitou, netrpezlivosťou, zodpovednosťou, nepokojom, unáhlenosťou a časovou tiesňou. Empirické poznatky potvrdzujú vzťah medzi štýlom správania A a ICHS, toto správanie dokonca podmieňuje 4–7krát častejší výskyt IM ako štýl správania typu B (19). Podľa súčasných názorov sa zdá, že len s hostilitou spojené aspekty A–typu správania majú etiologický vplyv (25).

Správanie B–typu je omnoho relaxovanejšie, nenáhlivé, pohyby sú plynulejšie, hlas pokojný. Samozrejme, že všetkých ľudí nie je možné kategorizovať do A alebo B–typu správani, preto kompromisom v posudzovaní štýlu správania zostáva tzv. X–typ. A–typy i B–typy sa prejavujú charakteristickými gestami, mimikou, hodnotami, myšlienkami, interpersonálnymi vzťahmi a motorickou aktivitou. Analýzy charakterových vlastnosti u pacientov s A–typom, ktorí trpia koronárnym ochorením, potvrdzujú, že u prevažujúceho počtu sa vyskytujú rysy permanentného nepriateľstva a agresivity. Ich nositelia vykazujú podľa psychosociálnych modelov výraznejšiu fyziologickú reakciu na stresový podnet (vzostup pulzovej frekvencie, krvného tlaku a adrenergných hormónov) než ľudia bez uvedeného charakteru. U týchto osôb je tiež popísaný sklon k nezdravému životnému štýlu. Okrem toho sa veľmi ťažko vyrovnávajú s malým spoločenským uznaním. Nie každý podnet takýmto spôsobom pôsobí, interpersonálne konflikty sa vo všeobecnosti pokladajú za naj-silnejšie. Americká kardiologická asociácia prijala behaviorálno–epidemiologický konštrukt A–typ správania za ďalší rizikový faktor ICHS v roku 1981 (18).

Metódy používané na diagnostiku štýlu A – typu správania

Vzhľadom na to, že vo vlastnom pozorovaní sa zameriavame na diagnostiku A–typu správania, uvádzame prehľad metód používaných na túto diagnostiku. V zásade sa delia na metódy interview a dotazníkové metódy. Základnou a východiskovou koncepčnou metódou diagnostiky A–typu je štrukturované interview (SI), ktoré počas troch dekád výskumu vypracovali a upravili Friedman, Roseman (1960) a Chesney, Roseman (1980). Interview obsahuje 25 otázok, na ktoré vyšetrovaný odpovedá, pričom hovorí o svojich charakteristických spôsoboch reagovania na rozličné situácie, ktoré by mohli vyvolávať nepokoj, nepriateľstvo, súťaživosť atď. Je to miniatúrny experiment, ktorý provokuje jedinca zaujať určité stanovisko a prejaviť ho navonok. Každý interview (SI) sa podľa platných inštrukcií nahrával na magnetofón. Súčasne s verbálnym výkonom si je potrebné pozorne zachytávať psychomotorické a vegetatívne reakcie, ako aj hotový prejav vyšetrovaného. Po skončení je potrebné zistené prejavy zaznamenať na zvláštny, na tieto účely natlačený formulár. Podľa verbálnych odpovedí a záznamov z formulára či hodnotením videozáznamu sa vyšetrovania klasifikujú do jednej zo štyroch kategórií:

• A1 – úplne rozvinutý A–typ
• A2 – neúplne rozvinutý A–typ
• X – rovnaký pomer charakteristík
• A–typu a B–typu
• B – absencia charakteristík A–typu

Friedman v rokoch 1978 – 1982 upravil pôvodný SI na (VSI). V roku 1986 ju Friedman premenoval na Klinické interview s videozáznamom (VCI). VCI je 15-minútový štandardizovaný rozhovor na zistenie a kvantitatívne vyjadrenie A–typu správania. Podáva sa empatickým, nie provokatívnym spôsobom. VCI obsahuje 28 otázok, zároveň počas odpovedí sa pozorne sledujú a zaznamenávajú špecifické psychosomatické, fyziologické a biografické prejavy, ktoré sú typické pre A–typ správania.

Po skončení rozhovoru sa písomné záznamy porovnávajú s 27 ukazovateľmi, ktoré indikujú prítomnosť pocitu časovej tiesne a 12 ukazovateľmi zachytávajúcimi pocit nezameranej hostility. Po sčítaní škálových skóre získavame celkové skóre pre škálu časovej tiesne T, celkové skóre pre škálu nezameranej hostility H a globálne skóre, ktoré je ich súčtom.

Momentálne najprepracovanejšia metóda je Video – klinická skúška (VCE) z roku 1993. VCE sa líši od VSI svojim skórovacím systémom a 5 novými príznakmi A–typu. Jej lepšiu kvalitu v porovnaní s VSI demonštruje fakt, že ňou bol A–typ diagnostikovaný u 97 z 99 pacientov s kardiovaskulárnym ochorením a len 1 z 23 zdravých osôb s B–typom správania. Pri použití VSI u tých istých pacientov došlo k nesprávnej diagnóze B–typu správania u 10 pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. Z celkového počtu 33 prejavov A–typu zisťovaných vo VCE je 19 zameraných na zistenie komponentu časovej tiesne (7 symptómov a 12 psychomotorických znakov). Zvyšných 7 symptómov a 7 psychomotorických znakov poukazuje na prítomnosť nezameranej hostility. Celkové skóre Video – klinickej skúšky zodpovedá súčtu skóre pre časovú tieseň (TU skóre) a skóre pre nezameranú hostilitu (FFH skóre).

Dotazníkové metódy využívané na diagnostiku A–typu:

• Jenkinsov dotazník priemernej úrovne aktivity (JAS)
• Framinghamská škála A–typu
• Krátka posudzovacia Bortnerova škála a ďalšie (4, 16).

K diagnostickým metódam, ktoré využívame v psychosociálnej rehabilitácii, patria taktiež metódy sledovania kvality života a ďalšie. My sme sa však vzhľadom k našej téme rozhodli použiť škály podľa Becka, Zunga a zamerali sme sa diagnostiku komponentov A–typu správania: časovej tiesne a nezameranej hostility ako rizikových faktorov ICHS, v našom prípade infarktu myokardu, pomocou VCE podľa Friedmana a Ghandoura.

CIEĽ VÝSKUMU

Cieľ výskumu bol zameraný na porovnanie výskytu psychosociálnych rizikových faktorov u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, s kontrolnou vzorkou zdravých jedincov, ktorí sa nelie-čili na žiadne kardiovaskulárne ochorenie.

Charakteristika súboru

Prieskum sa uskutočnil vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou J. A. Reimana Prešov v priebehu októbra 2003 až januára 2004. Zúčastnilo sa ho 66 pacientov oboch pohlaví, ktorí boli rozdelení do dvoch skupín.

Výskumnu skupinu tvorilo 33 pacientov, z toho 20 mužov a 13 žien, u ktorých bola stanovená diagnóza infarktu myokardu. Túto skupinu tvorili 15 pacienti s akútnym infarktom myokardu (priemerná doba od prekonania infarktu bola 14 dní s rozptylom od 7 do 21 dní) a 18 pacientov s časovým odstupom troch mesiacov od prekonania infarktu myokardu, ktorí boli opakovane hospitalizovaní

Muži, ktorí prekonali infarkt myokardu, boli vo veku od 42 do 80 rokov (priemerný vek: 63,5). Ženy, ktoré prekonali infarkt myokardu, boli vo veku od 51 do 78 rokov (priemerný vek: 65,3). Títo pacienti boli hospitalizovaní na Klinike internej medicíny I. a II. a v Kardiocentre na arytmologickej jednotke FNsP Prešov.

Kontrolnú skupinu tvorili zdraví jedinci, išlo o 33 pacientov, z to 20 mužov a 13 žien. Túto skupinu tvorili jedinci, ktorí neboli liečení na ICHS ani na iné kardiovaskulárne ochorenie. Zdraví muži boli vo veku od 38 do 65 rokov (priemerný vek: 53,4). Zdravé ženy boli vo veku od 46 do 60 rokov (priemerný vek: 52,3).

Výskum sa uskutočnil na Klinike urgentnej a úrazovej chirurgie a na Fyziatricko–rehabilitačnom oddelení v ambulantnej zložke FNsP Prešov. Počet pacientov v oboch skupinách bol rovnaký, líšil sa však počet mužov a  žien, čo bolo determinované zastúpením oboch pohlaví na oddeleniach oboch interných kliník a v Kardiocentre FNsP Prešov (tab. 1).

METODIKA A TECHNIKA SPRACOVANIA VÝSKUMU

Za hlavné metódy výskumu boli zvolené :

• Video – klinická skúška
• Dotazník podľa BECKA
• Dotazník podľa ZUNGA

Video–klinická skúška

Video–klinická skúška – VCE slúži na diagnostiku komponentov A–typu správania: časovej tiesne (TU) a nezameranej hostility (FFH). Štrukturované interview obsahuje 33 sledovaných položiek, 19 je zameraných na zistenie komponentu časovej tiesne, zvyšných 14 je zameraných na prítomnosť nezameranej hostility. Každý symptóm a psychomotorický znak majú svoje skóre. Celkové VCE skóre zodpovedá súčtu skóre pre časovú tieseň (TU skóre) a skóre pre nezameranú hostilitu (FFH skóre).

Vyšetrovanie bolo realizované tak, že sa pacient usadil a mi sme mu položili pripravené otázky a zároveň sme sledovali a zaznamenávali výskyt psychomotorických znakov pacienta, čo je veľmi dôležitou súčasťou vyšetrenia (videozáznam sme k dispozícii nemali). Povolenie na modifikáciu video–klinickej skúšky sme získali od samotných autorov. Výskum sme prevádzali pod odborným dohľadom doc. PhDr. Miroslava Skorodenského, CSc., konzultanta a školiteľa v psychodiagnostike. Vďaka súhlasu autorov video–klinickej skúšky, ktorú získal doc. Skorodenský, sme túto diagnostickú metódu mohli použiť v našom výskume.

Dotazník podľa BECKA

Dotazník obsahuje 21 položiek. Obsahuje zoznam najčastejších príznakov úzkosti. Na každú z nich mal respondent možnosť odpovedať jednou z 4-stupňovej škály odpovedí, ktorá odpovedala jeho prežívaniu: vôbec (odpoveď „1“), mierne – netrápil som sa príliš (odpoveď „2“), stredne – veľmi nepríjemne, ale dokázal som to vydržať (odpoveď „3“) alebo silne – ledva som to vydržal (odpoveď „4“). Škálové skóre sme získali sčítaním zakrúžkovaných hodnôt.

Dotazník podľa ZUNGA

Dotazník obsahuje 20 položiek, ktoré sú zamerané na jednanie a cítenie respondenta. Na každú z nich mal respondent možnosť odpovedať jednou z 4-stupňovej škály, ktorá odpovedala jeho správaniu a prežívaniu: nikdy alebo zriedka (odpoveď „1“), niekedy (odpoveď „2“), dosť často (odpoveď „3“) alebo veľmi častoalebo stále (odpoveď „4“). Škálové skóre sme získali sčítaním zakrúžkovaných hodnôt.

VÝSLEDKY VÝSKUMU

V našom štatistickom hodnotení sme použili metódu analýzy ANOVA, ktorá analyzuje vplyvy dvoch, alebo viacerých nezávislých premenných na závislú premennú. ANOVA je nástroj analýzy jedného faktora. Testuje predpoklad rovnosti stredných hodnôt dvoch alebo viacerých výberov stiahnutých zo základného súboru rovnakou hodnotou. Zisťovali sme závislosť medzi nezávislými premennými (rod, skupina) a závislými premennými (BECK, ZUNG, TU, FFH, VCE). Zvolili sme 5% hladinu významnosti (tab. 2). Signifikantne významné hodnoty sú v tabuľke 3 zvýraznené . Ďalšou metódou, ktorú sme využili bol Post–Hoc–Ducan test, kde sme získali analýzu vplyvu pohlavia a príslušnosti k skupine v sledovanom parametri – VCE (tab. 3, graf 1). Vyššie celkové skóre videoklinickej skúšky u klinickej skupiny pacientov s IM môžme vidieť aj na grafe. Rodové rozdiely v tomto prípade nehrajú žiadnu rolu, ale to či pacienti prekonali IM, alebo patria do kontrolnej skupiny.

Jednoznačne môžeme konštatovať, že pacienti po prekonanom infarkte myokardu pociťujú viac a častejšie úzkosť (BECK), depresiu (ZUNG), a časovú tieseň (TU). Celkom podobne sa situácia vyvíja v premennej hostilita a celkovom VCE skóre.

DISKUSIA

Viaceré štúdie potvrdzujú, že na vzniku, vývoji a priebehu chorôb kardiovaskulárneho systému sa podieľa množstvo faktorov biologickej, psychologickej i sociálnej povahy. Na nepriaznivý vplyv týchto faktorov poukazujú rozsiahle multicentrické štúdie akou je napr. LiVicordia (Linköping – Vilnius – coronary – artery – disease – risk – assessment), podľa ktorej sa pri rozvoji ICHS a infarktu myokardu psychosociálnym rizikovým faktorom prisudzuje významnejšia úloha ako klasickým rizikovým faktorom (9, 10).

Napriek metodologickým, diagnostickým aj aplikačným protirečeniam a nejasnostiam, A–typ, ako koronárny typ správania, figuruje vo väčšine uznávaných novších učebniciach kardiológie ako samostatný a dôležitý rizikový faktor. Jeho najpatogénnejšou zložkou je hostilita (15).

Významným rizikovým faktorom v rozvoji a vzniku ICHS a IM je tiež depresia. Depresia je spojená s trojnásobným zvýšením rizika mortality po IM (2, 3, 7, 12). Zistilo sa, že celkové náklady liečby po infarkte myokardu po jednom roku boli u pacientov zo zvýšeným skóre depresie o 41 % vyššie (7). Taktiež psychologický distres je významným prediktorom aj hospitalizačných nákladov, ktoré sú štyrikrát vyššie ako u pacientov bez distresu (2, 3, 7).

Ťažiskom našej práce preto bolo sledovanie vybraných psychosociálnych rizikových faktorov u pacientov po prekonanom infarkte myokardu. Použili sme pre pacienta nezaťažujúce metodiky a to: škálu úzkosti podľa BECKA, škálu depresie podľa ZUNGA a VCE – videoklinickú skúšku. Ťažiskom práce bolo vyšetrovanie komponentov A – typu správania – časovej tiesne a nezameranej hostility nami zvolenou vyšetrovacou metodikou. Rozhodli sme sa pre gold standard metodiku – videoklinickú skúšku (VCE) – s vysokou validitou a reliabilitou, ktorá predstavuje najnovšiu a naj-prepracovanejšiu metódu interview používanú na diagnostiku A – typu správania z roku 1993.

Štatistickým spracovaním numerických údajov sme zistili signifikantné rozdiely medzi kontrolnou a experimentálnou skupinou v sledovaných parametroch – časová tieseň, nezameraná hostilita, celkové VCE skóre, v Beckovej škále úzkosti a Zungovej škále depresie.

ZÁVER

Cielený útok na rizikové faktory ICHS je stále pilierom všetkých preventívnych programov. Zaujímavosťou zostáva, že až polovica pacientov s koronárnou chorobou srdca nemá prítomný žiadny z „klasických“ rizikových faktorov aterosklerózy a kardiovaskulárna medicína preto intenzívne pátra po ďalších faktoroch rizika (6).

Komplexný prístup v rehabilitačnej medicíne je dnes nevyhnutný a práve poznatky o psychosociálnych faktoroch významne vplývajú na ďalší vývoj ochorenia, priebeh rehabilitačného procesu a kvalitu života pacientov s týmto ochorením. Kardiorehabilitácia má spĺňať vlastnosti komprehenzívnosti – okrem kinezioterapie má zahŕňať aj modifikáciu kardiovaskulárnych rizikových faktorov, edukáciu a behaviorálnu intervenciu.

PhDr. Miriam Ištoňová

Prešovská univerzita

Fakulta zdravotíctva, katredra fyzioterapie

Partizánska 1

080 00 Prešov

Slovenská republika

e-mail: ondeckov@unipo.sk

miriam.istonova@centrum.sk