HODNOCENÍ MOTORICKÉHO POSTIŽENÍ V DĚTSKÉM VĚKU

Súhrn

Vhodně volená a správně prováděná rehabilitace minimalizuje poruchu, kompenzuje omezení v denních činnostech a usnadňuje nezávislost člověka na cizí pomoci. Pro dosažení dobrých léčebných výsledků je třeba hledat parametry předpovídající výsledek léčby, neboť v populaci nemocných existují rozdíly v odpovědi na terapii. Pro získání potřebných údajů nám slouží řada měření a testů, které dovolují kvantifikovat velikost motorického postižení a také jeho dopad na funkční schopnosti. Používané testovací metody musí splňovat základní podmínky objektivity. V článku předkládáme soubor základních funkčních testů, které jsou využívány pro testování tíže motorického postižení.

Klíčová slova:
motorické postižení, funkční test, posturální funkce, lokomoční funkce

ÚVOD

Pro dosažení dobrých léčebných výsledků u dětí s centrálními motorickými poruchami potřebujeme získat maximum informací o pohybových možnostech dítěte a o jejich dopadu na jeho funkční schopnosti. Nejtypičtějším projevem centrálního motorického postižení jsou poruchy svalového napětí. Na jedné straně je to zvýšené napětí označované jako spasticita a rigidita a na straně druhé je to snížené napětí označované jako hypotonie (objevuje se např. při poškození periferních nervových vláken - dostředivých i odstředivých a také při poškození mozečku). Podmínkou veškeré motoriky je svalový tonus. Svalový tonus je v klinické praxi velmi často užívaný pojem, avšak jeho měření není jednoduché. V souvislosti s jeho hodnocením je značným problémem, že je nedefinovatelný v měřitelných jednotkách. Zatím neexistuje možnost svalový tonus objektivně měřit a objektivizovat různé funkční situace je proto téměř nemožné.

Při vyšetření vycházíme z palpace, což je faktor čistě subjektivní. Zásadní však je, že svalový tonus není projevem statické funkce, ale projeví se vždy i v motorickém projevu. Porucha tonusu znamená vždy také poruchu postury (včetně posturální reaktibility) a poruchu lokomoce. Přitom nemyslíme posturu a lokomoci pouze jako synonymum stoje a chůze. Vzhledem k paralele mezi svalovým tonusem a pohybovou funkcí tak můžeme při vyšetření  vycházet  nejen z palpace, ale také z hodnocení posturálních a lokomočních funkcí a z jejich dopadu na funkční schopnosti dítěte. Tím máme možnost svalový tonus lépe objektivizovat a zároveň zjistit, zda je skutečně v dané situaci nežádoucím projevem. Například u spinálních pacientů nebo pacientů s DMO není vhodné spasticitu vždy terapeuticky upravovat, protože přináší pacientovi za určitých okolností funkční pohybový přínos. Naopak jejím uvolněním (botulotoxinem nebo operací) můžeme způsobit pohybovou dekompenzaci. 

METODY HODNOTÍCÍ MOTORICKÉ POSTIŽENÍ A KAŽDODENNÍ ČINNOSTI U DĚTÍ

Metody, které hodnotí motorický projev a každodenní činnosti dítěte mají význam pro dokumentaci, pro výběr typu operačního zákroku z hlediska jeho účelu (tj. zda volit zákrok pouze paliativní, nebo zákrok s ohledem na budoucí lokomoci), nebo mají význam pro indikaci a zhodnocení výsledku neurochirurgických výkonů (nejčastěji dorzální rhizotomie) a také pro posouzení rozdílu mezi biologickým a kalendářním věkem a podobně.

Pro získání potřebných údajů nám slouží řada měření a testů, které dovolují kvantifikovat velikost sledovaných parametrů (6, 8). Používané vyšetřovací a testovací metody musí splňovat základní podmínky objektivity (standardizace, reliabilitu, validitu). V článku předkládáme soubor základních funkčních testů, které jsou využívány pro testování tíže motorického postižení

Ashworthova škála

Jedním z přístupů, kterým můžeme hodnotit poruchu svalového tonusu, resp. míru elasticity, je Ashworthova škála, nebo její modifikace. Jedná se o stupnici hodnotící spasticitu podle odporu, který klade spastický sval při pasivním provedení pohybu. Rozdíl mezi Ashworthovou škálou a její modifikací je v počtu jednotlivých stupňů, přičemž každému stupni přísluší určitá charakteristika projevu svalu při prováděném pohybu. Modifikovaná Ashworthova škála dle Bohannona a Smithe obsahuje v hodnocení o jeden stupeň více a je specifičtější (1). Ashworthovu škálu uvádí tabulka 1, její modifikaci pak tabulka 2.

V literatuře se udávají i některé jiné modifikace Bohannona a Smithe. Dále se také hodnotí „frekvence spazmů“, a to pomocí „škály frekvence spazmů“ (Spasm Frequency Scale). Také se kvantifikuje u spasticity bolest pomocí „Global Pain Scale“. Někdy se využívají i kombinované škály hodnotící více parametrů.

Velkou nevýhodou Ashworthovy škály je její subjektivita. Zároveň jde o vyšetření, které nebylo dosud valorizováno. Problém také spatřujeme v tom, že tato škála posuzuje pasivní složku a nikoliv aktivní složku hybnosti. Spasticita se projeví vždy v motorickém projevu, který je daleko lépe hodnotitelný než vyšetření pomocí Ashworthovy stupnice.

Komanova škála

Pomocí této škály se hodnotí dětská spasticita dolních končetin (physician rating scale). Používá se k hodnocení efektu botulotoxinu A při léčbě spasticity u DMO. Komanovu škálu uvádí tabulka 3.

Oswestryho škála

Jedná se o číselnou škálu hodnotící stupeň a distribuci svalového napětí a kvalitu izolovaných pohybů. Škála zohledňuje vliv držení těla a sestupných kmenových a spinálních reflexů na svalový tonus.

Testování hrubé motoriky dle GMFM (Gross Motor Function Measure)

Dotazník GMFM je zaměřen na testování hrubé motoriky u dětí s DMO (11). Dotazník GMFM však nedokáže zcela zhodnotit kvalitu provedeného pohybu, což pro hodnocení motorického stavu dítěte je také velmi důležitý ukazatel. Kvalitu pohybu více zohledňuje dotazník GMPM (Gross Motor Performance Measure), který je v současné době ověřován v praxi a není k dispozici pro klinické sledování (2, 3). Dotazník GMFM nehodnotí každodenní činnosti spojené se sebeobslužnou funkcí. Pro posouzení těchto funkcí se vyšetření GMFM doplní dotazníkem, který tyto funkce zohledňuje. Jedním z nich je PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Investory). Podle PEDI se posuzuje schopnost a provedení sebeobslužných funkcí, mobilita, socializace a míra nutné pomoci opatrovníka spolu s potřebným technickým vybavením. Test bazálních všedních činností – ADL (Activity of Daily Living) je zaměřen na míru sebeobsluhy a má prokázat míru závislosti na druhých osobách. Rozsah stupnice je od 0 – 105 bodů, přičemž 0 – 40 bodů svědčí o vysoké závislosti, 45 – 60 bodů o závislosti. Získá-li pacient více jak 60 bodů je buď minimálně závislý nebo zcela nezávislý na druhých osobách. Tento test se používá také v úpravě podle Barthelové (7). Dotazník byl hodně používán pro objektivní zhodnocení výsledků selektivní dorzální rhizotomie, kde se prokázalo zlepšení především v ADL a sebeobsluze. Jednou z dalších nevýhod při testování pomocí GMFM je nutná spolupráce pacienta. Metoda tak může pracovat pouze s dětmi od určitého věku a jen malou mírou postižení intelektu. Systém GMFM dokáže postihnout změny hrubé motoriky nejcitlivěji u středních a lehčích forem postižení, tj. u pacientů vertikalizovaných nebo samostatně chodících. Pro sledování hrubé motoriky v čase u pacientů těžce postižených ale tato metoda příliš vhodná není. 

Vývojová kineziologie jako hodnotící metoda motorického postižení

Pro hodnocení stavu patologického motorického vývoje využíváme hodnocení zralosti posturálních funkcí (4). Toto vyšetření respektuje zákonitosti řídících procesů CNS. Posturální a lokomoční funkce v tomto případě tedy hodnotíme ve vztahu k době jejich zralosti a řadíme je do tzv. lokomočních stadií podle Vojty (13, 14). Jde celkem o deset lokomočních stadií, která značíme čísly 0 až 9. Zaměřujeme se v nich na hodnocení dosažené úrovně hrubé motoriky (vzpřímení) s přihlédnutím k souběžně dosažené mentální úrovni a jemné motorice. Tato škála zahrnuje celé období vývoje lidské motoriky do 4 let věku zdravého dítěte a analogicky se používá pro hodnocení vývoje patologické motoriky u dětí s DMO.

Peacockova škála k posouzení lokomoce

Hodnocení dle Peacocka je zaměřeno na hodnocení lokomočních funkcí. Je používáno u centrálně postižených dětí (9, 10). Posuzuje, co je dítě schopné dosáhnout pomocí lokomoce.

Stadia lokomoce:

1 - bez cíleného pohybu

2 - minimální cílený pohyb

3 - dítě sedí samo nebo leze nebo stojí s plnou asistencí, těžkosti při dosahování pozice

4 - užitečný, využitelný pohyb s výjimkou chůze (leze po čtyřech) nebo chůze s asistencí

5 - chůze s oporou

6 - samostatná chůze nízké kvality

7 - normální samostatná chůze

Vyšetření selektivní hybnosti

Při spasticitě jsou u pacientů porušeny selektivní pohyby (diferencované pohyby) a v návaznosti na cílenou aktivitu se objevují tzv. dystonické ataky. Znamená to, že při snaze o cílený pohyb se objevují pohybové vzorce, které se vyskytují na místě izolovaných pohybů. Pohybové vzory odpovídají souhrám, které spatřujeme ve vzorech primitivní reflexologie (asymetrické šíjové tonické reflexy – ATŠR, symetrické šíjové tonické reflexy – STŠR, trojflexe apod.) a blokují selektivní hybnost.

Velmi důležitým klinickým vyšetřením, které nás informuje o tíži postižení je vyšetření izolovaných pohybů, tzv. selektivní hybnosti. Hodnotíme schopnost provedení izolovaného pohybu bez synkinézy v ostatních pohybových segmentech, včetně druhostranné končetiny. Na pacientovi tedy chceme, aby provedl pohyb v kloubu nezávisle na souhybu v ostatních kloubech. Provedený pohyb hodnotíme stupnicí od nuly do čtyř:

0 - žádný izolovaný pohyb

1 - naznačený pohyb (pohyb prstců)

2 - pacient provede pohyb v neúplném rozsahu se souhybem stejného pohybového segmentu na druhostranné končetině

3 - pacient provede pohyb v neúplném rozsahu bez souhybu druhostranné končetiny

4 - plný rozsah pohybu

Faktorové hodnocení dle prof. Tardieu

Mezi  hodnotící metody zaměřené na analýzu jednotlivých faktorů, které hendikepují člověka při poruše centrální nervové soustavy, je metoda vypracovaná profesorem Tardieu (12).  Tardieu zavedl do praxe tzv. faktorové hodnocení. Jednotlivé faktory jsou hodnoceny a podle zjištěných nedostatků se jim věnuje proporcionální pozornost v léčbě. Jedná se o 26 faktorů, které jsou sledovány z pohledu společenské integrace. Snahou je maximálně eliminovat hendikep.

Přehled dalších testů využitelných u dětí:

• Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
• Bayley Scales of Infant and Toddler Development
• Dubowitz Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant
• General Movements Assessment (GMsA)
• Harris Infant Neuromotor Test (HINT)
• Infant Motor Profile (IMP)
• Movement Assessment of Infant (MAI)
• Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant (NAPI)
• Neuro-Sensory Motor Development Assessment (NSMDA)
• Peabody Developmental Motor Scales
• Posture and Fine Motor Assessment of Infants (PFMAI)
• Test of Infant Motor Performance (TIMP)
• Toddler and Infant Motor Evaluation (TIME)

ZÁVĚR

Metody, které hodnotí tíži motorického postižení, jsou podstatné pro objektivizaci stavu pacienta a jeho vývoje. Hodnotí se poruchy svalového tonusu, poruchy koordinace apod. pomocí cíleného motorického chování. K výsledkům testů je vhodné přihlížet při sestavování optimálního rehabilitačního programu a na jejich základě lze také do určité míry  v konkrétním případě predikovat efektivitu léčby. Je proto nezbytné, aby pracovníci, kteří se věnují léčbě pacientů s pohybovými poruchami, měli v oblasti testování motorického postižení a soběstačnosti dostatečné znalosti. 

Doc. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D.

Klinika rehabilitace a TVL 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5 - Motol

e-mail: pavel.kolar@lfmotol.cuni.cz