Včasné výsledky po rehabilitácii konzervatívne liečených zlomenín dolného konca vretennej kosti

Early Results Following Rehabilitation of Conservatively Treated Distal Radius Fractures

Background:
Distal radius fractures are among the most common skeletal injuries in human population. They mostly occur in patients of middle and old age, due to frequent falling and poor bone quality. With increasing number of elderly people who have sustained distal radius fracture it is necessary to pay attention to the treatment and rehabilitation of these patients.

Objective:
To evaluate the effect of 4 - week comprehensive rehabilitation treatment and the influence of comorbidities to renew the functional status, and psychological and social comfort in patients following conservative treatment of distal radius fracture.

Methods:
Thirty one patients were included in the study whose distal radius fracture was treated by closed reduction followed by immobilization in a cast and rehabilitation in Department of Physiatry, Balneology and Rehabilitation Medicine in L. Pasteur University Hospital in Košice from April 2010 to January 2011. The range of carpal joint motion and muscle functioning was measured at the beginning and after 4 weeks of rehabilitation therapy. Perception of subjective problems and recovery of functional abilities were evaluated using questionnaire PRWE (The Patient - Rated Wrist Evaluation). Relationship between the final score and associated comorbidities were determined.

Results:
The range of carpal joint motion was significantly improved from 239.8 (SD 31.6) to 312.2 (SD 35.2) (t test p<0.01) as well as the hand muscle function which increased from mean 2.97 (SD 0.48) to 3.80 (SD 0.54), (Mann Whitney, p<0.01). For PRWE questionnaire the average initial score was 50.9 (SD 13.3) and average final score was 27.3 (SD 11.7). Noticed improvements after rehabilitation were statistically significant measured by questionnaire (t test, p <0.01). The subjective improvement was lower in the subgroup of patients with comorbidities and those ones who did not regain grip strength.

Conclusion:
It is possible to achieve objective and subjective improvements in wrist and hand function by early and intensive rehabilitation following conservative treatment of distal radius fracture. Subjective perception of improvement after rehabilitation is probably modified by influence of chronic comorbidities.

Key words:
distal radius fractures, rehabilitation treatment, comorbidities, PRWE questionnaire

Autoři: Z. Jožefiová ¹; R. Morochovič ²; P. Takáč ¹; R. Burda ²
Působiště autorů: Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ a UNLP Košice, prednosta doc. MUDr. P. Takáč, Ph. D. ¹; Klinika úrazovej chirurgie LF UPJŠ a UNLP Košice, prednosta prof. MUDr. M. Kitka, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 19, 2012, No. 2, pp. 80-84.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko:
Zlomeniny distálneho radia patria k najčastejším poraneniam skeletu v ľudskej populácii, zvlášť v strednom a staršom veku. S rastúcim percentom starších ľudí v populácii s odpovedajúcou, vekom podmienenou morbiditou, je potrebné liečbe a následnej rehabilitácii týchto zlomenín venovať pozornosť, s ohľadom na skoré obnovenie predúrazovej funkčnej schopnosti postihnutej končatiny.

Cieľ:
Zhodnotiť vplyv 4-týždňovej komplexnej rehabilitačnej liečby a vplyv komorbidít na obnovenie včasných funkčných schopností hornej končatiny u pacientov po zlomeninách distálneho radia liečených sadrovým obväzom.

Metodika:
Do štúdie bolo zaradených 31 pacientov so zlomeninou distálneho radia po odstránení sadrovej fixácie, ktorí boli ambulantne liečení na Klinike FBLR LF UPJŠ a UNLP Košice v období od apríla 2010 do januára 2011. Zlepšenie funkčného stavu bolo objektívne vyšetrené meraním rozsahu aktívnych pohybov v zápästnom kĺbe spolu so zistením svalovej sily postihnutej hornej končatiny. Subjektívne vnímanie zlepšenia bolo hodnotené dotazníkom PRWE (The Patient-Rated Wrist Evaluation) na začiatku a na konci liečby. V súbore pacientov bol sledovaný výskyt pridružených ochorení a rizikových zdravotných faktorov.

Výsledky:
U všetkých pacientov došlo po rehabilitácii k zlepšeniu celkového rozsahu aktívnych pohybov v zápästnom kĺbe (239,8 (SD 31,6) vs 312,2 (SD 35,2), t test p<0,01) a zlepšeniu svalového testu z 2,97 (SD 0,48) na 3,80 (SD 0,54), (Mann Whitney, p<0,01). Štatisticky významné zlepšenie nastalo aj pri subjektívnom hodnotení dotazníkom PRWE, kde priemer vstupných hodnôt poklesol z 50,9 (SD 13,3) na 27,3 (SD 11,7) (t test, p<0,01). Hodnotenie subjektívneho zlepšenia, merané dotazníkovou metódou PRWE, vykazovalo horšie výsledky u pacientov s pridruženými rizikovými faktormi a zníženou hodnotou svalového testu po rehabilitácii.

Záver:
Včasnou intenzívnou rehabilitáciou je možné dosiahnuť objektívne aj subjektívne zlepšenie funkčnej schopnosti postihnutej hornej končatiny. Subjektívne vnímanie zlepšenia môže byť modifikované vplyvom pridružených chronických ochorení.

Kľúčové slová:
zlomeniny distálneho radia, rehabilitačná liečba, komorbidity, dotazník PRWE

ÚVOD

Zlomeniny distálneho radia patria medzi najčastejšie zlomeniny s incidenciou 2 - 3 prípady na 1000 obyvateľov za rok s vrcholom výskytu u pacientov vo veku 50 - 70 rokov. Postihnutí v danom veku sa väčšinou liečia na osteoporózu a súčasne aj na pridružené chronické ochorenia (1, 12). Cieľom liečby zlomeniny je obnovenie anatomických pomerov a funkcie poranenej končatiny. Spôsob liečby zlomeniny distálneho radia je individuálny, ale vhodnou pomôckou na výber druhu liečby je určenie rozsahu zlomeniny podľa AO klasifikácie (10). Pri stabilných zlomeninách, A1, A2, B1 a C1 podľa AO klasifikácie sa využíva prevažne konzervatívna liečba s imobilizáciou predlaktia sadrovým obväzom na 4 - 6 týždňov. Pri nestabilných zlomeninách je liečba prevažne operačná (10, 12, 14). Už vo fáze hojenia zlomeniny je súčasťou liečby aj rehabilitácia, ktorej hlavnou úlohou je útlm bolestí a redukcia opuchu pri súčasnom udržaní rozsahu pohybu v nepostihnutých segmentoch hornej končatiny (6). Po zhojení zlomeniny je cieľom rehabilitačnej liečby iniciálne obnoviť pasívnu pohyblivosť v postihnutom segmente končatiny a neskôr obnoviť aj svalovú silu (5, 6, 13). Na hodnotenie výsledného funkčného stavu po ukončení liečby sa využívajú objektívne metódy (meranie rozsahu pohybov) i subjektívne dotazníkové metódy. Cieľom práce bolo zistiť včasné výsledky po rehabilitačnej liečbe zlomenín dolného konca vretennej kosti liečených konzervatívne.

SÚBOR

Do prospektívnej štúdie bolo zaradených 31 pacientov so zlomeninou distálneho radia, ktorí boli liečení na ambulancii Kliniky FBLR LF a UNLP v Košiciach od apríla 2010 do januára 2011. Všetci pacienti boli liečení konzervatívne, repozíciou v lokálnej anestézii s následnou fixáciou sadrovým obväzom na 4 - 5 týždňov. Do siedmych dní, od odstránenia sadrovej fixácie z predlaktia, boli pacienti zaradení do rehabilitačnej liečby. U pacientov bol použitý rehabilitačný program s celkovou dĺžkou 4 týždne. V rehabilitačnom programe bola využitá liečebná telesná výchova (LTV) na uvoľnenie rozsahu pohybov v zápästnom, lakťovom a ramennom kĺbe, kĺbov prstov rúk a na posilnenie oslabených svalových skupín podľa svalového testu. Využívané boli techniky PIR (postizometrická relaxácia), auto PIR a antigravitačná relaxácia (AGR). Použité boli aj mobilizačné techniky (zápästných a metakarpálnych kostí, proximálneho a distálneho radioulnárneho spojenia), cievna gymnastika hornej končatiny a ergoterapia s nácvikom úchopových schopností ruky. Z fyzikálnej liečby boli aplikované diadynamické prúdy na oblasť zápästia a izotermická vírivka.

METODIKA

Na objektívne vyšetrenie rozsahu pohybov v zápästnom kĺbe bol použitý goniometer. Merané boli rozsahy pohybov v sagitálnej a frontálnej rovine a rozsah pronácie a supinácie predlaktia. Ich súčtom bol zisťovaný celkový rozsah pohybov. Hodnotená bola svalová sila postihnutej hornej končatiny (HK) svalovým funkčným testom podľa Jandu (2). Na hodnotenie subjektívnych ťažkostí pacienta bol použitý dotazník The Patient - Rated Wrist Evaluation (PRWE) (7). Dotazník PRWE je zložený z 5 položiek pre zisťovanie bolesti, zo 6 položiek pre zisťovanie špecifických aktivít, zo 4 položiek bežných aktivít a je vyhodnotený 11-bodovou stupnicou od 0 do 10. V prípade hodnotenia bolesti - nula znamená, že pacient nemá žiadne bolesti, hodnota desať znamená najhoršiu bolesť. Pri hodnotení aktivít - nula znamená, že pacient vykoná danú činnosť bez ťažkostí a hodnota desať znamená neschopnosť pacienta vykonať danú bežnú alebo špecifickú aktivitu. Celkové skóre bolo získané sčítaním bodov za jednotlivé položky s maximom 150 bodov.

ŠTATISTICKÉ HODNOTENIE

Štatistické vyhodnotenie údajov bolo vykonané a grafy boli vykreslené počítačovým programom SigmaPlot 11.0 (Systat Software Inc.). V prípade normálnej distribúcie priemerov sledovaných hodnôt bol na porovnanie rozdielov medzi skupinami použitý t test. Priemer sledovaného parametra bol udaný číselne v zátvorke so štandardnou odchýlkou (SD). V prípade nie normálnej distribúcie priemerov sledovaných hodnôt bol na testovanie rozdielov medzi skupinami použitý Mann - Whitneyho test. Na zistenie korelácie medzi skupinami bol použitý Pearsonov korelačný koeficient. Pri testovaní hypotéz sa za štatisticky významné považovali hodnoty vypočítanej pravdepodobnosti p < 0,05.

VÝSLEDKY

V období od apríla 2010 do januára 2011 bolo na Klinike FBLR ambulantne liečených 31 pacientov po zlomenine distálneho radia liečených konzervatívnym spôsobom. V súbore vyšetrovaných pacientov bolo zastúpených 29 žien a 2 muži. Vekový priemer vyšetrovanej skupiny bol 56,6 rokov (SD 13,0). Najčastejšie boli liečení pacienti v skupine 50 až 60-ročných, celkovo 14 pacientov. V súbore pacientov boli sledované aj pridružené ochorenia a rizikové faktory. Z anamnestických údajov - 11 pacientov bolo liečených na artériovú hypertenziu, 10 pacientov bolo liečených na osteoporózu, 8 pacientov na chronický vertebrogénny algický syndróm s maximom v krčnej oblasti, 5 pacientov na hypotyreózu, 3 pacienti boli liečení na diabetes mellitus 2. typu, 2 pacienti pre depresívnu poruchu. U jednej pacientky bol zaznamenaný syndróm karpálneho kanála, na ktorý sa liečila ešte pred úrazom. Fajčenie udávalo 6 pacientov. Sporadicky sa vyskytli ochorenia - ischemická choroba srdca, glaukóm, Parkinsonova choroba, cievna mozgová príhoda. Deväť pacientov zo sledovaného súboru sa neliečilo na žiadne ochorenia a nemalo žiadne rizikové faktory.

V celej skupine bolo liečených 22 pacientov s extraartikulárnou a 9 pacientov s intraartikulárnou zlomeninou. Dominantná končatina bola postihnutá u 10 a nedominantná končatina u 21 pacientov.

U každého pacienta došlo po rehabilitácii k zlepšeniu rozsahu pohybov, ako aj k zlepšeniu subjektívneho vnímania ťažkostí postihnutej hornej končatiny (graf 1).

**Graf 1. Zobrazenie zmien pred a po rehabilitácii. Každý vektor predstavuje jedného pacienta.**

Objektívnym hodnotením rozsahu pohybov v zápästnom kĺbe došlo po rehabilitačnej liečbe k štatisticky významnému zlepšeniu celkového rozsahu pohybov z 239,8 stupňov (SD 31,6) na 312,2 stupňov (SD 35,2), t test p<0,01 (tab. 1).

**Tab. 1. Zmeny medzi vstupnou a výstupnou hodnotou rozsahu jednotlivých pohybov pacientov (n = 31).**

Subjektívnym hodnotením funkčného stavu dotazníkom PRWE bolo po rehabilitačnej liečbe zistené štatisticky významné zlepšenie funkcie postihnutej hornej končatiny u každého pacienta. Priemer vstupných hodnôt PRWE bol 50,9 (SD 13,3) a výstupných hodnôt bol 27,3 (SD 11,7), t test p<0,01.

Pri vstupnom meraní rozsahu pohybov goniometrom a subjektívneho pacientom hodnoteného funkčného stavu meraného PRWE dotazníkom, nebola zistená korelácia medzi týmito hodnotami. Pri výstupnom vyšetrení bola zistená korelácia medzi zlepšeným rozsahom pohybov v sagitálnej rovine a poklesom bodov meraných dotazníkom PRWE (graf 2), Pearsonov korelačný koeficient -0,37, p=0,04).

**Graf 2. Korelácia medzi vstupnými a výstupnými hodnotami oblúka palmárnej / dorzálnej flexie a vstupných a výstupných hodnôt dotazníka PRWE.**

U každého pacienta došlo po rehabilitácii k štatisticky významnému zlepšeniu svalového testu postihnutej končatiny z priemernej hodnoty 2,97 (SD 0,48) na 3,80 (SD 0,54), (Mann Whitney, p<0,01).

Celkovo v dvoch prípadoch boli zistené prechodné parestézie prstov postihnutej končatiny, ktoré ustúpili bez liečby. Algoneurodystrofický syndróm v sledovanom období nebol zaznamenaný.

Pri porovnaní podskupiny pacientov bez pridružených rizikových faktorov (n=9) s podskupinou pacientov s rizikovými faktormi (n=22) nebol pred rehabilitáciou zistený signifikantný rozdiel v rozsahu pohybov medzi oboma podskupinami (243,9° (SD 36,7) vs 238, 2° (SD 30,0), t test p=0,65). Po rehabilitácii došlo k výraznejšiemu zlepšeniu rozsahu pohybov v podskupine bez rizikových faktorov (336,7° (SD 23,3) vs 302,3° (SD 34,7), p=0,01). Pri subjektívnom hodnotení stavu dotazníkom PRWE boli hodnoty signifikantne vyššie v skupine s rizikom aj pred (54,8 (SD 12,4) vs 41,2 (SD 10,4), p<0,01) aj po (30,4 (SD 11,5) vs 19,8 (SD 8,8), p=0,02) rehabilitácii. Pri porovnaní podskupiny pacientov, ktorí dosiahli po rehabilitácii svalovú silu 3 podľa Jandu (n=8) a podskupiny pacientov, ktorí dosiahli hodnotu 4 alebo 5 (n=23), bol zistený rozdiel v hodnotení stavu dotazníkom PRWE. Tieto boli štatisticky vyššie v podskupine pacientov so zníženou svalovou silou (29,5 (SD 8,4) vs 21,5 (SD 7,6), p=0,02).

DISKUSIA

Zlomeniny distálneho radia patria k najfrekventovanejším skeletálnym poraneniam, pričom aj napriek zhojeniu zlomeniny až u 40 % pacientov boli zaznamenané neuspokojivé funkčné výsledky s obmedzením pohybov v radiokarpálnom kĺbe (11).

Cieľom našej práce bolo zistiť vplyv včasnej rehabilitačnej liečby, ako aj pridružených rizikových faktorov a komorbidít, na obnovenie včasných funkčných schopností hornej končatiny po zlomeninách distálneho radia.

Na objektívne posúdenie funkčného stavu postihnutej končatiny bol použitý goniometer a meranie svalovej sily podľa Jandu (2). Na subjektívne hodnotenie funkcie zápästia bol použitý dotazník PRWE (7, 9), ktorý sa používa na hodnotenie výsledkov liečby zlomenín zápästia v krátkodobom i dlhodobom časovom úseku (3, 9).

MacDermid (8) vo svojej práci popísal dynamiku subjektívneho zlepšenia funkcie postihnutej končatiny hodnotenú dotazníkom PRWE počas prvého roka po úraze. Do hodnotenej skupiny zahrnul celkovo 129 pacientov, z ktorých 40 bolo liečených rovnakým spôsobom ako pacienti v našom súbore, t.j. repozíciou a následne sadrovou imobilizáciou. Pri hodnotení celej skupiny došlo počas roka k najvýraznejšiemu zlepšeniu (poklesu bodov) už po druhom mesiaci od úrazu. Dotazníkom PRWE bol v tomto čase zaznamenaný pokles zo vstupných 75 bodov (SD 17,8) meraných v čase prvej návštevy lekára, na 43 bodov (SD 23,0) meraných dva a 28 bodov (SD 21,3) tri mesiace po úraze. Následne dochádzalo k progresívnemu zlepšovaniu stavu do 6 mesiacov od úrazu s minimálnym počtom pacientov, ktorí mali ťažkosti rok od úrazu. Najvýraznejšie ťažkosti pociťovali pacienti pri práci a vykonávaní rekreačných aktivít. V našej štúdii, zameranej na tri mesiace po úraze, boli zistené podobné výsledky s priemernou hodnotou PRWE dotazníka 27,3 bodov (SD 11,7), hoci do našej skupiny boli zaradení iba pacienti po konzervatívnej liečbe. Najvýraznejšie ťažkosti boli zistené pri vykonávaní opakovaných činností zápästím a pri zdvíhaní ťažkého objektu. Miera zlepšenia pre jednotlivé otázky dotazníka PRWE bola najnižšia u pacientov pri vykonávaní domácich prác a rekreačných aktivít. Pri hodnotení podskupín pacientov sa zistil rozdiel medzi podskupinou pacientov bez pridružených rizikových faktorov a podskupinou s komorbiditami a pridruženými rizikovými faktormi. V prípade, že pacienti nemali žiadny rizikový faktor, alebo sa neliečili na žiadne ochorenie, vstupne ako aj tri mesiace od úrazu, vykazovali štatisticky nižšie hodnoty dotazníka PRWE.

Karnezis a Fragkiadakis (3) vo svojej práci zisťovali vzťah medzi objektívnymi meraniami a subjektívnym hodnotením výsledkov dotazníkom PRWE po zhojení zlomeniny distálneho radia. Hodnotených bolo 31 pacientov s nestabilnými zlomeninami distálneho radia počas 2 rokov po zlomenine. Vo svojej práci zistili koreláciu medzi obnovením sily stisku ruky a subjektívnym zlepšením funkčného stavu (poklesom bodov PRWE). Naopak, nebola zistená korelácia medzi hodnotami pronosupinácie predlaktia, alebo pohybmi v sagitálnej rovine zápästia a zlepšením stavu meraných dotazníkom PRWE. V našom súbore pri hodnotení v rámci podskupín bol zistený podobný výsledok, keď podskupina pacientov, ktorá nadobudla svalovú silu 4. alebo 5. stupňa podľa Jandu, mala nižšie hodnoty PRWE dotazníka ako podskupina pacientov s oslabenou svalovou silou.

Neskôr Karnezis (4) zisťoval koreláciu medzi rádiologickými parametrami (skrátenie radia, zmena palmárneho sklonu distálneho radia, inklinácia radia, kĺbna inkongruencia) a dysfunkciou zápästia po zlomeninách distálneho radia rok od úrazu. Zistil, že skrátenie radia bolo spojené s predĺžením bolestivosti zápästia a vyššími hodnotami PRWE dotazníka. Bolo zistené, že reziduálna kĺbová inkongruencia ovplyvňuje dorzálnu flexiu zápästia a koreluje so včasnou dysfunkciou zápästia. Táto štúdia však nepreukázala žiadnu súvislosť medzi rádiologickými parametrami a rozsahom pohybu, alebo silou stisku ruky. V našom súbore sme nehodnotili rádiografické parametre u každého pacienta. Pri kontrolách bola k dispozícii röntgenová dokumentácia iba v 17 prípadoch. Z tejto skupiny najmenšie zlepšenie rozsahu pohybov v zápästnom kĺbe nastalo u pacientky so skrátením radia o 5 mm.

ZÁVER

Včasná komplexná rehabilitačná liečba po zhojení konzervatívne liečenej zlomeniny dolného konca vretennej kosti zlepšila objektívne rozsahy pohybov v zápästnom kĺbe a zlepšila funkčný stav postihnutej hornej končatiny. Výraznejšie zlepšenie funkčného stavu možno očakávať u pacientov bez rizikových zdravotných faktorov a pridružených ochorení, u ktorých počas rehabilitácie došlo k lepšiemu obnoveniu rozsahu pohybov a svalovej sily. Nepriaznivým faktorom pre zlepšenie rozsahu pohybov v zápästnom kĺbe sa javí zhojenie zlomeniny so skrátením dĺžky radia.

MUDr. Zuzana Jožefiová

Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ a UNLP Košice

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika

e-mail: jozefiova@yahoo.com

Zdroje

1. FOUSEK, J., CYPRICH, J.: Zlomeniny distálního konce radia. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 62, 1995, 4, s. 244-247.

2. JANDA, V.: Svalové funkční testy. 1. vyd., Praha, Grada, 2004, s. 328, ISBN: 8024707225.

3. KARNEZIS, I. A., FRAGKIADAKIS, E. G.: Association between objective clinical variables and patient - rated disability of the wrist. J. Bone Joint Surg. Br., 84, 2002, 7, s. 967-970.

4. KARNEZIS, I. A., PANAGIOTOPOULOS, E., TYLLIANAKIS, M., MEGAS, P., LAMBIRIS, E.: Correlation between radiological parameters and patient - rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury, 36, 2005, 12,s. 1435-1439.

5. KOLÁŘ, P.: Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd., Praha, Galén, 2009, s. 713, ISBN: 9788072626571.

6. KRÍŽ, V.: Rehabilitace a její uplatnení po úrazech a operacích. 1. vyd., Praha, Avicenum, 1986, s. 330.

7. MACDERMID, J. C.: The patient - rated wrist evaluation (PRWE) © User Manual, 2007 [citované 2010-03-10]. Dostupné na internete: http://www.srs-mcmaster.ca/Portals/20/pdf/research_resources/PRWE_PRWHEUserManual_Dec2007.pdf.

8. MACDERMID, J. C., ROTH, J. H., RICHARDS, R. S.: Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord., 24, 2003, 4.

9. MACDERMID, J. C., TURGEON, T., RICHARDS, R. S., BEADLE, M., ROTH, J. H.: Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool. J. Orthop. Trauma, 12, 1998, 8, s. 577-586.

10. MARSH, J. L., SLONGO, T. F., AGEL, J., BRODERICK, J. S., CREEVEY, W., DECOSTER, T. A., PROKUSKI, L., SIRKIN, M. S., ZIRAN, B., HENLEY, B., AUDIGE, L.: Fracture and dislocation classification compendium - 2007: Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J. Orthop. Trauma, 21, 2007, 10, Suppl., s. S1-S133.

11. PACOVSKÝ, V.: Zlomeniny distálního radia. 1. část: Statistické zhodnocení souboru. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 70, 2003, 2, s. 108-111.

12. RUBER, V., IRA, D., KOVAŘÍK, J.: Zlomeniny distálního radia. Úrazová chirurgie, 17, 2009, 4, s. 114-117.

13. TOMČOVČÍK, Ľ., KUBAŠOVSKÝ, J.: Perkutánna osteosyntéza zlomenín distálneho radia a hodnotenie výsledkov. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 66, 1999, 4, s. 243-247.

14. VAJCZIKOVÁ, S., LÁTAL, J., LOHNERT, J., BRAUNSTEINER, T., ŠIMKO, P.: Fractura loco typico - terapeutický problém. Lek. Obzor, 47, 1998, 5, s. 155-157.