Možnosti ovplyvnenia rizika pádov u seniorov – prípadová štúdia

Souhrn

Cieľ:
Sledovanie efektu počítačového kognitívneho tréningu a pohybového tréningu v dĺžke trvania 10 týždňov u prípadovej štúdie seniora s MCI s dopadom na pozornosť, psychomotorické tempo, rýchlosť chôdze a riziko pádov.

Metódy:
Pozornosť a psychomotorické tempo boli hodnotené Stroopovým a TMT testom formou A. Rýchlosť chôdze bola hodnotená 2 formami testu Up and Go. Riziko pádov bolo hodnotené testom Tinettiovej.

Výsledky:
Kombinácia kognitívneho a pohybového tréningu mala pozitívny vplyv nielen na pozornosť a psychomotorické tempo, ale aj na rýchlosť chôdze. Došlo aj k zníženiu rizika pádov.

Záver:
Kognitívny tréning alebo stratégie odporúčame aplikovať ako súčasť pohybových tréningov s cieľom zníženia rizika pádov.

Kľúčové slová:
riziko pádov, seniori, pozornost

ÚVOD

U starších jedincov dochádza k zhoršeniu pozornosti, spomaleniu psychomotorického tempa a senzomotorických schopností, pretože nervové vlákna prenášajú impulzy asi o 15 % pomalšie. Dochádza k postupnému poklesu pohotovosti psychickej aktivity, následkom čoho vznikajú rozdiely v intelektovom výkone. Okrem toho v zmenách intelektových schopností bývajú veľké individuálne rozdiely v závislosti od „ trénovanosti“, ako aj od organického stavu mozgu (15). Typické sú poruchy vštiepivosti a reprodukcie pamäti (10).

K typickému znaku starnutia patrí spomalenie psychickej činnosti. Mnoho štúdii dokázalo, že čím je v reakčných experimentoch komplexnejšia podnetová situácia, tým výraznejšie sa prejavujú rozdiely medzi mladšími a staršími v rýchlosti reakcií. Premenné, ktoré sa viažu na jednotlivé fázy reaktívneho správania, sú percepcia podnetu, centrálne spracovanie a motorická odpoveď. Najväčší podiel na znížení rýchlosti reagovania majú centrálne procesy, spojené so spracovaním podnetovej situácie a s rozhodovaním o spôsobe reakcie. Mnoho autorov zastáva názor, že práve tento fakt je zodpovedný za úbytok kognitívnych funkcií vzhľadom k veku. Najväčšie rozdiely medzi mladšími a staršími sú v časových úlohách. Pre klinickú prax z toho vyplýva, že starším osobám nevyhovuje činnosť vyžadujúca rýchle rozhodovanie (10).

Neustála stimulácia mozgu odďaľuje starnutie nervového tkaniva, spomaľuje úbytok neurónov a podporuje  vytváranie nových funkčných spojení. Význam trvajúcej mentálnej aktivity  pre udržanie schopností do pokročilého veku potvrdzujú štúdie mnohých autorov (1, 5, 6, 14). Kolářová (13) popisuje dôležitosť využitia predstavy a pozorovania pohybu v kognitívnej a pohybovej rehabilitácii. Vyššia kvalita vykonania pohybu je pozitívne ovplyvnená účinkom pridaného kognitívneho tréningu. V rámci pridaného kognitívneho tréningu dochádza k rozsiahlejšej facilitácii neurálnych štruktúr v zmysle neuroplasticity. Na zlepšenie posturálnej stability je možné okrem kognitívnych úloh a tréningov použiť aj prístrojové zariadenia, ktoré sa neustále zdokonaľujú a vyvíjajú (12). Pohybová a kognitívna aktivita u seniorov má veľký význam (16).

Cieľom príspevku  bolo sledovanie efektu kognitívneho a pohybového tréningu  v dĺžke 10 týždňov u prípadovej štúdie seniora s miernym kognitívnym deficitom (MCI) s dopadom na pozornosť, psychomotorické tempo, rýchlosť chôdze  a riziko pádov.

METODOLÓGIA

Hodnotenie pozornosti a psychomotorického tempa

Stroopov test (4, 21) hodnotí psychomotorické a osobné tempo. Má význam pri hodnotení zá-kladných kognitívnych funkcií, patrí k základným nástrojom vyšetrenia exekutívnych funkcií a hodnotí sa ňou kognitívne spracovanie konfliktu, efektivita zamerania pozornosti, funkcia selektívnej pozornosti a rýchlosť spracovania informácie.

S – hodnotí osobné tempo - čas a počet chýb pri čítaní slov, norma je (50 s), F – faktor percepcie, norma je (70 s), hodnotí čas a počet chýb pri čítaní farieb, SF – skóre percepčnej záťaže, norma je (75 s), čistý interferenčný fakto, berie do úvahy výkon v percepčnej činnosti, hodnotí čas a počet chýb pri vymenovaní farieb, SFS – skóre zvýšenej záťaže, hodnotí čas a počet chýb pri vymenovaní farieb a slov, norma je (95 s). Čím je čas v sekundách nižší, tým je výkon lepší.

Trail making test (TMT), forma A (2, 18) testuje pozornosť, psychomotorické tempo, schopnosť vizuálneho vyhľadávania. Verzia A obsahuje 25 čísel. Pacient sa snaží čo najrýchlejšie spojiť čísla od jedničky ku dvojke atď. až po 25. Ak examinátor uvidí chybu, musí pacienta zastaviť a chybu opraviť. Hodnotený je čas v sekundách a počet chýb.

Hodnotenie rýchlosti chôdze

Up and Go – často používaný test pre hodnotenie rýchlosti chôdze u geriatrických pacientov. Pacient sedí, ruky na stehnách a plosky nôh sa opierajú na podložku. Na povel sa testovaná osoba postaví a prejde 1,5 metra, otočí sa  a posadí sa opäť na stoličku. Terapeut meria čas, za ktorý pacient prejde 3 m a posadí sa. Meria sa druhý pokus. Pacient môže používať kompenzačnú pomôcku. Hodnotí sa posturálna stabilita, dĺžka kroku a nakláňanie. Norma je časový limit do 10 sekúnd (19, 20).

Up and Go s kognitívnou úlohou prebieha ako klasický test, pridaná je dvojitá-kognitívna úloha. Prebieha ako klasický test, pridané je odpočítavanie od 100 po troch. Norma je časový limit do 10 sekúnd (19, 20).

Hodnotenie rizika pádov

Performance – Oriented Mobility Assesment (POMA) Tinettiovej hodnotenie rovnováhy a mobility zložené z dvoch častí po 9 úlohách (23). Vhodný je  pre geriatrických pacientov. Hodnotí schopnosť chôdze a rovnováhy u starších ľudí, 0-závislosť, 2-nezávislosť, maximálne skóre rovnováhy-16, maximálne skóre chôdze-12, totálne skóre-28. 28-25 bodov svedčí pre nízke riziko pádu, 19-24 bodov znamená stredne závažné riziko pádu, ≤19bodov vykazuje vysoké riziko pádu. Tento test je vysoko reliabilný a validný.

INTERVENCIE

Kognitívny tréning

Progresívny kognitívny tréning sme uskutočnili s použitím batérie tréningových programov COGNIPLUS  od fy. SCHUHFRIED GmbH., Rakúsko (22). Tréningy prebiehali ambulantnou formou. 

Naše tréningové programy boli špeciálne vyvinuté a  určené pre pacientov s miernym kognitívnym deficitom. Všetky tréningové programy majú silu doporučenia A v guidelineoch Neuropsychologickej spoločnosti (Gesellschaft für Neuropsychologie - GNP, 2009).

Tréningová batéria CogniPlus obsahuje podprogramy pre tréning pozornosti (intenzity, bdelosti, selektívnej, zameranej, rozdelenej a  vizuopriesto-rovej), pracovnej pamäti (vizuálnej, priestorovej, vizuopriestorovej a kódovania), dlhodobej pamäti, exekutívnych funkcií, vizuomotorickej koordinácie, priestorovej orientácie, neglectu.

Naša tréningová batéria COGNIPLUS obsahovala nasledujúce podprogramy:

1. Intenzita pozornosti (Alert) - 2 formy. Cieľom tréningového programu je zvýšenie intenzity pozornosti. Predstavuje virtuálnu jazdu na motorke, počas dňa a za šera so zastavením sa pred prekážkou. Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas, počet primeraných a chybných reakcií.
2. Pracovná pamäť (Nback) - okamžitá pracovná pamäť. Pacient si najprv musí zapamätať spätne jeden obrázok, následne 2 dozadu, tri, štyri až 5 obrázkov dozadu. Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas, počet primeraných a chybných reakcií.
3. Dlhodobá pamäť (Names) - dlhodobá pamäť, efektívne stratégie pre učenie sa menám ľudí v spojitosti s poznávaním ich tvárí. Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas, percento zapamätaných mien v prvej a druhej sade v rámci jednej úrovne náročnosti.
4. Exekutívne funkcie (Pland)- 3 formy plánovanie každodenných činností, So zvyšovaním úrovne tréningového programu sa zvyšuje počet a náročnosť úloh vo virtuálnom svete. Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas a počet vyriešených úloh v rámci jednej úrovne náročnosti.
5. Vizuomotorické schopnosti (Vismo). Pacient musí v hľadáčiku udržať vesmíru loď, alebo planétu. Zvýšená úroveň náročnosti je zabezpečená horšou viditeľnosťou objektu, rýchlym vybočovaním z pôvodnej dráhy a rýchlymi zmenami smeru objektu, zvyšujúcou sa rýchlosťou pohybu cieľového objektu, aj pribúdajúcim počtom susediacich objektov. Hodnotená bola úroveň náročnosti a percento správnych a nesprávnych reakcií.

Cieľom tréningu bolo postupne dosiahnuť maximálnu úroveň náročnosti jednotlivých typov tréningu. Na začiatku liečby bola nastavená najnižšia  úroveň náročnosti tréningu, ktorá bola automaticky zvyšovaná, alebo znižovaná, podľa individuálnych schopností seniorov. Počas správnych a dostatočne rýchlych reakcií program automaticky zvýšil úroveň náročnosti. Pri pomalej reakcii pacienta, alebo pri vysokej chybovosti, bola úroveň automaticky znížená. Ak pacient reagoval nesprávne, tréningový program bol prerušený bez uloženia údajov. Progresivita tréningu bola zabezpečená postupným zadávaním úloh so zvyšujúcou a náročnosťou a skrátením reakčného času. Jednotlivé typy tréningu obsahovali 15 – 25 úloh.

Iba úspešne zvládnutý tréning u pacienta bol zaznamenaný a výsledky boli uložené v databáze pre účely ich ďalšieho spracovania. Výhodou tohto tréningu bolo, že pacienti mohli vlastné výsledky priebežne sledovať a kontrolovať, čo podľa nášho názoru výrazne prispelo k ich pozitívnej  motivácii.

Tréning prebiehal ambulantnou formou. Celkový počet realizovaných tréningových sedení bol u každého pacienta 20, pri frekvencii 2-krát za týždeň. Dĺžka jedného tréningového sedenia bola 30 minút. Dĺžka jedného typu tréningového programu bola 10 minút v rámci jedného sedenia. Počas jedného sedenia tak bola trénovaná pozornosť, krátkodobá a dlhodobá pamäť, nasledujúce sedenie boli trénované exekutívne funkcie a vizuomotorická koordinácia. Počas jedného týždňa tak boli trénované všetky kognitívne funkcie. Začínalo sa tréningom oboch foriem intenzity pozornosti. Tréning krátkodobej a dlhodobej pamäti bol obmieňaný s tréningom troch foriem exekutívnych funkcií a vizuomotorickej koordinácie.

Pohybový tréning

Náš program obsahoval uvedené cvičebné prvky: 

1. Chôdza cez prekážky: proband prestupoval cez 5 krabíc s výškou 10 cm, šírkou 20 cm , následne sa otočil a vrátil sa späť. Najprv kráčal pomaly, postupne zvyšoval rýchlosť. Počas tohto cvičenia sa snažiť udržať rovnováhu a nezakopnúť o prekážku.
2. Chôdza so zmenou smeru a rýchlosti chôdze: proband kráčal 10 metrov doprava, následne doľava, otočil sa o 360°, spomalil, následne zrýchlil tempo chôdze. Následne bola precvičená tandemová chôdzu a chôdza so striedavými zmenami dĺžky krokov (5 dlhých, 5 krátkych).
3. Chôdza so záťažou: chôdza s nosením záťaže v jednej ruke - 2 kg a následne v oboch rukách.
4. Chôdza po schodoch nahor a nadol: proband vystupoval na schody a zostupoval, počet schodov bol 10.

Sledovaný cieľ - zlepšenie koordinácie, statickej, anticipačnej a dynamickej zložky posturálnej kontroly a posilnenie svalov dolných končatín. Podľa (17).

Dĺžka trvania kognitívneho a pohybového tréningu 2 mesiace. Frekvencia kognitívneho tréningu 2x týždenne 30 min., frekvencia pohybového tréningu denne 30 minút.

Výber probanda pre prípadovú štúdiu

Predkladanej prípadovej štúdie sa zúčastnil muž, 70-ročný dôchodca, náhodne vybratý z databázy psychiatrickej ambulancie Geriatrického centra sv. Lukáša v Košiciach. Proband absolvoval štandardné psychiatrické a psychologické vyšetrenie a skríningové vyšetrenie pohybového aparátu. 

Na základe štandardných diagnostických postupov bol opätovne diagnostikovaný mierny kognitívny deficit podľa ICD-9-CM 331.83., skríning MMSE 25 bodov, nízka depresivita a stredne závažná úroveň  úzkosti. Ostatný nález bol veku primeraný.

V rámci skríningového  vyšetrenia pohybového aparátu bol evidovaný nález spinálnej stenózy, proband bol ale  momentálne bez subjektívnych ťažkostí. V rámci vyšetrenia postúry protrakcia krčnej chrbtice a vyhladená drieková lordóza, halux valgus bilaterálne. Ostatný nález v norme. Z pridružených ochorení bola zaznamenaná hypertenzia.

VÝSLEDKY

Výsledky zvládania úrovne náročnosti hlavných podprogramov počítačového kognitívneho tréningového programu v dĺžke trvania 10 týždňov.

Poznámka: Hodnotený bol len úspešne zvládnutý tréning. Nezvládnutý tréning nebol uložený,  k čomu dochádzalo pomerne často. Uvedené grafy sú kopírované z programu CogniPlus a boli vyhodnotené automaticky samotným programom (grafy 1 – 5).

Pri samotnom kognitívnom tréningu v dĺžke trvania 10 týždňov došlo:

V rámci tréningu pre intenzitu pozornosti došlo  k zvýšeniu úrovne náročnosti tréningu na 16 z možných 18 úrovní. Pri tréningu  krátkodobej pamäti došlo k zvýšeniu úrovne náročnosti tréningu na 13 z možných 15 úrovní. Počas  tréningu dlhodobej pamäti došlo k zvýšeniu úrovne náročnosti tréningu na 15 z možných 17 úrovní. Pri tréningu exekutívnych funkcií došlo k zvýšeniu úrovne náročnosti tréningu na 15 z možných 28 úrovní. V rámci tréningu vizuomotorickej koordinácie došlo k zvýšeniu úrovne náročnosti tréningu na 21 z možných 22 úrovní.

Následne sme hodnotili zmeny v bodovom hodnotení jednotlivých štandardizovaných testov pred a po tréningu a hodnotenie reakčných časov v sekundách. V rámci kognitívnych funkcií bola hodnotená pozornosť, psychomotorické tempo a exekutívne funkcie:

V Stroopovom teste bol hodnotený čas v sekundách (s) a počet chýb pri vykonávaní úloh hodnotiacich pozornosť. V hodnotení osobného tempa prostredníctvom čítania slov došlo k zníženiu času z 87,9 sekúnd na 81,5 sekúnd. Faktor percepcie bol hodnotený čítaním farieb, pri ktorom došlo k zníženiu času z 125 sekúnd na 55 sekúnd. Skóre percepčnej záťaže bolo hodnotené čítaním slov a farieb, pri ktorom došlo k zrýchleniu zo 110 sekúnd na 105 sekúnd.  Skóre zvýšenej záťaže, hodnotené striedavým čítaním farieb a slov sa znížilo z 303 sekúnd na 250 sekúnd. Chyby počas vykonávania tohto testu neboli zaznamenané. Všetky zaznamenané parametre nasvedčujú pre zlepšenie pozornosti a zrýchlenie psychomotorického tempa.

Trail making test TMT- spájanie 25 čísel, hodnotený bol čas v sekundách a počet chýb. Použili sme formu A. Pred tréningom bol zaznamenaný čas 102 sekúnd a 87 sekúnd po tréningu. Chyby počas vykonávania tohto testu neboli zaznamenané.

Hodnotenie rovnováhy a rizika pádov

Na hodnotenie rovnováhy a rizika pádov sme použili test Tinettiovej. Pri hodnotení rovnováhy v sede v danom teste bolo zaznamenaných 14 bodov pred tréningom a 16 bodov po tréningu. Pri hodnotení  rovnováhy pri chôdzi bolo zaznamenaných 10 bodov pred tréningom a 12 bodov po tréningu. Celkové skóre 24 bodov nasvedčuje pre stredne závažné riziko pádu pred tréningom a 28 bodov po tréningu nasvedčuje pre nízke riziko pádu.

Hodnotenie rýchlosti chôdze bez a s kognitívnou úlohou

Na hodnotenie rýchlosti chôdze bol použitý klasický Up and Go (TUG) test. Pred tréningom bola rýchlosť chôdze pri danom teste 11 sekúnd, po tréningu 10 sekúnd. Na hodnotenie rýchlosti chôdze s kognitívnou úlohou bol použitý Up and Go test s kognitívnou úlohou. Pred tréningom bola rýchlosť chôdze pri danom teste 24,4 sekúnd, po tréningu  19,7 sekúnd.

DISKUSIA

Cieľom príspevku  bolo sledovanie efektu kognitívneho a pohybového tréningu  v dĺžke trvania 10 týždňov u prípadovej štúdie seniora s MCI s dopadom na pozornosť, psychomotorické tempo, riziko pádov a rýchlosť chôdze. Na základe uvedených výsledkov je možné konštatovať, že kombinácia kognitívneho a pohybového tréningu mala pozitívny vplyv nielen na pozornosť a psychomotorické tempo, ale aj na rýchlosť chôdze. Zároveň došlo aj ku zníženiu rizika pádu.

V rámci samotného počítačového kognitívneho tréningu, vyhodnoteného prostredníctvom software, bolo zaznamenané zvládnutie vyšších úrovni náročnosti jednotlivých foriem tréningu (intenzity pozornosti, krátkodobej  a dlhodobej pamäti, exekutívnych funkcií a vizuomotorickej koordinácie). Zároveň sa znížil čas v Stroopovom teste a TMT teste, ktoré hodnotili pozornosť a psychomotorické tempo. V prípadovej štúdii došlo k zníženiu rizika pádu ako aj  k zlepšeniam v Tinettiovej teste v hodnotení rovnováhy v sede, pri chôdzi a v celkovom skóre. Bola zaznamenaná aj zvýšená rýchlosť chôdze hodnotená testom Up and Go a rýchlosť chôdze počas vykonávania kognitívnych úloh, hodnotená  prostredníctvom testu Up and Go s kognitívnou úlohou.

Mnohé štúdie potvrdzujú, že poruchy pozornosti sú vysokým rizikom pádov (9, 24). Pozitívny efekt pohybových tréningov s dvojitými kognitívnymi úlohami na pozornosť, aj ostatné kognitívne funkcie zaznamenali Verghese a spol. (24). Campbell (3) sledoval pacientov s poruchou pozornosti a zdravých jedincov, úlohy boli s nízkou a vysokou potrebou pozornosti v teste TUG, nízka úroveň pozornosti nespôsobovala problémy, ale vysoká áno. Tento jav sme zaznamenali v našej štúdii aj my pri absolvovaní samotného kognitívneho tréningu, konkrétne pri trénovaní exekutívnych funkcií a okamžitej pracovnej pamäti, kde sa náročnejšiu úroveň tréninguv rámci zvládnutia štandardizovanej úlohy probandom nepodarilo dosiahnuť.

Chôdza by mala byť plynulá aj pri pridaní kognitívnych a motorických úloh. Hiyamizu (11) v svojej randomizovanej štúdii hodnotil rýchlosť chôdze u zdravých seniorov po absolvovaní pohybového tréningu s dvojitými úlohami a dospel k podobným výsledkom. V štúdii Halvarsonovej (7, 8) podobne došlo k signifikantným zlepšeniam rýchlosti chôdze, zvýšeniu rýchlosti chôdze pri vykonávaní dvojitých úloh v trénovanej skupine seniorov. Pacient sa pri uvedenom teste musí udržať vysokú hladinu pozornosti a sústrediť sa na presnosť v odčítavaní čísel. Preto je nevyhnutné sledovať riziko pádov aj pri testoch chôdze s kognitívnymi úlohami a následne aplikovať cielenú kognitívnu intervenciu, čomu sme sa aj my venovali v našej prípadovej štúdii.

ZÁVER

Prípadová štúdia seniora s miernym kognitívnym deficitom predstavuje priblíženie priebehu a účinku počítačového kognitívneho tréningu a poskytuje grafický a popisný prehľad o schopnosti zvládania jednotlivých podprogramov kognitívneho tréningu. V štandardizovanom testovaní pozornosti a psychomotorického tempa, ako aj v hodnotení rizika pádov a rýchlosti chôdze, bolo zaznamenané zlepšenie. Kognitívny tréning, alebo stratégie odporúčame aplikovať ako súčasť pohybových tréningov s cieľom zníženia rizika pádov.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Oliver Dzvoník, Ph. D.

Odd. psychologie a psychiatrie

Ústav leteckého zdravotnictví

Generála Píky 1

P. O. Box 19

160 00 Praha 6

e-mail: dzvonik@ulz.cz