Souvislost stresu a psychoneurotických symptomů a rysů s bolestmi krční páteře

Súhrn

Cílem této studie bylo jednak prozkoumat souvislost bolesti krční páteře s náchylností k neuroticismu a rovněž s aktuálně vnímaným stresem, jednak pak ověřit účinnost rehabilitační léčby zaměřené na redukci této bolesti. 67 respondentů s chronickou bolestí vyplnilo na začátku rehabilitační léčby českou verzi 10položkového standardizovaného nástroje Neck Disability Index (NDI), měřícího míru omezení způsobených tímto stavem a rovněž 10položkovou Škálu vnímaného stresu PSS-10, určující aktuální hladinu stresu a 48 položkový dotazník MHQ pro stanovení psychoneurotických symptomů a rysů. Po zhruba šesti týdnech rehabilitační léčby následoval retest zahrnující dotazníky NDI a PSS-10. Párový t-test prokázal významný pokles míry bolesti krční páteře během rehabilitační léčby, když průměr u celkového skóru NDI poklesl z 26,0 na 19,6 bodu (p<0,001). Potvrdil se rovněž pokles aktuálně vnímaného stresu (průměr u celkového skóre poklesl z 17,72 na 16,58 bodu, p=0,002), související nejspíše s úlevou od bolesti, jak naznačuje významná korelace mezi změnou vnímaného stresu a změnou intenzity bolesti. Z hlediska faktorů souvisejících s mírou bolesti krční páteře se ukázala jako signifikantní míra vnímaného stresu a rovněž úzkost, deprese a somatická projekce měřené odpovídajícími subškálami dotazníku MHQ. Naopak jako nevýznamné se jevily ostatní psychoneurotické symptomy a rysy (fobie, obsese, hysterie), pohlaví a věk respondenta. Ukázali jsme tedy, že aktuální míra vnímaného stresu úzce souvisí s mírou bolesti krční páteře, jejímž významným prediktorem jsou některé psychoneurotické rysy a jež může být významné redukována vhodně zvolenou rehabilitační léčbou.

Klíčová slova:
bolesti krční páteře, rehabilitační léčba, Neck Disability Index, stres, psychoneurotické rysy, psychoneurotické symptomy

ÚVOD

Vertebrogenní algický syndrom (VAS) krčního úseku páteře má diagnózy různé etiologie (28) a pestré klinické obrazy s nejrůznější symptomatologií (32). Otázkami spojenými s vymezením tohoto obsáhlého syndromu se zabývá například diplomová práce (5). Komplexní přehledová studie (13), shrnující na základě 109 prací z různých částí světa roční prevalenci bolesti krční páteře u pracujících, uvádí hodnoty v poměrně širokém rozpětí 27-48 % s tím, že nejnižší hodnoty byly zaznamenány v Norsku a nejvyšší naopak v kanadském Quebecu. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, u něhož lze rizikové faktory rozdělit na fyzikální, psychosociální a individuální (1). Z hlediska fyzikálních faktorů byla v komplexní přehledové studii na toto téma (3) prokázána korelace mezi bolestí krční páteře a například dobou, kterou dotyční tráví vsedě, pozicí krční páteře ve flexi, silou svalů ramen a paží, držení ramen a nevhodnou ergonomií pracovního místa. Komplexní přehledová studie o vlivu psychosociálních faktorů (4) poukazuje na jasně prokázanou souvislost mezi bolestí krční páteře a nadměrnou pracovní zátěží, nízkou sociální oporou a konflikty v zaměstnání, obecně nízkou spokojeností v práci, a rovněž vysokou, nebo naopak nízkou úrovní tzv. skill discretion (tj. míra učení se novým věcem, uplatnění kreativity, versus opakování stále stejného). Jako rizikové individuální faktory jsou uváděny osobnost typu A (11), nadměrná emocionalita (17) a rovněž sklon k depresivitě a úzkosti (8). Problematiku individuálních faktorů poté shrnuje přehledová studie (25), poukazující mimo jiné na jejich význam pro přechod od akutní bolesti k bolesti chronické.

Navzdory řadě studií o individuálních a psychosociálních rizikových faktorech dosud nebyly systematičtěji zkoumány souvislosti mezi psychoneurotickými symptomy a rysy, vnímaným stresem a výskytem (resp. závažností) bolestí krční páteře. Některé studie přitom naznačují, že sklon k neurotickým poruchám může být významným prediktorem například srdečního onemocnění (36). Cílem této práce bylo proto v rámci předběžné studie ověřit souvislost bolesti krční páteře s psychoneurotickými symptomy a rysy a rovněž s aktuálně vnímaným stresem. Dalším cílem bylo ověřit účinnost rehabilitační léčby zaměřené na redukci bolesti krční páteře realizované v Klatovské nemocnici, a.s.

REALIZACE VÝZKUMU A SOUBOR PACIENTŮ

Do studie bylo zahrnuto 70 pacientů s chronickou bolestí krční páteře. Všichni pacienti zařazení do výzkumu byli seznámeni s jeho obsahem, souhlasili se svým zapojením.  Sběr dat probíhal na rehabilitačním oddělení v nemocnici v Klatovech, přičemž první testování (diagnostický dotazník a dále popsané dotazníky MHQ, NDI a PSS-10) proběhlo při zahájení pravidelné rehabilitační léčby a druhé (již pouze dotazníky NDI a PSS-10) po zhruba šesti týdnech. Dotazníky byly pacientům administrovány prim. MUDr. Kantnerovou. Do zpracování dat bylo nakonec zařazeno 67 pacientů, kteří vyplnili všechny administrované dotazníky při původním testování i retestu. Data byla anonymizována tak, že pacienti vystupovali v datovém souboru pod čísly od jedné do 67. Následná analýza byla provedena v programu Microsoft Office Excel, přičemž ze statistických technik byl vedle deskriptivních statistik využit rovněž párový t-test sloužící ke zjištění případných rozdílů u sledovaných proměnných při prvotním testování a retestu, a také Pearsonův korelační koeficient r sloužící ke zjištění případných vazeb mezi jednotlivými sledovanými proměnnými a jemu příslušný statistický test nulovosti tohoto korelačního koeficientu. Výsledky testů jsou udány pomocí p-hodnot, přičemž hodnoty menší než 0,05 jsou pokládány za statisticky signifikantní.

Podrobnější popis souboru respondentů udává tabulka 1. Z ní je patrné, že převážnou část souboru tvořily ženy. Za povšimnutí stojí to, že míra bolesti byla u většiny respondentů závislá na denní době a rovněž na stresových situacích. Výrazná většina respondentů (85 %) nebrala v době trvání výzkumu žádné léky na psychiku a zhruba tři čtvrtiny z nich se nevěnovaly žádné sportovní aktivitě, přičemž v rámci zbývající čtvrtiny převažovaly aktivity jako turistika, jízda na kole a plavání.

POPIS DOTAZNÍKŮ

Diagnostický dotazník obsahoval základní údaje o pacientech uvedené v tabulce 1. Tento dotazník vyplňovala prim. MUDr. Kantnerová ve spolupráci s pacientem. Níže uvedené dotazníky pak již vyplňovali pacienti samostatně.

Dotazník NDI (Neck disability index) je nejčastěji užívaný dotazník, který je určený pacientům s bolestmi krční páteře. Dotazník byl vytvořen Vernonem a Miorem v roce 1991 (37), česká verze dotazníku pak byla prezentována Bednaříkovou a Opavským (6), kteří zároveň získali souhlas s využitím nástroje v českém prostředí za předpokladu, že bude citována původní studie a příslušná práce představující českou verzi dotazníku. Validita a reliabilita originální verze je zcela vyhovující (33). NDI je složen z 10 oddílů a nehodnotí pouze intenzitu bolesti, ale i další potíže s bolestmi spojené (péče o vlastní osobu, zvedání, čtení, bolest hlavy, soustředění, práce, řízení, spánek, volnočasové aktivity). Každý oddíl má rozpětí 0-5 bodů, kde vyšší hodnota odpovídá větší míře disability. Celkový skór je stanoven jako součet za jednotlivé oddíly a lze ho vyjádřit buď pomocí bodů na stupnici 0-50, nebo (po vynásobení dvěma) v procentech. Podrobněji je dotazník NDI představen v práci (6).

Dotazník MHQ (Middlesex Hospital Questionnarie) obsahuje celkem 48 položek a  byl sestaven v roce 1966 Crownem a Crispem (14) za účelem měření psychoneurotických symptomů a rysů. V zahraniční odborné literatuře je hojně užíván, přičemž od 80. let je pro něj častěji užíván název Crown-Crisp Experiential Index (CCEI). V roce 1982 byla provedena komplexní validace české verze a byly stanoveny normy pro českou populaci (16). Je potřeba zdůraznit, že MHQ skutečně měří přinejmenším v některých škálách neuroticismus jak z hlediska symptomů, tak i rysů. Tato skutečnost je občas autory ignorována, což může vést k jistým nedorozuměním. Podrobnější informace k tomuto tématu jsou uvedeny v práci Crowna a Crispa (15). Nástroj je složen ze 6 subtestových dimenzí po 8 položkách: floating anxiety - úzkost, phobic anxiety - fobický strach, obsessionality - obsesivita, somatic anxiety - somatická úzkost či někdy somatická projekce, depression - deprese, hysteria - hysterie (v současné době je častěji využíván pojem disociačně konverzní neurotická porucha, v této práci se však pro jednoduchost přidržíme původního názvosloví). Každá položka je bodována 0-2 body, což odpovídá možnému rozpětí subškál 0-16 bodů, kde vyšší hodnota odpovídá vyšší úrovni psychoneurotických symptomů a rysů. Celkový skór je pak dán prostým součtem bodů z jednotlivých subškál, pohybuje se v rozmezí 0-96 bodů a je označován v literatuře jako spolehlivá metrika udávající souhrnnou úroveň uvedených symptomů a rysů (7).

Zmiňme si některé studie využívající nástroj MHQ v českém prostředí. Jednalo se například o zjišťování neurotických potíží u  pacientů s toxoplazmózou (20) či komplexní diagnostiku posttraumatické stresové poruchy (35). Zkoumán byl rovněž vliv doléčovacího programu na dispozice k neuroticismu u pacientů se srdečním koronárním onemocněním (9) a náchylnost k neurotickým poruchám jako významný prediktor srdečního onemocnění (36).

Dotazník PSS-10 (Perceived stress scale) je 10položkový nástroj původně z roku 1983 sloužící ke stanovení aktuální míry vnímaného stresu (12) a hojně používaný v této souvislosti v zahraniční odborné literatuře. Psychometrické ověření české verze tohoto dotazníku bylo realizováno v roce 2016 a ukázalo, že uvedený nástroj vykazuje vysokou míru reliability i validity (10). Každá položka má pětistupňové rozpětí 0-4 body, kde vyšší hodnoty odpovídají větší míře vnímaného stresu. Celkový skór je dán prostým součtem bodů za jednotlivé položky a pohybuje se tak v rozpětí 0-40 bodů.

POPIS REHABILITAČNÍ LÉČBY

Konkrétní program rehabilitační léčby, probíhající na rehabilitačním oddělení nemocnice v Klatovech, byl stanoven prim. MUDr. Kantnerovou na základě diagnózy pacienta, jeho časových možností a preferencí a rovněž možností a technického vybavení příslušného pracoviště. Frekvence rehabilitace byla typicky dvakrát až třikrát týdně, přičemž pacientům byly předepsány některé z následujících klasických procedur: elektroléčba, ultrazvuk, termoléčba (parafín), vodoléčba a magnetoléčba. Nebyla opomenuta ani léčebná tělesná výchova, která vychází z předpokladu, že bez pravidelné pohybové aktivity je velmi problematické bolesti zad úspěšně léčit (27). Počty pacientů, u nichž byla realizována konkrétní terapie, jsou patrné z tabulky 1, ukazující, že nejčastěji byla užita termoléčba a elektroléčba.

VÝSLEDKY

Tabulka 2 ukazuje, že míra psychoneurotických symptomů a  rysů měřená výše popsaným dotazníkem MHQ je u pacientů s chronickou bolestí krční páteře vyšší ve srovnání s českými normami pro běžnou populaci u všech sledovaných subškál s výjimkou hysterie i v celkovém skóru. Za povšimnutí stojí to, že se tyto hodnoty mnohdy blíží normám pro kriminální populaci a například u míry obsesivity dokonce překračují hodnoty prezentované v zahraniční literatuře přímo pro neurotické pacienty. Směrodatné odchylky jsou přitom systematicky menší než je tomu v případě norem i většiny výzkumů prezentovaných pro srovnání v tabulce 2. To naznačuje, že vysoké průměrné hodnoty zde nejsou dány malou podmnožinou pacientů potýkajících se s psychickými problémy, ale jedná se o poměrně obecnou charakteristiku celého sledovaného souboru.

Z hlediska míry vnímaného stresu měřené dotazníkem PSS-10 a prezentované v tabulce 3 můžeme říci, že byl pomocí párového t-testu jednoznačně prokázán statisticky významný pokles mezi původním testováním a retestem, když průměrná hodnota poklesla ze 17,72 bodu na 16,58 bodu. Za povšimnutí stojí vysoká hodnota Pearsonova korelačního koeficientu (r = 0,82) mezi oběma měřeními naznačující poměrně vysokou test-retest reliabilitu daného nástroje v námi sledovaném souboru. Pokud jde o srovnání s jinými výzkumy, jež je rovněž prezentováno v tabulce 3, můžeme říci, že zjištěné průměrné hodnoty stresu se zásadně neliší od výsledků získaných v rámci standardizační studie pro ČR od studentů českých vysokých škol. Naopak směrodatná odchylka je v našem případě znatelně menší, což naznačuje větší homogenitu souboru. Znatelně nižší průměrné hodnoty stresu byly zjištěny u laboratorních techniků v Dánsku, kde zároveň nebyla prokázána statisticky významná závislost mezi mírou stresu a bolestí zad (21).

Tabulka 4 ukazuje, že byla zjištěna statisticky významná kladná korelace (r = 0,367, p = 0,002) mezi vnímanou mírou stresu (dotazník PSS-10) a mírou bolesti (dotazník NDI). V souladu s očekáváním je pak patrná i významná kladná korelace mezi stresem a souhrnnou mírou psychosociálních symptomů a rysů vyjádřenou celkovým skórem dotazníku MHQ (r = 0,443, p < 0,001). Konečně byla prokázána i souvislost mezi mírou bolesti a psychoneurotickými rysy a symptomy, když příslušný korelační koeficient dosáhl u celkového skóru hodnoty r = 0,267 (p = 0,029) a statisticky významné kladné korelace byly zjištěny u úzkosti, somatické projekce a deprese. Naopak souvislost s bolestí nebyla na námi uvažované hladině významnosti prokázána u fobického strachu, obsesivity a hysterie. Je třeba si uvědomit, že korelace neudává kauzalitu a pro určení příčinných souvislostí mezi stresem, psychoneurotickými rysy a symptomy a mírou bolesti je potřeba provést důkladnější rozbor ve světle poznatků z literatury, který bude alespoň do určité míry předmětem diskuse v této studii.

Graf 1, udávající srovnání míry bolesti před a po rehabilitaci, jednoznačně ilustruje, že ke zlepšení došlo ve všech sledovaných oddílech, přičemž nejvýraznější změna k lepšímu nastala u intenzity bolesti (o více než 1 bod) a bolestí hlavy, nejmenší naopak byl pozitivní posun u řízení auta, volného času a soustředění (cca o 0,3 - 0,4 bodu). V celkovém skóru, udávajícím souhrnnou disabilitu, nastalo nějaké zlepšení u 65 z celkem 67 pacientů a rigorózní párový t-test prokázal statisticky významný pokles (p<0,001), když průměrná hodnota poklesla z 26 bodů na 19,6 bodu. Byla rovněž zjištěna statisticky významná kladná korelace r = 0,39 mezi poklesem intenzity bolesti (první oddíl dotazníku NDI) a poklesem vnímaného stresu (změna celkového skóru dotazníku PSS – 10). Prokázána byla i vysoká korelace (r = 0,7) mezi hodnotou NDI na počátku a změnou NDI, což jasně ukazuje na výraznější zlepšení u pacientů s původně horšími bolestmi.

DISKUSE

Tabulka 2 ukazuje velmi vysoké hodnoty psychoneurotických symptomů a rysů u námi studované skupiny ve srovnání s běžnou populací. Zdá se tak, že psychoneurotické rysy mohou být významným prediktorem bolesti krční páteře. To můžeme dát do souvislosti s poznatkem, že přirozené držení těla ve vzpřímené poloze nastává za předpokladu, že není narušena emocionální rovnováha a nedochází k přehnané úzkostnosti (24). Stuchlíková uvádí, že právě úzkostmi ženy trpí až dvakrát častěji než muži (34), což by vysvětlovalo to, že v našem vzorku máme větší zastoupení žen. Na druhé straně zde mohou hrát roli i námi blíže  nezkoumané fyzikální faktory, jako např. to, že ženy mají častěji “sedavé“ zaměstnání, které je v literatuře uváděno jako jeden z faktorů významně ovlivňujících bolesti krční páteře (3).  

Byl prokázán statisticky významný pokles míry vnímaného stresu mezi původním testováním a retestem (tab. 3). Významným poznatkem v této souvislosti je, že byla zjištěna statisticky významná kladná korelace r = 0,39 mezi poklesem intenzity bolesti (změna u prvního oddílu NDI) a vnímaného stresu (změna PSS-10). To naznačuje, že prokázaný pokles vnímaného stresu byl do značné míry způsoben úlevou od bolesti, která nastala v důsledku cílené rehabilitační léčby. Podobný vliv poklesu stresu v důsledku úlevy od bolesti byl pozorován například po různých typech chirurgických zákroků (23).

V naší studii byla prokázána vzájemná statisticky významná korelace mezi mírou disability měřenou pomocí NDI, mírou aktuálně vnímaného stresu stanovenou užitím PSS-10 a rovněž celkovou úrovní psychoneurotických symptomů a rysů zjišťovanou dotazníkem MHQ (tab. 4). Zde je třeba se zamyslet nad příčinnými souvislostmi vztahů mezi těmito proměnnými. Je známo, že bolest je velmi silným specifickým stresorem, jenž aktivuje stejné mozkové struktury jako jiné nebolestivé stresory, přičemž experimentálně vyvolaná bolest se dokonce používá jako specifický model stresu (38). Na druhé straně  některé longitudinální studie (18) ukazují i na to, že stres hraje roli prediktoru bolesti krční páteře, ačkoliv jiné práce v této souvislosti neprokázaly přímou souvislost (19, 21). Při dlouhodobém strachu a úzkosti napínáme svaly okolo krční páteře, které drží hlavu v ostražité poloze, v důsledku čehož dochází ke zkracování těchto svalů, tuhne krční páteř a vznikají tenzní bolesti hlavy (30). Zároveň však zkušenost s bolestí a její stálá hrozba může vést k negativním emocím a psychoneurotickým symptomům, jako je např. deprese, která v tomto případě není důsledkem bolesti, ale reakcí na chronickou bolest a důsledkem invalidizujících aspektů bolesti (31).  Z hlediska psychoneurotických rysů byly prokázány úzkost a deprese jako významné prediktory bolestí krční páteře (8). Uvedené příklady demonstrují, že jednoznačně stanovit příčinné souvislosti mezi uvažovanými faktory je velmi složité. V našem případě je ještě situace komplikována tím, že dotazník MHQ měří simultánně psychoneurotické symptomy i rysy a oba faktory u něj není možné jednoznačně oddělit. V prvním velmi zjednodušeném přiblížení se zdá, že jako zásadní prediktor bolestí krční páteře vystupují psychoneurotické rysy, které následně v důsledku dlouhodobého stresu vedou k rozvinutí psychoneurotických symptomů, jenž následně ústí v bolesti krční páteře a s tím související disability. K prokázání příčinných souvislostí by však byla nutná komplexnější longitudinální studie monitorující podstatně větší počet relevantních proměnných, než je v této práci.

Průměrná hodnota celkové skóru dotazníku NDI se v naší studii pohybovala před zahájením rehabilitační léčby na úrovni 26 bodů, což je z hlediska interpretace doporučené autory originální studie (37) již hodnota odpovídající těžkému omezení. Pro srovnání uveďme, že v první systematické studii, využívající dotazník v České republice (6), byla u pacientů s cervikokraniálním syndromem zjištěna průměrná hodnota 17,9 bodu, u pacientů s cervikobrachiálním syndromem poté pouze 13,7 bodu, což v prvém případě odpovídalo středné těžkému omezení, ve druhém pak horní hranici mírného omezení. Z grafu 1 vyplývá, že během rehabilitační léčby došlo ke zlepšení ve všech oddílech sledovaných pomocí dotazníku NDI. Celkový skór se v průměru zlepšil o 6,4 bodu (tedy v procentuálním vyjádření o 12,8 procentního bodu), přičemž nejvýraznější pozitivní posun byl zaznamenán u intenzity bolesti, kde rozdíl činil více než 20 procentních bodů. V této souvislosti je důležité se zmínit o minimální klinicky významné změně u dotazníku, tj. nejmenší změně, která je již pacienty subjektivně vnímána jako signifikantní a pro jejich zdraví prospěšná. Bylo realizováno hned několik studií zabývajících se tímto tématem a výsledky ukazují, že u nespecifické chronické bolesti krční páteře se minimální klinicky významná změna v celkovém skóru pohybuje zhruba na úrovni 3,5 bodu, tj. 7 procentních bodů při vyjádření pomocí procent (29). Z tohoto pohledu tak můžeme námi zaznamenané změny pokládat za klinicky významné. Rovněž z hlediska minimální detekovatelné změny, jako další významné charakteristiky měřícího nástroje diskutované velmi detailně v přehledové studii týkající se psychometrických vlastností NDI (26) se zdá, že příslušná hodnota se pohybuje kolem pěti bodů, a tedy pod průměrnou změnou zaznamenanou v naší studii.

ZÁVĚR

Ukazuje se, že náchylnost k neurotickým poruchám měřená dotazníkem MHQ je významným prediktorem bolestí krční páteře. Cílená rehabilitační léčba má klinicky významný pozitivní vliv na redukci disability související s bolestí krční páteře a v důsledku toho i na pokles míry vnímaného stresu. Ke zjištění komplexních vztahů mezi psychoneurotickými symptomy a rysy, mírou stresu a pravděpodobností vzniku a následně závažností chronické bolesti krční páteře by bylo třeba provést komplexní longitudinální studii monitorující maximum relevantních proměnných.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Dana Brabcová, Ph.D.

Točník 4

339 01  Klatovy

e-mail: dannab@seznam.cz