Léčba roztroušené sklerózy z pohledu rehabilitace

Souhrn

Součástí terapie roztroušené sklerózy (RS) by měla být i ucelená rehabilitace. Bohužel právě ona je velmi často v praxi opomíjena, přestože o jejím významu již v současné době není pochyb. Článek pojednává o současných možnostech a cílech komplexní rehabilitace, o vhodných pohybových programech, neurofyziologických technikách a o současných moderních rehabilitačních trendech.

Klíčová slova:
roztroušená skleróza, ucelená rehabilitace, neurofyziologické techniky, spasticita, dysfagie, pánevní dno, rovnováha, funkční elektrická stimulace

1. ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Soustavná rehabilitace pacientů s roztroušenou sklerózou v České republice vždy byla a stále je velkým problémem, přesto že o jejím významu v současné době celosvětově již není pochyb. Pro podporu rehabilitace vznikl v devadesátých letech v Evropě mezinárodní multidisciplinární tým odborníků věnujících se této problematice s názvem RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis). Výzkumná činnost v rehabilitační oblasti stále probíhá, i když nedosahuje rozměrů výzkumu farmakologického. V České republice však v současnosti stále chybí síť specializovaných pracovišť zabývajících se touto problematikou. V některých RS centrech je snaha o částečné pokrytí této péče a v jejich týmu jsou i fyzioterapeuté, ergoterapeuté, psychologové a psychoterapeuté. Bohužel těchto “plně funkčních” pracovišť je jen pomálu, ve většině RS center není možno takovou rehabilitační péči pacientům nabídnout a často pacienti od svých lékařů informaci o důležitosti rehabilitační léčby a pohybové terapie vůbec nedostanou.

Rehabilitační léčba RS má být péčí ucelenou, v moderní terminologii komprehenzivní. Kromě složky léčebné zahrnuje i komponentu sociální, pedagogickou a pracovní. Tvorba zákonné normy o ucelené rehabilitaci je v současné době v chodu a lze doufat, že bude v dohledné době schválena Poslaneckou sněmovnou České republiky.

Plnohodnotnou péči o pacienta s roztroušenou sklerózou  může kvalitně zvládnout pouze ošetřující tým sestávající z ošetřujícího neurologa, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda,  psychologa, psychoterapeuta, sociálního pracovníka a často i protetika. Léčba každého pacienta by měla být individuální, tzv. tailor-made (ušitá na míru).

2. MOŽNOSTI REHABILITACE V ČASNÉ FÁZI ONEMOCNĚNÍ

Již v časné fázi onemocnění, kdy je pacient bez neurologického deficitu nebo jen s malým postižením, by již měl být motivován k zahájení pohybové terapie. V současné době se doporučuje kombinace aerobního (vytrvalostního) a anaerobního (posilovacího) cvičení, nebo trénink kombinovaný (9-61). Aerobní trénink jednoznačně snižuje únavu a zlepšuje kardiovaskulární kondici i svalovou sílu. Posilovací trénink zvětšuje objem svalových vláken (10) a dlouhodobě aplikovaný zlepšuje svalovou sílu a funkční mobilitu pacienta (5). Doporučení omezit fyzickou aktivitu a “šetřit se” již neplatí.

Dle doporučení American College of Sports Medicine (ACSM) modifikovaných pro podpůrné terapeutické postupy u RS se uvádí, že aerobní trénink by měl probíhat 3-5x týdně po dobu 30 minut, a to při maximální tepové frekvenci (TF max) 60-85 % a při maximální spotřebě kyslíku 50-70 % (tab.1) (21). Intenzitu cvičení můžeme sledovat pomocí sporttesteru, v praxi se však řídíme hlavně individuální únavou pacienta. K vyhodnocování únavy můžeme využít subjektivních škál zátěže, např. Borgovu. Žádný cvičení program by neměl zhoršit neurologický deficit či vyvolat delší svalový třes nebo zhoršit instabilitu.  Z aerobních aktivit se doporučuje nordic walking, jogging, cyklistika, veslařský trenažér, plavání či jízda na rotopedu.

Posilovací trénink by měl zahrnovat 1-2 série posilovacích cvičení při počtu 8-15 opakování, intenzita zátěže by měla dosahovat zhruba 50-70 % maximální svalové síly (tab. 2) (21-24).

3. MOŽNOSTI REHABILITACE PŘI ZŘETELNÉM NEUROLOGICKÉM DEFICITU 

Při již vzniklém neurologickém deficitu (spastická paréza, mozečková symptomatologie) je třeba rozšířit stávající program o individuální fyzioterapii, při které se kombinují různé techniky na neurofyziologickém podkladě, a v případě výrazné spasticity pak zahájit progresivní statický strečink. Techniky na neurofyziologickém podkladě využívají  tzv. plasticity nervového systému. Jde o schopnost centrální nervové soustavy přizpůsobovat se novým podnětům svou funkční i strukturální přestavbou, regenerací a reparací. Fyzioterapie pracuje s externími stimuly a právě vhodnou, intenzivní a opakovanou stimulací podporuje tyto adaptivní změny centrální nervové soustavy (31). Pro nejlepší výsledek je však potřeba fyzioterapii zahájit včas. V pozdějších fázích onemocnění se schopnost neuroplasticity postupně vytrácí. Při rehabilitaci je vždy důležitý aktivní přístup pacienta, který se v průběhu fyzioterapie snaží vnímat vlastní tělo a snaží se nové naučené stereotypy zařadit do běžného života pravidelným domácím cvičením.

Při terapii pacientů s RS nejčastěji v České republice používáme následující neurofyziologické metody a koncepty:

Vojtův princip, neboli Vojtova reflexní lokomoce

Tato technika vychází z předpokladu, že základní hybné vzory jsou naprogramovány geneticky v centrálním nervovém systému každého jedince a je možné je adekvátními podněty vyvolat. Terapeut se pomocí přesného manuálního dotyku v tzv. reflexních zónách snaží vyvolat odpovídající pohybové vzory. Mezi základní pohybové vzory patří tzv. reflexní plazení a otáčení. Tato technika by se měla ideálně aplikovat denně (v případě potřeby i několikrát denně), a proto se snažíme zacvičit v terapii i rodinné příslušníky (60).

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)

Principem je cílené ovlivnění motorických neuronů předních míšních rohů pomocí aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. V terapii se používají trojrozměrné pohybové vzorce vedené přesně časoprostorově v diagonálách se současnou rotací, a to za aktivní účasti pacienta (při určitém stupni zachované svalové síly) nebo i bez ní. Pohyb je usnadňován svalovým protažením, kloubní trakcí, odporem proti pacientovu pohybu, přesným manuálním kontaktem na pracujících svalech, slovním pokynem a zrakovou stimulací.

Bobath koncept

Jde o komplexní rehabilitační přístup, jehož cílem je dosažení maximální funkční schopnosti v rámci tíže postižení. Obsahuje řadu dynamických reakcí směřujících k udržení postury těla před pohybem, během pohybu i po jeho dokončení. Využívá automatických reakcí (vzpřimovacích, rovnovážných, obranných), které se u dítěte postupně vyvíjejí a slouží ke koordinaci pohybu a kontrole postury ve vztahu k okolí. Pomáhá k normalizaci svalového napětí, podporuje fyziologické pohybové vzorce, pomáhá zlepšovat vnímání a procítění pohybu. Tento koncept ideálně používá 24 hodin denně celý tým, včetně středního zdravotních personálu, ošetřovatelů a rodiny (4).

Senzomotorická stimulace

Tato speciální metodika vytvořená profesorem V. Jandou zahrnuje cviky a balanční techniky, které se využívají při terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Balanční cviky jsou prováděny v různých posturálních polohách. V metodice se klade velký důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Technika napomáhá správné centraci kloubů a snižuje jejich přetížení, zlepšuje koordinaci pohybů a rovnovážné funkce těla (28).

Dynamická neuromuskulární stabilizace podle profesora Koláře

Metoda využívá koordinovaného zapojení trupových svalů (břišní svaly, hluboké extenzory páteře, bránice, pánevní dno a hluboké flexory krční páteře) pro zlepšení stabilizace trupu v rámci lidské postury a pohybu. Optimální trupová stabilizace umožňuje izolovanou hybnost končetin bez nežádoucích synkinez, které zvyšují energetickou náročnost pohybu. Koncept vychází z motorické ontogeneze, tedy z přirozeného vývoje dítěte v prvních dvou letech života. Jednotlivé pozice se využívají k diagnostice i terapii v rámci neuro-muskulo-skeletárního systemu (obr. 1). Pacient ve spolupráci s fyzioterapeutem zařazuje tyto modely i do pozic běžného denního života.

4. REHABILITAČNÍ INTERVENCE ZAMĚŘENÉ NA JEDNOTLIVÉ SYMPTOMY

4.1 Terapie spasticity

Symptomatická terapie spasticity je na rozdíl od léčby kauzální podceňována, a to jak pacienty, tak lékaři (20). Dle různých literárních zdrojů se incidence spasticity uvádí mezi 34-84 % (47). Ve studii z Anglie z roku 2003 se dokonce uvádí, že až u 50 % nemocných není spasticita léčena adekvátně nebo vůbec (2). Problémem je i škálování spasticity – na pracovišti FN Motol a VFN se používá rutinně Modifikovaná Ashworthova Škála a škála profesora Tardieho, rozpracovaná profesorem Graciesem (19). Ve farmakologické léčbě jsou používány jednak perorální myorelaxancia, jejich efekt je však malý a krátkodobý, a bohužel působí relaxačně i na svaly nespastické, často zhoršují únavu a kontinenci. Dále se mohou podávat léky na bázi modulátorů endokanabinoidního systému (v ČR preparát Sativex), ale tyto léky jsou pacientům obtížně dostupné vzhledem k nehrazení terapie pojišťovnami a jistým zákonným opatřením. Multicentrická mezinárodní studie s výraznou účastí českých center však tento efekt jednoznačně prokázala (43). U těžkých difúzních spasticit se hovoří o možnostech implantace baklofenové pumpy, z čehož dle literárních zdrojů profitují pacienti se závažným stupněm spasticity (14-45).  V současné době se u výrazně spastických svalů interferujícími s aktivitami denního života (ADL) jeví jako velmi perspektivní lokální léčba botulotoxinem. Aplikace botulotoxinu jsou však stále ještě “off label”, držíme-li se doporučení dle SPC (summary of product characterics – česky souhrn údajů o léčivém přípravku) léku. Studie i naše zkušenosti prokazují úspěšné použití botulotoxinu při hyperaktivitě adduktorů kyčle, která znemožňuje intimní hygienu pacienta (25), dále v léčbě pes equinus způsobeným hyperaktivním m. triceps surae, nebo u hyperextenze palce při hyperaktivním m. extenzor hallucis longus (20), snížení hyperaktivity m. rectus femoris pak u některých pacientů zlepšuje kvalitu chůze. Je nutné zdůraznit, že farmakologická léčba spasticity se neobejde bez léčby rehabilitační – ideálně používáme-li prolongovaný statický progresivní strečink (aplikovatelný na každou protahovanou skupinu cca 10 min. denně) v kombinaci s tzv. opakovanými rychlými pohyby ve směru funkce svalů, které chceme facilitovat. Tuto autoterapii pak doplňujeme fyzioterapií na neurofyziologickém podkladě (jednotlivé techniky viz výše), které však čekají na svůj EBM (Evidence Based Medicine) průkaz. Dle dostupných literárních zdrojů spasticitu dále snižuje i použití chladových stimulů (52) a je pár pilotních prací popisujících krátkodobé snížení spasticity transkutánní elektrostimulací (54). S těmito dvěma postupy však naše pracoviště nemají žádné zkušenosti.

4.2 Terapie poruch chůze u pacientů s RS

Poruchy chůze jsou u pacientů s RS velmi časté a také jsou subjektivně vnímány jako nejvíce obtěžující symptom RS (22), který je velmi limitující v aktivitách, snižuje práceschopnost, a tím i kvalitu života (59). Ačkoli jsou poruchy spojené s vyšším neurologickým nálezem (EDSS 4 a výše), ke změně časoprostorových parametrů chůze dochází již u osob s minimálním neurologickým nálezem (3, 37, 44). Konkrétně můžeme pozorovat sníženou rychlost chůze, kratší délku kroku, sníženou kadenci kroků, prodlouženou fázi dvojí opory při chůzi a větší variabilitu délky a doby trvání kroků (8, 16, 18, 30, 36, 41, 56, 57). Chůze je komplexní pohybovou funkcí a její kvalita je závislá nejen na muskuloskeletálním systému, na senzitivních informacích a na řízení motorických funkcí. Terapie poruch chůze musí tedy vycházet z komplexního kineziologického rozboru zahrnujícího vyšetření svalové síly, svalového zkrácení, vyšetření spasticity svalů dolních končetin, povrchového čití a propriocepce. Konkrétní terapie je pak volena tak, aby byl ošetřen dominantní problém limitující chůzi. Vhodné je objektivizovat vyšetření pomocí funkčních testů chůze. Pro osoby s RS je standardizovaným nejčastěji používaným testem rychlá chůze na 25 stop (7,62 metrů) (29). Možné je však využití změření rychlosti chůze na 10 metrů. Pro změření vytrvalosti se doporučuje test chůze na 2 minuty nebo 6 minut, kdy hodnotíme maximální ušlou vzdálenost ¹⁷.

Pacienti s RS vnímají jako symptom nejvíce narušující chůzi zejména slabost dolních končetin (81 %), únavu (73 %), poruchu rovnováhy a koordinace (67 %), zpomalení pohybu (59 %), sníženou citlivost dolních končetin (54 %) a obtíže s dorzální flexí hlezna, a tím spojené a zakopávání o špičku (41 %) (59).

V případě, že je hlavním problémem svalová slabost, je vhodné zařadit progresivní posilovací trénink dolních končetin (32). Velmi důležitá je také instruktáž vhodného protahovacího cvičení jako prevence svalových kontraktur, které jsou u pacientů velmi časté, a to zejména kontraktury m.triceps surae (23).

4.2.1 Využití funkční elektrické stimulace pro terapii poruch chůze

Jedna z častých příčin nestability při chůzi je zakopávání o špičku. Jedná se o tzv. syndrom padající špičky (foot drop). U pacientů s RS je způsoben spastickou (streč-senzitivní) parézou. Objevuje se při převaze parézy dorzálních flexorů hlezna a prstců nad hyperaktivitou spastických antagonistů, v tomto případě plantárních flexorů hlezna a prstců. Stále častěji se pro kompenzaci tohoto deficitu využívá funkční elektrická stimulace (dále FES) peroneálního nervu. Princip je založený na podráždění periferního nepoškozeného nervu elektrickým impulzem, který vyvolá svalovou kontrakci, která nahrazuje neefektivní volní aktivitu. Tak aby byla stimulace opravdu převedena do funkce (v tomto případě chůze), je důležitý správný timing impulzu. Přístroje pro FES využívají např. patní spínač, gyroskop (pro měření úhlu osy holeně) a akcelerometr, tak aby došlo ke správnému načasování kontrakce anterolaterální skupiny svalů bérce během švihové fáze chůze. Mezi zřejmé kontraindikace patří porušení kožního krytu v místě aplikace a kontraktury plantárních flexorů znemožňující pasivní nastavení hlezna do 90°. Relativní kontraindikací je hypo- či hypersenzitivita v místě aplikace, kde se pak řeší problém s intenzitou impulzu. Další pouze relativní kontraindikací je převaha svalové hyperaktivity m. triceps surae a flexorů prstců (kokontrakce) nad parézou dorzálních flexorů, která se projeví při rychlém protažení plantárních flexorů při stimulaci a někdy vyvolá až klonus antagonistů. Tento problém však umíme řešit lokální chemodenervací spastických svalů. Stejně tak lze řešit (v případě využití gyroskopu) svalovou hyperaktivitu extenzorů kolene, která pak neumožňuje dostatečnou flexi v kloubu.

U správně indikovaných pacientů může FES dorzálních flexorů přinést klinicky významné zlepšení chůze (53). Meta-analýza sledující využití FES u osob s RS prokázala bezprostřední efekt na rychlost chůze v krátkých testech chůze (38). FES pomáhá nejen zvyšovat rychlost chůze, ale má významný vliv také na energetickou náročnost chůze (39).

4.3 Terapie poruch rovnováhy

Poruchy rovnováhy jsou u pacientů s RS velmi častou obtíží a mohou být přítomné již od raných fází onemocnění. Příčinou poruch rovnováhy může být celá řada: porucha propriocepce, oslabení svalové síly, porušená svalová koordinace, poškození zraku a podobně. Při vyšetřování rovnováhy je u pacientů s RS oproti běžné populaci přítomná zpožděná posturální reakce, zvýšené výchylky těžiště během klidného stoje a neschopnost pohybu mimo opěrnou bázi (7). Nebezpečí pádů je u proto u osob s RS zvýšené, výrazné je zejména u osob s primární nebo sekundární RS. Největší riziko pádu je u pacientů s EDSS 4-6, častěji padají muži a většina pádů se odehraje v domácím prostředí ⁴².

4.3.1 Moderní pomůcky pro ovlivnění poruch rovnováhy

Kromě tradičních rehabilitačních postupů zaměřených přímo na trénink stability jako jsou senzomotorická cvičení, cvičení s využitím labilních ploch (např. i posturomed) se pracuje s celkovým zlepšením posturálního nastavení pacienta pomocí aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému. Moderním trendem je využití různých původně herních systémů jako je např. Nintendo Wii nebo  X-box Kinect. Oba tyto systémy využívají práci s těžištěm pro ovládání herní aplikace, a tím vlastně trénují stabilitu (práce s těžištěm, rychlé přenášení váhy). Několikatýdenní trénink v domácím prostředí po správné instruktáži fyzioterapeuta má srovnatelné výsledky jako konvenční balanční trénink (33, 49). Výhodou těchto herních systémů je právě jejich „hravost“, která pacienta motivuje k pravidelnému tréninku i v domácím prostředí. Na rozdíl od složitějšího a komplexnějšího tréninku, který umožňuje například přístroj BalanceMaster, jsou tyto herní systémy cenově dostupnější i pro menší rehabilitační ordinace nebo pro zakoupení pacientem k domácímu tréninku. Pomocí pravidelného „herního“ tréninku v domácím prostředí dochází také ke zvýšení celkového objemu fyzické aktivity pacienta, snížení inaktivity a nadměrného sezení a slouží tedy i jako prevence dekondice. Pravidelné „hraní“ v domácím prostředí také může napomoci udržet zlepšení rovnováhy získané strukturovaným cvičením s fyzioterapeutem (55).

4.4 Terapie poruch pánevního dna

Dysfunkce svalů pánevního dna je u pacientů relativně častým symptomem. V souvislosti s roztroušenou mozkomíšní sklerózou uvádí až 80 % pacientů problém v oblasti urogenitálního traktu a 40-50 % udává funkční poruchu vyprazdňování střevního obsahu (26). Jak roztroušená mozkomíšní skleróza zasahuje různé části centrálního nervového systému, tak se různí klinický obraz problematiky dysfunkce pánevního dna. Nejčastějším nálezem je u pacientů tzv. dráždivý močový měchýř (overactive bladder), který je charakterizován polakisurií, nykturií a urgencemi s/nebo bez inkontinence moči (34). Vyskytuje se při plakách v oblasti pons Varolií nebo výše (např. v oblasti periaqueduktální šedi, talamu, insuly, gyrus cinguli, gyrus frontalis inferior) (15). Dále nalézáme detrusoro-sfinkterovou dyssynergii, projevující se retardací startu mikce, neúplným vyprázdněním močového měchýře, retencí a přerušovaným močením. Objevuje se u pacientů s plakami v oblasti míchy nebo kmene (34). Inkontinence moči se vyskytuje ve formě stresové (únik při kašli, zvedání břemen, předklonu), reflexní (hyperaktivita detrusoru) nebo urgentní (při dráždivém močovém měchýři), popřípadě ve smíšené podobě. Příznaky obstrukce se mohou projevit při spastickém sfinkteru. V rámci anorektální dysfunkce je uváděna buď inkontinence plynů/stolice nebo opačný problém, obstipace. Přestože dysfunkce mohou výrazně snižovat kvalitu života, pacienti se často ostýchají o problému mluvit, a je proto třeba po nich cíleně a bez rozpaků pátrat.

K přesné diagnostice a cílené terapii urologických dysfunkcí provádí urolog měření kapacity a úroveň dráždění močového měchýře, vyšetří případné reziduum moči a kontroluje zánětlivé parametry vycévkované moči. Gastroenterologie vybavená rektální manometrií může ukázat úroveň schopnosti aktivovat anální svěrač a změřit jeho dráždivost.

Terapie dysfunkce svalů pánevního dna u pacientů s RS je konzervativní a zahrnuje obvykle farmakoterapii, vzácně i aplikaci botulotoxinu do spastického sfinkteru.

V rehabilitaci je možností volby cílená fyzioterapie zaměřená na pánevní dno. Pacient je na začátku podrobně vyšetřen; výhodné je využití specializovaného PERFECT schématu (35). Nejčastějším nálezem je oslabená síla svěrače, velmi malá výdrž při stisku, pokles při zvýšení nitrobřišního tlaku a často též neschopnost vnímat náplň močového měchýře či rekta. Fyzioterapeut s pacientem trénuje sílu svalů pánevního dna a zejména výdrž, která v důsledku může zmírnit urgenci a redukovat příhody inkontinence (11). Při velmi malé síle svalů lze aktivaci podpořit elektrogymnastikou (48). Jako výhodné se jeví využívání biologické zpětné vazby pomocí různých typů feedbacku. Pro fyziologické fungování svalů je třeba cvičit v pozicích, které pacient užívá v běžném denním životě a natrénovat je i na vyšší stupeň zátěže, například dřep, popoběhnutí atd. Pánevní svaly jsou zapojovány i v rámci globálních cvičebních metod (Dynamická neuromuskulární stabilizace, Vojtova reflexní lokomoce, metoda Ludmily Mojžíšové a jiné).

4.5. Terapie dysfagie u pacientů s roztroušenou sklerózou

Prevalence obtíží s polykáním u pacientů s roztroušenou sklerózou bývá udávána v rozmezí 29 % (12) a 43 % (1). Dle obou výše zmíněných studií se stoupajícím skóre EDSS stoupá i počet pacientů s dysfagickými obtížemi. Závažnost dysfagických obtíží stoupá s tíží RS. Diagnostiku provádíme standardně klinickým vyšetřením a některou z objektivních zobrazovacích metod – videofluoroskopií či pomocí FEES (Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing).  Nejzávažnějšími komplikacemi dysfagie je stejně jako u ostatních diagnóz vznik aspirační bronchopneumonie, malnutrice a dehydratace. Z provedených studií vyplívá, že až 93 % obtíží lze odstranit vhodnými kompenzačními metodami (6) – tj. metodami,  které nemění charakter a míru poruchy, ale odstraňují eventuální aspirace či dyskomfort při polykání. Mezi efektivní kompenzační metody u pacientů s roztroušenou sklerózou řadíme posturální techniky, polykací manévry, senzorické stimulace, úpravu podávaných objemů či konzistencí. I terapeutické techniky, které zmírňují či odstraňují stávající poruchu, bývají z naší zkušenosti u pacientů s dobrou compliance velmi efektivní. Za nejvhodnější terapii eventuální dysfunkce krikofaryngeálního svěrače je u pacientů s RS považována aplikace botulotoxinu, která subjektivně i objektivně zlepšila kvalitu polykání u 100% pacientů (46). Vzhledem k vysoké efektivitě terapeutických metod a zároveň vysokému riziku vzniku život ohrožujících komplikací spojených s dysfagií by měli být všichni pacienti udávající obtíže s polykáním dispenzarizováni některým z dysfagiologických týmů fungujících v ČR.

4.6 Terapie kognitivního deficitu

Deficit kognitivních funkcí je dle soudobých výzkumných studií přítomný v průměru až u 40-70 % pacientů a často se začíná objevovat již na počátku onemocnění (27, 58). Mezi nejvíce postižené kognitivní domény patří rychlost zpracování informací a paměť pro verbální i neverbální materiál, ale zasaženy mohou být i exekutivní či zrakově-prostorové funkce spolu s dalšími oblastmi kognice (13, 50). Kognitivní deficit zasahuje do všech oblastí života pacienta, je v těsném vztahu s kvalitou života a je jedním z nejvýznamnějších prediktorů omezení práceschopnosti jedince. Z těchto důvodů je v posledních letech věnován zvýšený zájem možnostem tréninku kognitivních funkcí a cílené kognitivní rehabilitace, kterou definujeme jako intervence zaměřující se na nápravu či zmírnění již vzniklého kognitivního deficitu. V širším slova smyslu pak chápeme pod pojmem kognitivní rehabilitace i další podpůrné neuropsychologické intervence cílící na zlepšení emočního, behaviorálního i psychosociálního stavu pacienta (62). Nedávný přehled studií zaměřených na kognitivní rehabilitaci u pacientů s RS potvrzuje efekt tohoto léčebného postupu (51). V současné době však stále není k dispozici doporučení jak často a s jakou intenzitou by měla kognitivní rehabilitace při kognitivním deficitu u RS probíhat. Z tohoto důvodu se jednotlivá pracoviště i výzkumné studie liší v používané metodice a v přístupu k rehabilitačním intervencím. Studie se však shodují, že je potřeba vycházet z individuálních potřeb pacienta a klást důraz na aplikaci výsledků v každodenním životě pacientů (40, 51).

5. ZÁVĚR

Závěrem bychom rádi zdůraznili, že rehabilitační péče by měla pacienta provázet již od stanovení diagnózy a vhodný pohybový režim a individuální fyzioterapie by měly být prováděny dlouhodobě a v podstatě celoživotně. Pohyb podstatně snižuje únavu, zlepšuje kondici, snižuje depresivní symptomy, pomáhá při tréninku kognitivních funkcí. Aplikace terapeutických technik na neurofyziologickém podkladě urychluje proces neuroplasticity. Součástí rehabilitační péče také mohou být dále i balneologické procedury (cvičení v bazénu, vířivé vany) a procesy fyzikální terapie (jako jsou například chladové stimuly pro snížení spasticity). Nelze opomenout ani lázeňskou léčbu jako součást komplexní péče o pacienty, i když poznatky dle EBM v této doméně chybí. Rozvíjí se i celá sekce přístrojové rehabilitace sloužící k reedukaci rovnováhy, stoje a chůze (dynamické chodníky s virtuální realitou, robotické systémy, funkční elektrická stimulace aj). Lze jen doufat, že i možnosti rehabilitace u RS pacientů se budou rozvíjet alespoň částečně tak rychle jako farmakoterapie a že rehabilitace bude ošetřujícími neurology méně opomíjena, a o to více doporučována.

Článek vznikl za podpory programu PRVOUK 38 a byl podpořen grantem Ministerstva školství Progres Q27/LF1.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Kővári

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: martina.kovari@fnmotol.cz