Potlačení chronické nociceptorové bolesti prolongovanou rehabilitací

Súhrn

Předložená kazuistika se týká pacientky účastnící se „Nadstandardního zdravotního programu“, kde bylo cílem ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a zjišťovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti. V kazuistice je představena pacientka s těžkým organickým nálezem, u které však byly funkční změny pohybového aparátu přístupné intervenci a po jejich přeléčení došlo ke klinické kompenzaci s regresí bolestivé symptomatologie a úplnému vysazení analgetické léčby.

Klíčová slova:
zdravotní program, chronická bolest, terapie, pacient

ÚVOD

Prezentovaná kazuistika je případovou studií pacientky, která se účastnila „Nadstandardního zdravotního programu“ v RRR Centru - Centru léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci. Cílem tohoto programu bylo ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a zjišťovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti (2).

Kromě léčebných rehabilitačních procedur měli pacienti domácí úkoly k urychlení průběhu léčby: fyzické nepřetěžování a nepodchlazování – po celou dobu, pokračovat v rehabilitačním cvičení páteře, eventuálně kloubů po zacvičení fyzioterapeuty – každý den, aplikace antirevmatik v gelu lokálně na patologické reflexní změny - 3x denně ve dnech, kdy nechodili na procedury a 1x denně na noc ve dnech, kdy chodili na procedury po celou dobu, alespoň chvilková autokorekce  postury – několikrát za den, imaginace 1x denně a reflexní autoterapie nohou lx denně. Nadstandardní podmínky: dostatečný počet potřebných léčebných procedur; aplikace procedur, které nehradí zdravotní pojišťovna, například akupunktura, dostatek času na pacienty; ekonomické úlevy a vstřícný přístup k obtížím nemocného.

V období pěti let (31. 8. 2009 – 31. 8. 2014) prošlo jednou ordinací našeho rehabilitačního zařízení (RRR Centrum) celkem 233 pacientů s chronickou bolestí, trvající déle než tři měsíce, navzdory intenzivní terapii. Z toho 89 pacientů vstupně odmítlo účast v tomto programu. Tři pacienti, kteří vstupně souhlasili s účastí v tomto programu, odstoupili po omluvě v průběhu léčby, zbytek pacientů odstoupil bez omluvy. Zbylo 42 pacientů, na které se mohlo maximálně zaměřit diagnostické a léčebné úsilí ve spolupráci s praktickými a odbornými lékaři. U všech těchto 42 pacientů (16 mužů a 26 žen) došlo k úplné regresi chronické bolesti a také se u nich v průběhu léčby ozřejmilo, že kromě prokázaných organických příčin chronické bolesti se v etiologickém souhrnu spolupodílely funkční poruchy pohybové soustavy. A právě tyto byly hlavními etiologickými faktory chronické bolesti. Po jejich odstranění došlo k promptnímu ústupu bolesti až k 0 na vizuální analogové škále. Zásadní bylo zjištění, že hlavním etiologickým činitelem nejsou vstupně prokázané organické změny, u kterých se předpokládá dlouhodobý až trvalý průběh chronické bolesti, ale funkční poruchy pohybové soustavy, u kterých je předpoklad účinné léčby a možnost úplné regrese chronické bolesti. Dominantní spoluúčast v algické symptomatice měly patologické reflexní změny (trigger a tender points). V běžné praxi se považuje za úspěch, pokud pacient uvádí po léčbě cca 50% snížení bolesti. Účelem našeho programu je (program dále pokračuje) ověřit, do jaké míry lze dostupnými léčebnými metodami za nadstandardních podmínek zmírnit chronickou bolest pacientů. Dle našich zkušeností dochází často k nedoléčení funkčních poruch pohybové soustavy, zejména díky limitacím zdravotními pojišťovnami, nedostatku času či pevné vůle pacientů se věnovat svým obtížím i doma, v rámci autoterapie. Vytváří se tak bludný kruh daný provázáním strukturálních a funkčních poruch pohybové soustavy, který je s přibývajícím časem čím dál obtížněji terapeuticky ovlivnitelný.

KONKRÉTNÍ PŘÍPAD

Pacientka X.Y. (ročník narození 1940) byla v našem zařízení sledovaná od 5. 9. 2011 v rámci vlastního výzkumného „Nadstandardního zdravotního programu“ pro 3 chronické bolestivé stavy:

1. chronický vertebrogenní algický syndrom v bederním úseku,
2. chronické koxalgie vlevo,
3. chronické gonalgie vlevo.

Z relevantní anamnézy pacientky:

Pracovní anamnéza: dříve lékařka, obor gynekologie-porodnictví, od r. 2009 starobní důchodkyně.

Sociální anamnéza: od r. 2006 dlouhodobá péče o vnoučata, včetně zvedání (věkové rozmezí vnoučat v průběhu naší léčby - 2 roky až 10 let).

Osobní anamnéza: porod a další psychomotorický vývoj správný, prodělala běžné dětské nemoci.

1979 - pozátěžová paréza n. peroneus l. sin. s úpravou ad integrum.

1980 - operace pravé ledviny pro nefrolitiázu.

2007 – distorze pravého ramene. Hypertenzní nemoc a tyreopatie v léčbě - kompenzovány.

Gynekologická anamnéza: 1974 – porod císařským řezem, 1976 – fyziologický porod (obě děti jsou zdravé).

Farmakologická anamnéza: Lorista, Euthyrox, Godasal, Bisocard, analgetika – vstupně užívala střídavě různá analgetika, nesteroidní antirevmatika a z opioidních analgetik Tramal  (maximálně 3 tablety za den) a na konci terapie zcela bez analgetik.

Průběh onemocnění pacientky:

1. Od r. 1965 pracovala jako lékařka na porodnici - chronicky zvýšená statická zátěž na celou páteř, zvláště bederní. Od 05/1968 – bolest v křížích s propagací po zevní straně PDK distálně až do prstů, kruté intenzity. 
   05 - 11/1968 – opakované hospitalizace na neurologické klinice. 
   1968 – neurochirurgická operace – exstirpace hernie disku L_4/5 vpravo (6 mm). Poté zlepšena z hlediska bolestí. Přetrvávala hypestezie na zevní straně pravé dolní končetiny. 
   1969 – 2. neurochirurgická operace pro recidivu hernie disku L_4/5 vpravo. Poté lázeňská a rehabilitační léčba - zlepšena. Přetrvávaly jen pozátěžové mírné bolesti v křížích bez propagace do DKK  a náznak svalové atrofie v oblasti pravého lýtka. 
   2007 – bez zřejmého provokujícího faktoru – zhoršení bolesti v křížích s propagací po zevní straně PDK distálně až do halluxu, zlepšena po ambulantní infuzní terapii.
   2009 – po zvednutí malého psa přestala ovládat LDK pro slabost. Teprve za 1-2 týdny se objevila bolest v křížích trvalejšího charakteru mírné intenzity. Po ambulantní léčbě a rehabilitačních procedurách částečně zlepšena, ustoupila slabost LDK, ale nově se objevila propagace bolesti z oblasti křížů po zevní straně LDK distálně až do palce. Po ambulantní léčbě částečně zlepšena, přetrvávala bolest v křížích poněkud mírnější intenzity, s občasnou neurčitou pluriradikulární propagací bolesti do LDK. Dále přetrvávala hypestezie dermatomu L₅ vlevo, nejistota LDK při došlapování, zvláště ze schodů. Trvání až do našeho vstupního vyšetření 5. 9. 2011.
2. Od 04/2011- bolest v oblasti levé kyčle, vleže při otáčení až kruté intenzity. Jen jedenkrát přechodné zlepšení na 14 dnů po obstřiku levé kyčle Mesocainem 1% s Diprophosem. Opakovaná aplikace stejného obstřiku v časovém odstupu již bez efektu. 08/2011- obstřik levého sakroiliakálního skloubení s nedostatečně uspokojivým efektem, bolesti levé kyčle mírnější intenzity, občasné bolesti i pravé kyčle, obtížnější vstávání ze sedu. Trvání až do našeho vstupního vyšetření. RTG kyčlí (2009) - negativní.
3. Od r. 2009 – výrazná bolest levého kolene. Dle ortopedického vyšetření incipientní artróza a meniskopatie, doporučena artroskopie, která zatím neproběhla.

Z objektivního neurologického nálezu při vstupním vyšetření (5. 9. 2011): napínací reflexy  L_2-4 dobře výbavné bilaerálně., s  pravostrannou akcentací, S_l – symetrická hyporeflexie bilaterálně, hypestezie v dermatomu L₅ vpravo na lýtku, chůze imponuje jako kombinace antalgické a neuropatické chůze.

Klidná operační jizva v lumbosakrální oblasti. Dynamická blokáda krční páteře do lateroflexe o 3/4 bilaterálně, rotace o 1/3 bilaterálně, blok střední hrudní  páteře, dynamická blokáda bederní páteře do sinistroflexe o 3/4, dextroflexe o 4/5, interspinózní prostory palpačně bolestivé v oblasti lumbosakrální páteře, svalové spasmy palpačně bolestivé v oblasti mm. glutei vlevo, distálních úponů hamstringů vlevo a distálních úponů adduktorů stehna vlevo, napínací manévry a manévry na kyčle – toho času negativní.

Deskriptory bolesti ze vstupního Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity, krátké formy (4). Pacientka popisuje bolesti jako vystřelující, hlodavé, palčivé, tíživé, přecitlivělé na dotyk, protivné. Intenzita středně silná až silná. U pacientky byla přítomna kombinace senzorické a afektivní složky bolesti.

Podle Dotazníku interference intenzity bolestí s denními aktivitami – hodnoceno stupněm 3 (tj. bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění  běžných denních činností, které jsou vykonávány s obtížemi).

Dle dotazníku Coping bolesti (3) dominují uzavírání se a aktivizace.

Dle Beckova dotazníku (1) deprese pouze slabá deprese (15 bodů).

Dle dotazníku Inventář životních událostí (5): pro chronické lumbágo – 214 bodů, pro levou kyčel – 184 bodů, pro levé koleno – 287 bodů. Získané nálezy svědčí o významné  psychotraumatizující zátěži před vznikem chronických algických stavů.

DIAGNOSTICKÝ A ETIOLOGICKÝ SOUHRN

1. Chronický vertebrogenní algický syndrom, klinicky toho času v popředí lumbago s intermitentní pluriradikulární iritací do levé dolní končetiny a reziduálním kořenovým senzitivním zánikovým syndromem L5 vpravo. Etiologicky v.s. na podkladě MR verifikované (6. 12. 2011) difúzní osteoporózy L páteře, víceetážové sekundární stenózy v L úseku  páteřního kanálu, diskopatie v rozsahu L₁-S_l (včetně víceetážové protruze až herniace L₃/L₄, L₄/L₅, L₅/S₁) vlevo kombinovaná spondylogenní a diskogenní foraminostenóza L_1-2, L_2-3, L_3-4, L_4/5, L₅-S_l, dorzální spondylolistéza L3, postoperační arachnopatie v etáži L_4-5.
   Dle EMG vyš. (5. 1. 2012) – stav po těžké radikulopatii L₅ vpravo, t.č. subakutní až středně těžká radikulopatie  L₅ vlevo.
   Z funkčního hlediska na podkladě poruchy statodynamiky LS páteře, blokády SIS l. sin. a svalová dysbalance v oblasti hyždí bilat. s levostrannou prevalencí.
   Stav po operaci hernie disku L_4/5 l. vpravo (1968).
   Stav po operaci  recidivy hernie disku L_4/5 vpravo (1969) (obr. 1 – obr. 5).

2. Chronické koxalgie vlevo, RTG nález kyčlí (2009) – negativní, etiologie v.s. na podkladě blokády sakroiliakálního skloubení vlevo a svalových spasmů v oblasti mm. glutei vlevo.
3. Chronické gonalgie vlevo, etiologicky na podkladě svalové dysbalance, zvláště svalových spasmů v oblasti distálních úponů hemstringů a adduktorů stehna vlevo. Dle ortopedického vyšetření incipientní artróza a meniskopatie v oblasti levého kolenního kloubu, doporučená artroskopie zatím neproběhla.

Shrnutí dalších diagnóz sledované pacientky:

Stav po porodu císařským řezem (1974).

Stav po paréze n. peroneus vlevo (1979) s úpravou ad integrum.

Stav po operaci nefrolitiázy vpravo (1980).

Stav po distorzi pravého ramene (2007). Dle RTG jen přiměřené artrotické změny.

HN v léčbě (kompenzovaná).

Tyreopatie v léčbě (kompenzovaná).

Terapie v rámci vlastního výzkumného „Nadstandardního zdravotního programu“:

Rehabilitační procedury probíhaly od 27. 9. 2011 do 13. 3. 2012, frekvence většinou 2x týdně s nejdelším přerušením od 26. 1. do 16. 2. 2012).

Měkké techniky 12krát (měkkými technikami postupně ošetřovány jednotlivé algické zóny v oblasti pánevního pletence a dolních končetin).

Individuální kinezioterapie 6x (se zvláštním zaměřením na bederní úsek páteře, kyčelní a kolenní klouby).

Kinezioterapie na neurofyziologickém podkladě 6x (pro frustní motorický deficit a reziduální radikulární symptomatiku na dolních končetinách).

Kombinovaná terapie (UZ + TENS) na svalové spasmy v oblasti mm. glutei vlevo 12krát.

Mobilizace s uvolněním blokády sakroiliákálního skloubení vlevo 2krát.

Podpůrná psychoterapie.

Průběh:

Všechny tři chronické algické stavy postupně zcela ustoupily na počátku února 2012. Při výstupní kontrole 15. 3. 2012 pacientka subjektivně zlepšena,  bez bolestí a bez analgetik. Zlepšila se i hybnost, emoční ladění a celkový psychický stav. Objektivně přetrvávala porucha dynamiky krční páteře. Dynamika bederní  páteře upravena dle funkčních testů páteře do normy. Blokáda sakroiliákálního skloubení vlevo byla odstraněna a patologické reflexní změny regredovaly. Chůze byla normální. Ve výstupní krátké formě Dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity byly uvedeny hodnoty pouze nuly, mapa bolesti bez vyznačení algických zón.

Délka trvání jednotlivých chronických bolestí:

1. Chronické lumbago, s intermitentní pluriradikulární propagací bolesti do levé dolní končetiny - 3 roky.
2. Chronické koxalgie vlevo - 11 měsíců.
3. Chronické gonalgie vlevo - 3 roky.
4. Délka trvání naší léčby - 5 měsíců 16 dnů s přerušením od 26. 1. do 16. 2. 2012.

Za hlavní etiologické faktory považujeme:

1. Blokádu sakroiliakálního skloubení vlevo, svalové spasmy v oblasti mm. glutei vlevo. s jejich trigger points bilaterálně s levostrannou prevalencí.
2. Blokádu sakroiliakálního skloubení vlevo, svalové spasmy v oblasti mm. glutei vlevo. s jejich trigger points bilaterálně s levostrannou prevalencí.
3. Svalové spasmy v oblasti hamstringů a distálního úponů adduktorů stehna vlevo s jejich trigger points.

Hlavní faktory podílející se na ústupu chronických bolestivých stavů:

1. Uspěšná specifikace hlavních etiologických faktorů a jejich cílená terapie ad integrum.
2. Velmi dobrá compliance pacientky, která dodržovala doporučený pohybový režim a pokračování v naučené autosestavě cviků.
3. Současné ovlivňování tří zdrojů chronické nocicepce technikami myoskeletální medicíny a fyzikální terapie a dlouhodobá podpůrná psychoterapie.

ZÁVĚR

Kazuistika uvádí pacientku s vícečetným organickým nálezem, nejtěžším v bederním úseku páteře. Funkční změny pohybového systému (i na začátku) byly přístupné rehabilitační intervenci, kdy po jejich přeléčení došlo ke klinické kompenzaci s regresí bolestivé symptomatologie a na konci terapie i s vysazením analgetické léčby.

Vzhledem k současnému ústupu vertebrogenní symptomatologie i obtíží nosných kloubů se nabízí možnost zřetězené dysfunkce společné pro všechny uvedené algické stavy.

Závěrem lze konstatovat, že etiologický souhrn i výčet faktorů podílejících se na ústupu chronických bolestivých  stavů u sledované pacientky byly multifaktoriální jak na straně terapeutů, tak i pacientky.

I u pacientů s organickými nálezy je potřebné nezapomínat na průvodní funkční změny, které je v mnoha případech  možné úspěšně ovlivnit.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milada Betlachová

Katedra fyzioterapie FTK UP

Třída Míru 117

771 11  Olomouc

e-mail: petr.uhlir@upol.cz