Vliv protézy na horní končetině na posturu a posturální stabilitu

Súhrn

Amputací na horní končetině dochází ke vzniku asymetrie v rozložení hmotnosti těla, která se projevuje ve změnách polohy vybraných segmentů a z toho plynoucích odchylkách v držení těla. Mění se statika osového systému, zvyšují se nároky na posturální stabilitu. U osob s amputací na horní končetině roste riziko pádů. Důležitým faktorem pro zmenšení těchto negativních změn je používání vhodné protézy, která pozitivně ovlivňuje dynamickou lokomoční stabilitu. Cílem studie bylo určit vliv protézy na posturu a její stabilitu v bipedálním stoji u osob s amputací na horní končetině. Dvanáct osob (věk 50,6 ± 18,5 roku; doba užívání protézy 21,3 ± 19,1 roku) s jednostrannou amputací na horní končetině absolvovalo hodnocení postury (systém DTP-3) a posturální stability (dvě silové plošiny). Výsledky ukázaly, že při aplikaci protézy došlo v bipedálním stoji k zmenšení bederní lordózy a hrudní kyfózy. Použití protézy významně neovlivnilo úroveň posturální stability ve stoji s otevřenýma ani zavřenýma očima.

Klíčová slova:

rovnováha – držení těla – protéza – horní končetina – center of pressure

ÚVOD

Amputace je významným zásahem do integrity organismu, který má vliv na fyzickou i psychickou stránku člověka (9). Při amputaci na horní končetině dochází nejen ke změnám kosmetickým a funkčním (22), ztráta amputované části těla a z toho plynoucí vznik asymetrie v rozložení hmotnosti se podílí také na změnách statiky osového orgánu (27). Proto by měla protéza částečně nahradit nejen funkci, ale také hmotnost amputované horní končetiny.

Po amputaci dochází vlivem ztráty hmotnosti k posunutí trupu na stranu amputace, k elevaci ramene na straně amputace a torzi trupu (5). Amputace na horní končetině tak může mít sekundární účinky na páteř, klouby dolních končetin a ramenní pletenec, stejně jako každá dlouhotrvající jednostranná zátěž (25). Posunem těžiště k neamputované straně a zvětšením momentu síly v kyčelním kloubu na této straně může docházet k přetížení kyčelního kloubu. Celkové asymetrické držení těla způsobuje také přetížení kolenního kloubu na kontralaterální dolní končetině, které je příčinou urychlení artrotických změn (1, 30). Tyto změny jsou závislé na výšce amputace a z toho vyplývající kompenzace v pohybovém systému. Uvedené skutečnosti můžeme u osob po amputaci sledovat ve stoji, ale i při chůzi, kdy jsou nároky na posturální funkce vyšší (5).

Frekvence výskytu popsaných změn je u osob po amputaci horní končetiny vysoká. Vedle problémů, vztahujících se přímo k amputované končetině, se projekce bolesti vyskytuje i v dalších částech těla. Watve a spol. (29) ve své studii zjistili, že u sledovaných osob po amputaci na horní končetině se vyskytly také bolesti zad u 52 %, bolesti krční páteře u 43 % a bolesti neamputované končetiny u 33 % souboru. Výskyt bolesti zpětně potencuje změny postury.

Podle Véleho (25) pro optimální posturu platí, že všechny posturální segmenty jsou v rovnováze a pro udržení rovnovážného stavu je nutná pouze minimální svalová práce. Tento stav vytváří optimální nároky na udržení stability. Amputace tak nemá vliv pouze na statiku páteře, ale i na statiku celého těla a z toho plynoucí posturální stabilitu. Vařeka (24) definuje posturální stabilitu jako schopnost zajistit vzpřímené držení těla a reagovat na změny vnitřních a vnějších sil tak, aby nedošlo k nestabilitě a nezamýšlenému pádu.

U osob se ztrátou horní končetiny existuje vysoká prevalence pádů, u poloviny jedinců dochází nejméně k jednomu pádu za rok, přičemž k většině pádů dochází při chůzi (17). To je mj. ovlivněno tím, že pro dynamickou rovnováhu při chůzi má významnou úlohu souhyb horní končetiny. Přirozený pohyb horní končetiny při chůzi má pozitivní vliv na lokomoční stabilitu, protože prostřednictvím vyvažování pohybu dolní končetiny minimalizuje hybnost těla (2). Tím dochází k omezení výchylek trupu, které se projeví ve zmenšení exkurze těžiště těla v opěrné bázi (20).

Asymetrie v rozdílném stranovém zatížení trupu, způsobené posunem těžiště následkem amputace, lze korigovat pomocí protetického vybavení. Protetická horní končetina „začleněná“ do těla osoby s amputací může kromě náhrady části těla ovlivnit i kontrolu pohybu celého těla (7, 28). Na druhou stranu, z výsledků pilotního výzkumu Major a spol. (16) možná vyplývá, že použití protézy u osob s amputací zvýšilo variabilitu chůze. Zjištěné odchylky v provedení opakovaných pokusů chůze mohou naznačovat sníženou stabilitu lokomoce.

Zajímalo nás, zda se uvedené rozdíly v držení těla a v posturální stabilitě, zjištěné při lokomoci, projeví i při bipedálním stoji. Cílem studie bylo určit vliv protézy na posturu a její stabilitu v bipedálním stoji u osob s jednostrannou amputací na horní končetině.

METODIKA

Charakteristika výzkumného souboru

Výzkumný soubor tvořilo 12 osob s jednostrannou amputací na horní končetině (10 mužů, 2 ženy), průměrný věk 50,6 ± 18,5 roku. Výška amputace byla rozdílná, od amputace v zápěstí až po exartikulaci v ramenním kloubu. Průměrná doba užívání protézy byla 21,3 ± 19,1 roku. Základní údaje o sledované skupině jsou uvedeny v tabulce 1.

Před zahájením výzkumu byl každý jedinec podrobně informován o záměru a průběhu studie a podepsal informovaný souhlas se zařazením do studie, se zpracováním osobních údajů a s anonymním publikováním dat. Studie byla realizovaná na základě souhlasu Etické komise Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

Použité přístroje

Pro hodnocení postury jsme použili dotykovou metodu s využitím diagnostického systému DTP-3 (Univerzita Palackého v Olomouci). Třírozměrné (3D) souřadnice vybraných anatomických bodů na povrchu těla vyšetřované osoby byly snímány polohovým snímačem a následně byly přenášeny do osobního počítače. Pro hodnocení posturální stability jsme použili dvě silové plošiny Kistler typ 9286AA (Kistler Instrumente AG, Winterthur, Švýcarsko, frekvence 200 Hz).

Průběh měření

Po seznámení s průběhem měření vyplnili účastníci anketu pro doplnění základních anamnestických údajů (věk, hmotnost, výška, typ protézy, výška amputace, potíže po amputaci spojené s užíváním protézy, druh rehabilitace po amputaci apod.). Během vlastního měření byli měření jedinci ve spodním prádle. Nejprve bylo hodnoceno držení těla s využitím systému DTP-3, po kterém následovalo měření posturální stability na silových plošinách. Měření v obou oblastech probíhalo ve dvou modifikacích, s protézou a bez protézy.

Před zahájením vlastního měření postury byla provedena kalibrace systému pomocí bodů na kalibrační desce umístěné v horizontální rovině. Následně byly u každé osoby v přirozeném stoji vypalpovány a tužkou na kůži označeny měřené body: oboustranně spina illiaca posterior superior, dolní úhel lopatek, akromiony a trnové výběžky obratlů C3 až L5. Vyšetřovaný jedinec se poté postavil na fixační desku do přirozeného stoje a patami se dotýkal aretačního zařízení. Posuvný jezdec na pravítku byl nastaven přesně na střed spojnice patních kostí a určoval projekci ideální vertikály. Pro omezení titubací byla použita fixace lehkou oporou přes pánev a ramenní klouby. Měřené osoby byly instruovány ke klidnému stoji. Po označení (změření) všech bodů hrotem polohového snímače byl jedinec vyzván k odložení protetické pomůcky a bylo provedeno další měření. Možnost vzniku chyby při označení vybraných bodů na těle hodnocených osob byla minimalizována tím, že všechna měření prováděl jeden zkušený vyhodnocovatel.

Měření posturální stability probíhalo ve dvou modifikacích – bipedální stoj s otevřenýma a zavřenýma očima. Probandi byli měřeni v klidném a přirozeném stoji, bez obuvi, horní končetiny, včetně protézy, volně svěšeny podél těla. Při stoji se zrakovou kontrolou se pohled fixoval na bod umístěný ve výšce očí ve vzdálenosti 2,5 m před probandem. Po stoji s protézou následovalo obdobné měření bez protetické pomůcky. Každý pokus trval 30 s, mezi jednotlivými pokusy byl dostatečný interval pro odpočinek.

Měřené parametry a zpracování dat

Při hodnocení postury byly polohy naměřených bodů zobrazeny do výstupních protokolů, kde byla pro posouzení symetrie tvaru páteře vypočítána tzv. ideální vertikála, představující vertikálu „vztyčenou“ ve středu spojnice středů patních kostí. Na základě souřadnic vyhodnocovaných bodů byly vytvořeny grafy v sagitální a ve frontální rovině (obr. 1), ze kterých byly odvozeny základní parametry – úklon pánve (úhel mezi spojnicí zadních horních spin a horizontálou), úklon ramen (úhel mezi spojnicí akromionů a horizontálou), úklon páteře (úhel spojnice středu zadních horních spin a trnového výběžku C7 s vertikálou), hloubka vybočení páteře ve frontální rovině (pokud tvar páteře vykazoval více než jeden oblouk, pro další analýzu byla vzata hodnota oblouku s největší hloubkou vybočení), hloubka bederní páteře (vzdálenost vrcholu bederní lordózy od vrcholu hrudní kyfózy), hloubka hrudní páteře (vzdálenost vrcholu hrudní kyfózy od ideální vertikály) a hloubka krční páteře (vzdálenost vrcholu krční lordózy od vrcholu hrudní kyfózy). Získané výsledky byly porovnány s obecnou normou (10): C-lordóza 20–25 mm, L-hyperlordóza 30–35 mm, Th-L křivka 30–35 mm.

Data ze silových plošin byla filtrována pomocí lowpass Butterworth filtru 4. řádu s normalizovanou mezní frekvencí 7 Hz a následně zpracována v softwaru MatLab (E2010b, MathWorks, Inc., Natick, MA, USA). Pro hodnocení posturální stability jsme použili parametry charakterizující pohyb působiště reakční síly (centre of pressure – COP): směrodatná odchylka pohybu COP v mediolaterálním a v anteroposteriorním směru, rychlost COP v mediolaterálním a v anteroposteriorním směru, celková rychlost COP. Pro určení symetrie zatížení dolních končetin ve stoji byla použita vertikální složka reakční síly podložky. 

Naměřená data byla zpracována v programu STATISTICA 12.0 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Při hodnocení postury byla použita data v absolutní hodnotě pro vyloučení rozdílu amputace levé a pravé horní končetiny. Vzhledem k malému rozsahu experimentální skupiny jsme pro posouzení rozdílu měřených parametrů s protézou a bez protézy použili neparametrický Wilcoxonův párový test. Všechny rozdíly byly posuzovány na hladině významnosti α = 0,05. Posouzení věcné významnosti jsme provedli pomocí koeficientu r, r = Z/√N, kde Z je hodnota testového kritéria, N je celkový počet porovnání (r = 0,10 malý efekt; r = 0,30 střední efekt; r = 0,50 velký efekt) (4).

VÝSLEDKY

Postura

Základní statistické charakteristiky a výsledky porovnání stoje s protézou a bez protézy jsou uvedeny v tabulce 2. Průměrná hloubka bederní lordózy při stoji bez protézy byla 26,4 mm. Uváděná norma byla zjištěna pouze u dvou probandů (16,7 %), plochá bederní lordóza u sedmi probandů (58,3 %) a hyperlordóza stupně 2 a 3 u zbývajících třech probandů (25 %). Průměrná prominence hrudní páteře byla 2,9 mm. Žádný z probandů se v tomto parametru nenacházel v normě, u žádného z probandů se vrchol hrudní kyfózy nedotýkal ideální vertikály. Celkem pěti probandům (41,7 %) prominovala hrudní páteř až za ideální vertikálu a sedm probandů (58,3 %) ideální vertikály vůbec nedosáhlo. U devíti probandů se vzdálenost vrcholu hrudní kyfózy od ideální vertikály pohybovala v rozmezí ±10 mm. Průměrná hloubka krční lordózy byla 80,5 mm, ani pro tuto část páteře nedosahovaly hodnoty u žádného probanda uváděnou normu. Úklon páteře ve frontální rovině byl v průměru 1,7°. Z toho byla hodnota u sedmi probandů (58,3 %) v rozmezí do velikosti 1°. Asymetrie ramenních pletenců byla v průměru o 2,1° od horizontály, z toho u sedmi probandů (58,3 %) bylo levé rameno v elevaci. V přibližné horizontále do 1° byly hodnoty u čtyř probandů (33,3 %).

Pro žádný z měřených parametrů jsme pro stoj s protézou a bez protézy nenalezli statisticky významný rozdíl na hladině p < 0,05. Pro hloubku křivky bederního úseku páteře (p = 0,084) jsme nalezli tendenci ke statisticky významnému rozdílu mezi stojem s protézou a bez protézy. Pro tento parametr lze na základě věcné významnosti označit vliv změny podmínek jako střední efekt. 

Posturální stabilita

Základní statistické charakteristiky parametrů posturální stability při stoji s protézou a bez protézy a jejich porovnání jsou uvedeny v tabulce 3. Pro žádný z měřených parametrů jsme pro stoj bez protézy a s protézou nenalezli statisticky významný rozdíl. To platí pro stoj s otevřenýma i zavřenýma očima. Pouze pro směrodatnou odchylku pohybu COP v mediolaterálním směru při stoji s otevřenýma očima lze vliv protézy na posturální stabilitu označit z hlediska věcné významnosti jako střední efekt.

DISKUSE

Komplikace spojené s amputací mohou souviset se samotným operačním výkonem a s ději, které amputaci předcházely. Existují však také komplikace, které mohou být způsobeny problémy souvisejícími s vlastním protézováním a s nerovnoměrným zatížením těla, které se mohou projevit změnami postury, posturální stability, artrózou i psychickými potížemi (29). Cílem této práce proto bylo zhodnotit vliv těchto následných komplikací na posturu a na posturální stabilitu u osob po amputaci části horní končetiny využívajících protetickou pomůcku.

Postura

Řízení postury probíhá subkortikálně, proto je korekce vadného držení těla terapeuticky velmi obtížná. Nestačí pouze vědomá korekce držení, ale je třeba vytvořit správný posturální program a tento program dostat do podvědomí (26). U osob s amputací může být negativní vliv na posturu dlouhodobý, protože je mj. podmíněn právě samotným používáním protézy.

K objektivnímu zhodnocení držení těla byl použit diagnostický systém DTP-3, který umožňuje neinvazivní hodnocení tvaru páteře. Označením vybraných bodů na těle probanda jsou získány jejich prostorové souřadnice, pomocí kterých jsou vypočítány základní délkové a úhlové parametry. Ty slouží pro popis základních křivek charakterizujících tvar páteře, podobně jako pro hodnocení symetrie polohy bodů na těle probanda (13).

Hodnocením postury u osob s amputací na horní končetině (paže, předloktí) se zabývali Greitemann a spol. (5). Z výsledků studie vyplynulo, že segmentové těžiště hrudní části trupu ve frontální rovině bylo u 94 % osob posunuto na stranu amputované horní končetiny, zatímco těžiště lumbálního úseku bylo posunuto ke straně končetiny neamputované. Springorum a Banniza von Bazzan (23) považují za příčinu posunu horního trupu u jednostranně amputovaných ztrátu hmotnosti končetiny s následující atrofií svalů a měkkých tkání ramenního pletence. Tato dysbalance je nadále prohlubována svalovým přírůstkem neamputované strany, která kompenzuje afunkci strany amputované. Nalezené hodnoty se liší od naší studie, kde jsme úklon trupu na stranu amputace (průměrná velikost úklonu 1,7°) nalezli pouze u 42 % osob. Zjištěné rozdíly mohou být ovlivněny použitou metodou, ale zejména rozdíly ve skupinách měřených osob (příčina amputace, typ amputace, doba používání protézy apod.). Greitemann a spol. (5) nalezli u 73 % osob s amputací v oblasti paže a u 77 % s amputací v předloktí elevaci ramenního pletence na straně amputované končetiny. Podobné výsledky jsme zjistili i v naší studii, kdy k elevaci ramenního pletence na straně amputace došlo u 66,7 % osob. Průměrná hodnota elevace u námi sledované skupiny byla 2,1°.

Bertels a spol. (1) se ve své studii zaměřili na hodnocení postury a velikost zatížení při chůzi u osob s exartikulací v ramenním kloubu. Autoři prokázali závislost mezi užíváním protézy a velikostí momentů síly působících na kolenní kloub amputované strany ve frontální rovině, kdy při použití protézy s volně pohyblivým ramenním kloubem došlo ke zmenšení momentu síly. Při chůzi s tímto typem kloubu se také významně zmenšilo namáhání kontralaterálního ramenního pletence. Po vyrovnání hmotnosti mezi zdravou končetinou a protézou se zmenšilo asymetrické držení těla a z toho vyplývající přetížení páteře a kloubů dolních končetin.

Při hodnocení postury v bipedálním stoji nalezli Bertels a spol. (1) při stoji bez protézy posun C7 na stranu neamputované končetiny v průměru o 27 mm od ideální vertikály. Po nasazení protetické pomůcky a vyrovnání hmotnosti se tato vzdálenost významně snížila na 15 mm. V naší studii jsme nalezli nevýznamný rozdíl s podobnou tendencí, kdy při stoji s protézou došlo ke zmenšení odchylky o 0,3°.

Největší rozdíly ve změně postury při stoji bez a s protézou jsme nalezli pro prominenci hrudní kyfózy a pro hloubku bederní lordózy. Po nasazení protézy došlo k vyrovnání bederní lordózy a zmenšení hrudní kyfózy. Výsledky naší studie, které se vztahují k hloubce křivek na páteři v sagitální rovině, jsme porovnali s normou dle Koliska a spol. (10), která je odvozena od hodnot získaných při hodnocení držení těla použitím metody Jaroše a Lomíčka (8). Největší odchylku od normy jsme nalezli v hloubce krční lordózy, která byla v průměru 80,5 mm. Tento výsledek může souviset se změnami v držení těla (předsunuté držení hlavy), ke kterému došlo v posledních desetiletích (11). Druhým faktorem, který mohl ovlivnit velikost tohoto parametru, byl samotný průběh měření, kdy při hodnocení stoje byly pánev a ramenní klouby lehce fixovány. Krejci a spol. (12) prokázali, že použití fixačního rámu efektivně snižuje velikost titubací, a tím zvyšuje reliabilitu vyšetření postury. Použití fixačního rámu vede ke zvýšení náklonu trupu v sagitální rovině, přitom ovlivnění hodnot ukazatelů tvaru páteře je nevýznamné.

Možnost kompenzace asymetrií při použití protetických pomůcek je pro osoby po amputaci horní končetiny do určité míry specifická. Postema a spol. (21) hodnotili asymetrie trupu u osob s vrozenou vadou horní končetiny. Autor uvádí, že sledovaní jedinci měli prokazatelnou hypotrofii svalů ramenního pletence, anomálie lopatky a hrudního koše na postižené straně. Zároveň také poukazuje na fakt, že tyto změny nebyly pozorovány u osob po amputaci. Tento výsledek přisuzuje tomu, že osoby po amputaci mají zkušenost s používáním druhostranné končetiny, proto dokáží lépe tyto asymetrie kompenzovat v porovnání s osobami s vrozenou vadou, které vyrůstaly jen s jednou horní končetinou. Tím zdůvodňuje i fakt, že u osob s vrozenou vadou nedochází po nasazení protetické pomůcky k vyrovnání asymetrie.

Posturální stabilita

Udržování postury a posturální stability je neustále probíhající proces závislý na měnícím se zevním prostředí, který je ovlivňován zevními i vnitřními faktory (25). Z výsledků výzkumu vyplývá, že téměř třetina osob s amputací na horní končetině prodělá dva nebo více pádů za rok. Prevalence jediného pádu je srovnatelná s prevalencí jedinců s amputací na dolní končetině (52 %) (19), a je vyšší než u seniorů (33 %) (6). Přitom u třetiny osob s amputací na horní končetině dochází v důsledku pádu ke zranění. Major (15) na základě regresní analýzy u 105 osob s amputací na horní končetině zjistil, že dominantními faktory v modelu pro určení rizika pádu jsou u 84,5 % případů snížená sebedůvěra v balančních situacích, použití protéz horní končetiny a snížené fyzické předpoklady.

Osoby se ztrátou horní končetiny obecně nemají obavy z narušení rovnováhy, uvádějí však vysokou prevalenci pádů. Tyto pády jsou důsledkem běžných rizik jako jsou uklouznutí a zakopnutí. Riziko opakovaných pádů ale může být zvýšeno kvůli proměnným specifickým pro ztrátu horní končetiny a použití protéz (14).

Na narušení rovnováhy u osob s jednostrannou amputací na horní končetině má vliv asymetrické držení těla v sagitální rovině při stoji a chůzi, které je charakterizováno posunem těžiště těla (7). Zatímco zdravá končetina vykazuje při chůzi bez protézy horní končetiny zvýšený rozsah pohybu, nošení protézy snižuje rotaci trupu na postižené straně (1). To platí i pro situace, kdy hmotnost a setrvačnost protézy neodpovídá fyziologické končetině (1, 3).

Studií, zabývajících se rovnováhou u osob s amputací na horní končetině s určitým odstupem po amputaci, existuje pouze malé množství. V naší studii, ve které jsme hodnotili posturální stabilitu ve statických podmínkách v průměru 20 let po zahájení používání protézy, jsme nenalezli žádný statisticky významný rozdíl mezi výchylkami a rychlostí COP při stoji s a bez protézy. To platí také pro porovnání rozdílu v zatížení dolních končetin při stoji s otevřenýma i zavřenýma očima. K podobným výsledkům dospěli také autoři Major a spol. (18), kteří zjistili, že použití protézy s hmotností podobnou zdravé končetině, nemělo negativní vliv na symetrii zatížení.

Zatímco při statických situacích (stoj) dochází k narušení rovnováhy méně často, v dynamických situacích (lokomoce) je tento jev frekventovanější. Hodnocením vlivu použití protéz horní končetiny a přizpůsobení setrvačných vlastností protetické končetiny zdravé končetině na stabilitu chůze, se zabývali Major a spol. (17). Jedinci s jednostrannou ztrátou končetiny (transradiální nebo transhumerální) vykazovali rotace trupu s časovým průběhem podobným kontrolní skupině. Pohyb trupu byl minimálně ovlivněn použitím protéz. Tyto osoby vykazovaly asymetrii v proaktivních mechanismech lokomoční stability, což se může projevit v motorických strategiích při reakci na poruchu chůze. Tito jedinci důsledně implementovali různé strategie pro řízení rovnováhy mezi zdravou a postiženou stranou.

Limity studie

Limitem naší studie je malý počet probandů s velkou variabilitou sledovaných parametrů, které mohly ovlivnit výsledky studie. Jedná se zejména o výšku amputace, typ protézy a dobu používání protézy. Svou roli mohla také sehrát různá hmotnost protézy, která nebyla vztažena k hmotnosti měřených jedinců. Otázkou je, zda použité testy byly dostatečně obtížné pro možnost určení rozdílu v rovnováze při stoji s a bez amputace. U osob s amputací je však při určení obtížnosti testu nutné více přihlížet na dodržování podmínek bezpečnosti, aby nedošlo k jejich zranění. Dalším faktorem, který mohl ovlivnit výsledky studie a který nebyl sledován, je objem a intenzita pohybové aktivity, kterou sledovaní jedinci provádějí v rámci svojí pracovní činnosti, případně v rámci volnočasových aktivit.

ZÁVĚR

Při určení vlivu použití protézy na posturu v bipedálním stoji jsme nenalezli významné rozdíly mezi stojem s a bez protetické pomůcky. Při stoji s protézou došlo k zmenšení bederní lordózy a hrudní kyfózy. Použití protézy významně neovlivnilo úroveň posturální stability v bipedálním stoji s otevřenýma očima ani při stoji s vyloučením zraku.

Přestože jsme v naší studii nenalezli významné rozdíly, domníváme se, že problematika posturálních funkcí u osob s amputací horní končetiny by měla být více zkoumána. Získané výsledky z dalších studií by mohly sloužit pro zkvalitnění rehabilitační i protetické péče.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Jarmila Kristiníková, Ph.D.

Ústav rehabilitace, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Syllabova 19

703 00  Ostrava-Zábřeh

e-mail: jarmila.kristinikova@osu.cz