Kvantifikace přínosu časné léčebné rehabilitace po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu

Súhrn

Cíl: Cílem práce je zjistit prokazatelný přínos časné lůžkové rehabilitace na funkční nezávislost po primoimplantaci totální endoprotézy (TEP) kyčelního kloubu  a porovnat výsledky mužů a žen.

Soubor nemocných a metodika: Hodnotili jsme soubor 456 nemocných léčených na Rehabilitační klinice FN Hradec Králové v letech 2011 až 2015 po primoimplantaci TEP kyčelního kloubu. Ke sledování úrovně soběstačnosti byl použit test funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure, FIM). 

Výsledky: Při přijetí byl u mužů průměrný celkový FIM 104,8, při propuštění 112,7 (p= 0,0000), u žen při přijetí 102,5, při propuštění 111,9 (p= 0,0000). Při propuštění se úroveň soběstačnosti v motorické dovednosti u mužů zvýšila v 4 položkách z úrovně nesoběstačnost do úrovně dohled a v jedné do úrovně plné soběstačnosti. U žen se motorická dovednost zvýšila ve třech položkách z úrovně nesoběstačnost do úrovně dohled. V jednom parametru se zlepšily na úroveň plné soběstačnosti. Jediný parametr, který před propuštěním zůstal v úrovni nesoběstačnost, byla u žen chůze po schodech, kde však došlo k pozitivní změně skóre z 2,7 na 4,9.

Závěr: Při léčbě na rehabilitačním oddělení v časné fázi léčby nemocných po primoimplantaci TEP kyčelního kloubu jsme prokázali významné zlepšení funkčních schopností při hodnocení testem FIM. Výsledky dokládají pozitivní efekt rehabilitační léčby. Horší výsledky léčby u žen ve sledovaném souboru jsou ve shodě s literárními podklady a ukazují na potřebnost tento fakt brát v úvahu při plánování rehabilitační léčby.

Klíčová slova:

Test funkční soběstačnosti FIM – endoprotéza kyčelního kloubu – rehabilitace – výsledek rehabilitace

ÚVOD

Totální endoprotéza kyčelního kloubu (TEP) představuje jeden z nejčastějších operačních výkonů v ortopedii. V roce 2012 bylo zařazeno do registru TEP v České republice 13 130 těchto operací (23). TEP je spolu s rehabilitací a medikamentózní terapií hlavní metodou v léčbě postižení kyčelních kloubů. V pooperační péči zahrnuje management péče také fyzioterapii, která je ve většině zemí akceptována jako standardní součást léčebného algoritmu. Obecnými cíli léčebné rehabilitace jsou snížit četnost pooperačních komplikací, zlepšit funkční schopnosti a soběstačnost pacienta, kompenzovat následky disability a umožnit propuštění do domácího prostředí, nebo pobyt v zařízeních s co nejmenší náročností ošetřovatelské péče. Rehabilitační plán je založen na posouzení potřeb a rehabilitačního potenciálu konkrétního nemocného, je tedy třeba jej šít na míru jeho zdravotnímu stavu a schopnosti pacienta aktivně spolupracovat. Faktory spojené s výsledky léčby jsou věk, pohlaví, body mass index, rasa, komorbidity, předoperační stupeň bolesti a funkční schopnosti, duševní zdraví, vzdělání a indikace k chirurgickému výkonu (např. primární výkon nebo revize) (15, 20). Velkou část nemocných je možné propustit po operačním výkonu do domácí péče. Rehabilitaci pak lze provádět v postakutním období ambulantně, někdy po krátkodobém pobytu na lůžkovém akutním rehabilitačním pracovišti (17). U části nemocných to však z řady důvodů není možné a tito nemocní podstupují komplexní léčbu na lůžkových rehabilitačních pracovištích akutního typu (1, 7). Konkrétní určení pracoviště, které bude terapii poskytovat, závisí na preferencích odesílajícího zdravotnického zařízení, názoru ošetřujícího lékaře, preferencích nemocného a jeho rodiny, úhrad ze zdravotního pojištění a dostupnosti péče v daném regionu (12 ). Významnou roli tak hrají rozmanité faktory i nemedicínské povahy, které ovlivňují místo a volbu typu rehabilitační péče, kterou pacienti podstupují (14). V literatuře jsou jako faktory určující potřebu hospitalizace s rehabilitační léčbou nejčastěji uváděny vyšší věk (nízká kvalita evidence), ženské pohlaví (střední kvalita evidence), dostupnost domácí péče (nízká kvalita evidence), očekávání nemocného (nízká kvalita evidence) a přítomnost komorbidit (velmi nízká kvalita evidence) (20). Rehabilitační terapie je proto, s ohledem na výše uvedené faktory, prováděna v různém rozsahu a s různou intenzitou i délkou. V rámci porovnání mezi státy pak hrají roli další faktory. Nemocní podstupují léčbu v různých obdobích od operace, v různých typech zdravotnických zařízení a nutno připustit, že i s různou úrovní péče. Počet hospitalizovaných v různých státech se podstatně liší podle charakteru zdravotnického systému (20).

Pro výsledky terapie na různých typech pracovišť poskytujících  rehabilitační léčbu je ovšem určující kvalita poskytované péče. Jedním z významných nástrojů testování kvality je v rehabilitaci test funkční soběstačnosti Functional  Independence Measure (FIM). Umožňuje dokumentovat funkční stav a posoudit míru soběstačnosti pacienta. Byl vytvořen institucemi „American Academy of Physical Medicine“ a „American Congress of  Rehabilitation Medicine“. Na test vlastní práva společnost USMDR (Uniform Data System for Medical Rehabilitation) (8). Validita FIM byla vícekrát testována a prokázala se jeho použitelnost v klinické praxi i v České republice (18). USMDR eviduje přes 13 milionů testovaných nemocných a vydává pravidelně zprávu o výsledcích hodnocení (9, 10).

Cílem naší práce je zjistit pomocí hodnocení testem FIM, zda je v našich podmínkách po implantaci TEP dosažen prokazatelný přínos léčby na rehabilitačním lůžkovém oddělení v postakutním období.  Dalším cílem je zjistit, zda a jaké jsou případné rozdíly mezi pohlavími.

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA

Hodnotili jsme soubor 456 nemocných léčených na Rehabilitační klinice FN Hradec Králové v letech 2011 až 2015 po primoimplantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. V souboru bylo 41 % mužů (204) a 59 % (289) žen, průměrný věk mužů byl 68,6 let (rozmezí 42-90, SD 9,9), u žen byl průměrný věk 70,9 let (rozmezí 24-97, SD10,5). Ke sledování funkčního stavu pro účely hodnocení kvality péče, úrovně soběstačnosti a rehabilitační terapie byl použit test funkční soběstačnosti (Functional  Independence Measure, FIM). Ten hodnotí v sedmibodové škále kategorii osobní péče, kontrolu svěračů (kontinence), přesuny, lokomoci, komunikaci a sociální chování (tab. 1). Hodnotí se bez ohledu na diagnózu nebo druh poruchy. Hlavním kritériem testu je to, zda vyšetřovaný potřebuje k vykonání úkolu jinou osobu nebo pomocníka. Jestliže je pomoc druhé osoby potřebná, pak v jakém rozsahu. Skóre 1 až 2 znamená plnou nebo výraznou asistenci. U skóre 3 až 4  potřebuje pacient další osobu pro částečnou fyzickou pomoc, skóre 5 k danému výkonu stačí jen dohled nebo pokyn. Při skóre 6 až 7 je pacient soběstačný, zvládne výkon bez pomoci jiné osoby (rozdíl je v jistotě, potřebě pomůcky, čase). Rozpětí skóre celkového FIM je v rozmezí 18-126 bodů, z toho součet pohybových dovedností je 13-91 bodů a součet psychických funkcí 5-35 bodů. Pro legální používání testu FIM byla zakoupena Fakultní nemocnicí Hradec Králové licence společnosti Uniform Data System for Medical Rehabilitation, divizí společnosti UB Foundation Activities, Inc. (UDSMR) (22).

Nemocní byli hodnoceni testem FIM vždy na počátku a na konci hospitalizace na rehabilitační klinice. Při přijetí na rehabilitační kliniku jsme provedli vstupní test FIM (VSTUP), při ukončení hospitalizace FIM (VÝSTUP). Z jednotlivých kategorií jsme hodnotili položky, které mají vztah k hlavním cílům rehabilitační léčby po provedení TEP. Jedná se o vybrané položky v kategorii „osobní péče“ (koupání, oblékání dolní končetiny, intimní hygiena), kategorii „přesuny“ (lůžko, židle, WC, vana, sprcha) a kategorii „lokomoce“ (chůze/vozík, schody). Tyto parametry jsme hodnotili s cílem určit, zda bylo v průběhu hospitalizace dosaženo zlepšení soběstačnosti, a to odděleně pro muže a ženy. Pro hodnocení výsledků rehabilitace jsme sledovali rozdíl celkových součtů všech položek testu FIM před léčbou a po léčbě, dále pak celkovou velikost skóru FIM v motorické oblasti (parametr pohybová dovednost) a uvedené položky v kategoriích „osobní péče“, „přesuny“ a „lokomoce“. Léčebná rehabilitace nemocných byla zahájena bezprostředně po operaci za pobytu na ortopedické klinice FN Hradec Králové. Na rehabilitační kliniku byli nemocní přijati k pohybové terapii v průměru za 12,5 dnů po operaci a nemocní zde byli hospitalizováni v průměru 10,4 dnů. Rehabilitační terapie u nemocných po provedené TEP v postakutním období za hospitalizace na rehabilitační klinice obsahovala, pokud byl stav pacienta stabilizovaný, průměrně 2,5 hodiny fyzioterapie a/nebo ergoterapie. Převažoval nácvik pohybových aktivit, cvičení cílené k aktivaci svalové síly a nácvik chůze s lokomočními pomůckami. Terapeutický program měl za cíl posílit soběstačnost v aktivitách všedního dne.

Statistické metody: Při hodnocení výsledků byl použit Wilcoxonův (párový) test nebo Mannův-Whitneův (nepárový) U-test s hladinou významnosti p=0,05.

VÝSLEDKY

1. Věk a délka hospitalizace u mužů a žen. Zatímco délka hospitalizace se mezi pohlavími významně nelišila, u žen byl věk v době operace významně vyšší, průměrně 70,9 let oproti 68,6 rokům u mužů (p= 0,0046) (tab. 2).
2. Celkový FIM před léčbou a po léčbě – změna. U mužů je průměrný celkový FIM při přijetí 104,8, při propuštění 112,7 (p= 0,0000). U žen byl celkový FIM při přijetí 102,5, při propuštění 111,9 (p= 0,0000) (tab. 3).
3. Pohybová dovednost (motorický FIM) při přijetí a při propuštění z rehabilitačního pracoviště – změna (tab. 3). U mužů je průměrný motorický FIM při přijetí 70,9, při propuštění 78,6 
(p= 0,0000, u žen je motorický FIM při přijetí 68,9, při propuštění 78,1 (p= 0,0000). Ve všech případech došlo po léčbě k signifikantnímu zlepšení skóre sledovaných parametrů u mužů i žen.
4. Vstupní FIM a pohlaví. Porovnali jsme vybrané vstupní hodnoty testu FIM při přijetí na rehabilitační kliniku mezi pohlavími (tab. 4). Významné rozdíly jsme nalezli u položek koupání, přesun lůžko a židle, přesun WC, chůze, schody, celkový FIM, pohybová dovednost. Ve všech uvedených parametrech byly hodnoty vyšší ve skupině mužů.
5. Výstupní FIM a pohlaví. Porovnali jsme vybrané výstupní hodnoty testu FIM při propuštění z rehabilitační kliniky mezi pohlavími (tab. 5). Významné rozdíly jsme nalezli u položek hygiena, přesun WC, chůze, schody, celkový FIM, pohybová dovednost. V položce koupání byly výsledky lepší ve skupině žen, v ostatních ve skupině mužů.
6. Výsledek léčby z hlediska úrovně soběstačnosti. Pro sledovanou skupinu mužů vyplývá, že průměrného stupně pět (to znamená úroveň soběstačnosti „dohled“) dosahovali nemocní při přijetí na rehabilitační kliniku pouze ve 4 položkách – přesun lůžko, židle, přesun WC, chůze. Plně soběstační byli (tj. minimálně stupně šest) pouze v hodnocení hygieny. Při propuštění se muži zlepšili v položkách koupání, oblékání dolní končetiny, přesun vana/sprcha a schody z úrovně nesoběstačnosti do úrovně dohled. V přesunu lůžko, židle se stali plně soběstační. Pro skupinu žen vyplývá, že průměrného stupně pět (to znamená úroveň soběstačnosti „dohled“) dosahovaly při přijetí na rehabilitační kliniku jen ve 3 položkách - přesun lůžko, židle, přesun WC, chůze. Plně soběstačné (minimálně stupeň šest) byly v průměru v položce hygiena. Při propuštění se ženy zlepšily v položce koupání, oblékání dolní končetiny, přesunu vana a sprcha z úrovně nesoběstačnost do úrovně dohled. V parametru přesun lůžko, židle, shodně jako muži, byly plně soběstačné. Jediný parametr, který zůstal v úrovni nesoběstačnosti, byla chůze po schodech, kde však došlo ke zvýšení hodnocení skóre z 2,7 na 4,9. Pro chůzi po schodech tedy ženy nadále potřebovaly fyzickou pomoc (tab. 4, tab. 5).

DISKUSE

Cílem rehabilitační léčby po náhradě kyčelního kloubu je snížení disability a především návrat do nezávislosti v aktivitách denního života (4). Nejrychlejší zlepšení probíhá v prvních dnech po operaci. Význam rehabilitace v subakutní fázi je méně zkoumán a dokumentován. Jeho provádění je možné v různých typech zařízení, ať už lůžkových nebo ambulantních, optimální výběr zařízení poskytujících péči je předmětem diskusí (2, 3, 19). Studie zaměřené na hodnocení kvality péče ukázaly, že určitou roli hraje typ zdravotnického zařízení. Podle prací z USA se specializovaná lůžková rehabilitační pracoviště (IRF – inpatient rehabilitation facility) liší od zařízení ošetřovatelského typu (SNF - skilled nursing facility) vyšší intenzitou léčby, větším kontaktem s lékařským a ošetřovatelským personálem, kratší délkou hospitalizace a podle některých autorů i lepšími výsledky léčby (6, 13). Porovnání ambulantní rehabilitační léčby s léčbou za hospitalizace ukazuje možnost docílit u obou obdobné léčebné výsledky při nižší ceně za ambulantní terapii. Limitem ambulantní terapie je ovšem dostupnost léčby i úroveň sociální podpory. Buntin a spol., kteří  analyzovali data systému pojištění Medicare v USA u nemocných po náhradě kloubů, zjistili, že ne typ zařízení nebo kvalita péče, ale vzdálenost od místa bydliště je nejvýznamnějším faktorem determinujícím typ lůžkového zařízení poskytující rehabilitaci (5).

V práci uvedená analýza přínosu rehabilitační péče časné rehabilitační léčby na lůžkovém rehabilitačním pracovišti u nemocných prokázala statisticky významné zlepšení soběstačnosti hodnocené pomocí testu FIM. V našich podmínkách je u mužů průměrný motorický FIM při přijetí 70,9, při propuštění 78,6, u žen je motorický FIM při přijetí 68,9, při propuštění 78,1. Výsledky hodnocení testem FIM našeho souboru ukazují, že při propuštění po operačním výkonu a rehabilitační léčbě v akutním období po výkonu na ortopedickém pracovišti bylo dosaženo vysoké úrovně soběstačnosti. Následná hospitalizace na rehabilitačním lůžkovém pracovišti v časné fázi dosahuje další významnou změnu v dosažené soběstačnosti. Nemocní našeho souboru prakticky ve všech položkách dosáhli při propuštění z rehabilitačního pracoviště úrovně soběstačnosti v úrovni hodnocení „ soběstačnost pod dohledem“, nebo „plné soběstačnosti“. V našem souboru jsou u žen výsledky léčby horší než u mužů. V literatuře se udává, že ženské pohlaví je významným faktorem ovlivňujícím nutnost rehabilitační léčby za hospitalizace. V metaanalýze osm z třinácti studií identifikovalo ženské pohlaví jako významný nezávislý faktor pro hospitalizaci při rehabilitační terapii. Ženy měly přibližně dvakrát až třikrát vyšší pravděpodobnost nutnosti hospitalizace při rehabilitační terapii. Ženy v našem souboru měly menší zlepšení po léčbě ve většině testovaných parametrů. Měly však, ve shodě s literárními údaji, vyšší skóre v parametru hygieny (20).

Hodnocení diferencí výsledků v USA mezi pracovišti rehabilitačního zaměření (IRF) a pracovišti  typu ošetřovatelského zaměření (SNF), která poskytují rehabilitační léčbu, ukazuje některé rozdíly. Pracoviště SNF mělo delší průměrnou dobu hospitalizace. Nebyly však prokázány významné rozdíly ve výsledném efektu rehabilitace v těchto zařízeních (16, 21). Zajímavé, byť pouze orientační, je srovnání výsledků z naší studie s publikovanými výsledky hodnocení stejným testem v USA. Délka hospitalizace je v našich podmínkách v průměru 10,4 dne, v USA, pokud je nemocný odesílán na pracoviště typu IRF, pak je průměrná hospitalizace 15 dnů, pokud na pracoviště SNF, pak trvá hospitalizace v průměru 21 dnů. Porovnání našich výsledků s údaji z USA ukazuje, že nemocní v USA mají, na rozdíl od našich podmínek, při přijetí na  rehabilitační pracoviště nižší průměrné skóre motorického FIM (při přijetí 39,1) a následně i nízké skóre FIM při propuštění z rehabilitačního pracoviště - 65,6 (21). I když v průběhu hospitalizace dojde k relativně velkému zlepšení soběstačnosti, nemocní odcházejí do domácí péče ve srovnání s našimi údaji s relativně nízkou hodnotou průměrné velikosti skórů FIM. Přehledy UDSMR, zabývající se výsledky léčby nemocných s náhradou kloubů na dolních končetinách, ukazují, že stejně jako v našem souboru je největším problémem nemocných při propuštění chůze po schodech, přesuny vana/sprcha, chůze a oblékání dolních končetin (10). Práce Haghverdiana a spol. dokladovala významné zhoršení schopnosti chůze nemocných, kteří byli, před přijetím k rehabilitaci po náhradě nosných kloubů, přechodně propuštěni domů. Dochází tak k podstatnému prodloužení rehabilitační léčby. Autoři uvádějí jako jednu z významných možností zlepšení péče o tyto nemocné kontinuální rehabilitační terapii bez přerušení (11). Je třeba uvést, že srovnání výsledků hodnoceného souboru s literárními údaji je nezbytné hodnotit s velkou opatrností v důsledku pouze retrospektivního hodnocení a různých charakteristik souborů nemocných i limitovanou srovnatelnost léčby. Podle smlouvy jsme povinni při publikování dat upozornit, že při srovnávání údajů je třeba postupovat ve shodě se smluvními podmínkami*.

ZÁVĚR

Při pobytu na rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové v časné fázi léčby nemocných po náhradě kyčelního kloubu jsme prokázali významné zlepšení funkčních schopností při hodnocení testem FIM. Nemocní muži ve všech položkách dosáhli průměrné úrovně soběstačnosti v úrovni hodnocení „ soběstačnost pod dohledem“ nebo „plné soběstačnosti“. U žen tohoto stupně nebylo, na rozdíl od mužů, dosaženo v parametru chůze po schodech. Z deseti vybraných hodnocených parametrů byl u pěti zjištěn vyšší skór u mužů a v jednom u žen, šlo o hodnocení hygieny. Výsledky dokládají pozitivní efekt časné rehabilitační léčby na funkční nezávislost u nemocných po TEP. Horší výsledky léčby u žen ve sledovaném souboru jsou ve shodě s literárními předpoklady a ukazují na potřebnost tento fakt brát v úvahu při plánování rehabilitační léčby.

*Použití nástroje FIM pro sběr dat bylo autorizováno a provedeno v souladu s podmínkami mezi FN Hradec Králové a společností Uniform Data System for Medical Rehabilitation, divizí společnosti UB Foundation Activities, Inc. („UDSMR“). Údaje o pacientech nebyly odeslány ke zpracování společnosti UDSMR. Nelze předpokládat, že tyto údaje prošly nebo projdou standardními procesy zpracování dat UDSMR. Při srovnávání těchto dat s daty zpracovanými UDSMR je třeba postupovat obezřetně.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Rehabilitační klinika

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové

e-mail: eva.vanaskova@fnhk.cz