Obtíže pohybového systému u hráčů na dechové nástroje

Súhrn

Cílem studie bylo vyhodnotit obtíže pohybového systému u hráčů na dechové nástroje v České republice, analyzovat jejich důsledky a související faktory. Práce má charakter průřezové studie s dotazníkovým šetřením, do něhož bylo zařazeno 308 hráčů a hráček na dechové hudební nástroje, jak amatérských, tak profesionálních. Výsledky ukázaly výskyt obtíží pohybového systému u 55 % všech hudebníků zařazených do studie. U profesionálních hráčů byl výskyt obtíží 62%. Vyšší riziko výskytu obtíží bylo vyhodnoceno u studentů, žen a hráčů hrajících větší počet hodin týdně, jakož i u hráčů s dřívějším výskytem obtíží v anamnéze. Vyhodnocené obtíže byly nejčastěji lokalizovány v oblasti zápěstí/ rukou, krku a horní části zad. Účastníci studie své obtíže nejčastěji řešili konzultací s fyzioterapeutem, v neposlední řadě sami řešili své obtíže různými druhy pohybové aktivity.

Klíčová slova:

PRMD – muskuloskeletální obtíže – dechové nástroje – medicína hudebníků

Úvod

Z praxe a rovněž z dostupné literatury je známé, že obtíže pohybového systému postihnou alespoň jednou za život většinu hudebníků prakticky všech úrovní a mohou mít závažné důsledky. Jelikož problematice obtíží pohybového systému u hudebníků na dechové nástroje nebyla doposud v České republice věnována pozornost, položili jsme si za základní cíl vyhodnotit právě obtíže pohybového systému u hráčů na dechové nástroje v ČR, vč. analýzy jejich důsledků a souvisejících faktorů. Dílčím cílem bylo porovnat výsledky v ČR se situací v zahraničí. Součástí práce je také stručný přehled o aspektech hry na dechové nástroje a možných zdravotních důsledcích.

Teoretická východiska

Dechové hudební nástroje

Zvuk u dechových nástrojů je tvořen proudem vzduchu, který se rozechvěje a následně rezonuje nejen v těle nástroje, ale také v hlavových dutinách [1]. Dechové nástroje nejčastěji dělíme na žesťové a dřevěné, a to nikoli podle materiálu, ale podle způsobu tvorby tónu. Dále můžeme nástroje dělit do čtyř skupin podle typu hubice a nátisku [2]. Nátiskem označujeme způsob držení hubice či nátrubku nástroje ústy. Jde o vysoce diferencovanou a rozvinutou funkci, která zahrnuje vzájemné postavení čelistí a zubů, rtů a činnost periorálního svalstva. Schéma čtyř typů nástrojů podle používané hubice je zobrazeno na obr. 1.

Dýchání a postura

Hlavní složkou hry na dechové nástroje je samozřejmě dýchání. Na výdechu se podílí svaly břicha a hrudníku, proud vzduchu je dále modulován především prací hrtanu a hltanu [3,4]. Vzduch je vydechován proti různě velkému odporu, čímž může u některých nástrojů dojít prostřednictvím Valsalvova manévru k významnému zvýšení nitroočního tlaku [5,6].

Bránice jako hlavní nádechový sval plní také funkci posturální a významně se podílí na stabilizaci páteře. Výsledky studie autorů Steinmetz et al. [7] naznačují, že nedostatečná stabilizační funkce bederní páteře, krční páteře nebo lopatky může být spojena s výskytem pohybových obtíží u hudebníků.

Diskutovaný je také vliv pozice při hře na dýchání. Aktivita břišní stěny je vyšší vestoje než vsedě, zatímco dechové objemy vsedě a vestoje se významně neliší. Význam různých druhů sedu v praxi je tak sporný [8].

Pohybové obtíže u hudebníků

Pro obtíže pohybového systému hudebníků je v aktuálním písemnictví nejčastěji používán termín PRMD (playing-related musculoskeletal disorder) [9]. Uvedený termín je definován jako: bolest, slabost, ztráta kontroly, změna citlivosti, brnění nebo jiné symptomy, které zasahují do hry na hudební nástroj na úrovni, na kterou je hudebník zvyklý [10]. PRMD nemusí být vždy medicínsky závažné, ale mohou mít fyzický, psychický, sociální nebo finanční dopad [10,11]. Roční prevalence uvedených obtíží u hráčů na dechové nástroje, která je uváděna v dostupné zahraniční literatuře, se pohybuje mezi 59 a 87 % [např. 12]. Podle většiny autorů zabývajících se hudební medicínou je u instrumentálních hudebníků nejčastější poruchou tzv. overuse syndrom, tj. syndrom z přetížení, a to zejména jeho chronická forma, nejčastěji způsobená dlouhodobou a opakovanou zátěží nízké intenzity [13–16]. Vliv má také statická zátěž způsobená setrváním v často nepřirozených pozicích [17].

Obtíže u hudebníků se obecně nejčastěji projevují v oblasti krku a ramen [12]. U dřevěných dechových nástrojů se soustředí do oblasti pravé horní končetiny [13,18], konkrétně do oblasti zápěstí a ruky [13,19]. Hráči na žesťové nástroje nejvíce trpí na obtíže v oblasti krku a ramen, nejčastěji obou stran. Také byl zjištěn vyšší výskyt muskuloskeletálních obtíží v oblasti levé ruky a zápěstí, a to v porovnání se smyčcovými nástroji. Hráči na žesťové nástroje udávali jako místa problémů také čelist a zuby [20,21].

Rizikové faktory vzniku PRMD

Většina autorů se shoduje, že ženy jsou obecně náchylné ke vzniku PRMD více než muži [19,20,22–24]. Z vnitřních rizikových faktorů jsou PRMD také spojeny s vyšším body mass indexem (BMI) [24,25], s dřívějším výskytem obtíží a předchozím traumatem [22,23,25]. Častými vnějšími rizikovými faktory jsou změny v pracovním režimu jako nárůst objemu práce nebo nepravidelné cvičení [24,26,27]. Z psychosociálních faktorů má vliv na výskyt PRMD stres při výkonu povolání nebo úzkostné chování [21,24].

Prevence vzniku PRMD

Zásadní součástí prevence obtíží pohybového systému hudebníků jsou správné návyky při cvičení a technika hry, která je závislá na držení těla a nástroje [28]. Součástí každého hraní by mělo být rozcvičení, rozehrání a pravidelné přestávky, přičemž důležitost těchto opatření stoupá s intenzitou hry [29]. Dále je třeba myslet také na celkovou kondici za účelem zvýšení síly, flexibility a aerobní zdatnosti. Rozumně zvolená pravidelná fyzická aktivita má ve většině případů pozitivní efekt v prevenci pohybových obtíží [30]. Dalšími možnostmi prevence jsou ergonomicky tvarované nástroje, popruhy, podstavce a další pomůcky, které pomohou přizpůsobit nástroj konkrétnímu hráči.

Metodika

Charakteristika skupiny

Do studie bylo zařazeno 308 respondentů s průměrným věkem 31,5 roku. Muži byli zastoupeni v 55 % (n = 168) a ženy v 45 % (n = 140). Hru na hudební nástroj ve vztahu k zaměstnání charakterizovalo 44 % (n = 137) účastníků jako amatérskou, 20 % (n = 61) jako poloprofesionální a 36 % (n = 110) jako profesionální. Status studenta hudby na střední, vyšší odborné nebo vysoké škole mělo 29 % (n = 88) účastníků, a to nezávisle na statusu pracovním. Všichni hráči uvedli hru v průměru 13,1 hodin týdně.

Sběr a analýza dat

Data byla získána prostřednictvím elektronického dotazníku v internetové aplikaci Click4Survey a byla součástí diplomové práce řešené na Univerzitě Karlově [31].

Odkaz na průzkum byl distribuován prostřednictvím veřejně dostupných e-mailových adres na webových stránkách svazů/asociací z oblasti orchestrální hudby a dále také prostřednictvím sociálních sítí. Sběr dat probíhal v období leden–únor 2020.

Dotazník, který jsme použili, byl nestandardizovaný a vycházel z části standardizovaného dotazníku Nordic Musculoskeletal Questionnaire, který byl posouzen jako vhodný a senzitivní nástroj pro screening muskuloskeletálních obtíží [32,33]. Obtíže pohybového aparátu byly v dotazníku definovány podle Zazy et al. [10] a jejich definice byla přeložena do češtiny pro potřeby této práce. Hlavním kritériem pro zařazení do výzkumného souboru byla pravidelná hra na dechový nástroj, který musel být dominantním nástrojem, a dále věk hráče > 14 let.

Získaná data byla zpracována metodami popisné statistiky a metodami konfirmační analýzy, byl použit program SPSS. Pro skupiny obsahující nominální proměnné byl proveden Chí kvadrát test nezávislosti. Pro porovnání skupin s poměrovými proměnnými, u nichž nebylo dodrženo normální rozložení, byl použit neparametrický Mann-Whitneyův test. Statistická významnost, posuzovaná pomocí „p“ hodnoty, byla stanovena na hladině významnosti p < 0,05 (hladina významnosti 95 %).

Výsledky

Námi získané výsledky představují poměrně závažné nálezy, a to především k množství výskytu obtíží u hudebníků – hráčů na dechové nástroje, u kterých je hra na hudební nástroj zaměstnáním. V následujících pasážích jsou souhrnně uvedeny nejdůležitější výsledky a dále související faktory s obtížemi našich respondentů, které jsme analyzovali.

Prevalence PRMD

PRMD se někdy objevily u 55 % účastníků (n = 169). Za posledních 12 měsíců udalo PRMD 48 % hráčů (n = 148) a za posledních 7 dnů 38 % hráčů (n = 117). Nejvyšší hodnoty prevalence byly zjištěny u skupiny studentů hudby. Souhrnné výsledky prevalence PRMD uvádí tab. 1.

Související faktory

U jednotlivých hodnocených parametrů získaných z odpovědí respondentů byla testována jejich závislost na prevalenci PRMD za posledních 12 měsíců. Statisticky významná závislost byla zjištěna u ženského pohlaví, PRMD v anamnéze, statusu studenta a doby hry na dominantní nástroj týdně (tab. 2). Statisticky významná závislost na výskytu PRMD nebyla nalezena u statusu profesionála, poloprofesionála, amatéra, úrazu, operace, onemocnění v anamnéze, věku, BMI, pohybové aktivity týdně, hry na více nástrojů, dodržování zásad hry na nástroj, pozice při hře (sed/stoj/střídání sedu a stoje) a typu nástroje (dřevěný/ žesťový).

Dominantní nástroj

V otázce dominantního nástroje uvedli respondenti 11 různých dechových nástrojů. Z celkového počtu řadíme 59 % (n = 181) nástrojů mezi dřevěné a 41 % (n = 127) mezi žesťové. Nejvyšší procentuální výskyt obtíží za posledních 12 měsíců byl nalezen u hráčů na nástroje ze skupiny dřevěných, konkrétně u fagotu (63 %; n = 16), klarinetu (59 %; n = 54) a hoboje (58 %; n = 19). Výskyt PRMD byl u celé skupiny hráčů na dřevěné nástroje vyšší než u skupiny hráčů na žesťové, ale statisticky nevýznamně (p = 0,063).

Lokalizace obtíží

Nejpostiženějšími oblastmi, které naši respondenti udávali, byly zápěstí/ruce, krk a horní část zad. Obtíže v těchto oblastech udalo přibližně 60 % hudebníků s PRMD a přibližně 30 % všech hudebníků v našem souboru. Naopak nejméně postižené oblasti najdeme na dolních končetinách (kolena, kyčle/stehna, kotníky/ nohy). Zde se obtíže vyskytují přibližně u 10 % hudebníků s PRMD a u 5 % všech hudebníků v souboru (tab. 3). Hráči na dřevěné nástroje měli obtíže v oblasti pravého zápěstí častěji než hráči na žesťové nástroje (p = 0,015). Naopak hráči na žesťové nástroje mají obtíže v oblasti levého zápěstí častěji než hráči na dřevěné nástroje. Je nutné poznamenat, že počty testovaných se blížily spodní hranici proveditelnosti Chí kvadrát testu.

Řešení obtíží

V souvislosti k hodnocením přítomnosti obtíží nás zajímalo, jak jsou dané obtíže u hráčů na hudební nástroje řešeny. Výsledky ukázaly, že alespoň jednoho zdravotnického specialistu vyhledalo kvůli PRMD 54 % dotazovaných (n = 92). Zde se jednalo v 70 % (n = 64) případů o fyzioterapeuta, v 41 % (n = 38) případů o lékaře-specialistu, v 25 % (n = 23) případů o praktického lékaře, ve 4 % (n = 6) případů o psychologa/psychoterapeuta a v 1 % (n = 1) případů o ergoterapeuta. Dotazovaní vždy mohli označit více možností, takže někteří navštívili i více specialistů.

Jiným způsobem, než je uvedeno výše, řešilo své obtíže 45 % (n = 76) dotazovaných. Z těchto způsobů byl jednoznačně nejčastějším typem odpovědi nějaký druh pohybové aktivity, který zvolilo 68 % (n = 52) dotazovaných, avšak daná aktivita nebyla řadou respondentů specifikována (n = 15). Z konkrétních aktivit byla uváděna často jóga nebo pilates (n = 14), protahování/strečink (n = 13), méně často plavání (n = 4) a posilování (n = 4).

Diskuze

Cílem naší studie bylo vyhodnotit obtíže pohybového systému u hráčů na dechové nástroje v ČR, analyzovat jejich důsledky a související faktory a v neposlední řadě naše výsledky porovnat se situací v zahraničí. Výsledky prokázaly vysoký výskyt obtíží pohybového systému, které souvisejí s hrou na dominantní dechový hudební nástroj a které můžeme označit jako PRMD.

Pokud naše výsledky – prevalenci obtíží – porovnáme s přehledovou studií Kok et al. 2016 [12], je prevalence PRMD u profesionálních hráčů v ČR nižší než rozpětí uváděné zahraniční literaturou. Zahraniční studie s touto tematikou se však potýkají se značnou heterogenitou a dále také s různými definicemi PRMD. Jedním z důvodů rozdílu mohly být rovněž anatomické regiony v dotaznících, které se v některých pracích lišily od námi použitého schématu vycházejícího z Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Dále u uváděné studie [12] se jednalo o členy symfonických, operních či baletních orchestrů. V našem případě mohli dotazník vyplnit i profesionální hudebníci, kteří se v prostředí klasické hudby nepohybují.

Profesionálové spolu se studenty hudby jsou považováni za skupiny s vyšším rizikem muskuloskeletálních obtíží, především kvůli vyšší době strávené hrou na nástroj. U studentů obvykle hraje roli také její skokový nárůst po nástupu do výuky a zanedbatelné nejsou u obou skupin ani psychosociální faktory [15]. Přestože se PRMD v našem výzkumu vyskytovaly častěji u profesionálů než u amatérů, mezi skupinami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Prevalence PRMD u amatérů v našem souboru činila 41 % (n = 66) a byla nižší ve srovnání s amatérskými hráči ve studii Kok et al. 2018 [34], kde prevalence dosahovala 67,8 % (n = 96).

Relativně vysoké hodnoty prevalence muskuloskeletálních obtíží udávají studie u studentů hudby [12]. I v našem výzkumu byla prevalence obtíží u studentů za posledních 12 měsíců relativně vysoká (64 %) a vyšší než u profesionálů (54 %). V případě studie Kok et al. 2013 [35] byl prokázán vyšší výskyt PRMD u studentů hudby v porovnání s „nehudebníky“. V naší práci jsme zjistili vyšší výskyt obtíží u studentů oproti nestudujícím hráčům. Status studenta lze tedy označit za možný rizikový faktor výskytu muskuloskeletálních obtíží.

Ženské pohlaví bývá ve většině prací spojováno s vyšším výskytem PRMD jak u profesionálních [12], tak u amatérských hudebníků a hudebnic [34]. Stejný trend, a dokonce statisticky významný se ukázal i u námi zkoumané populace hráčů na dechové nástroje.

Vyšší výskyt muskuloskeletálních obtíží v oblasti horních končetin u žen se objevuje i u jiných manuálních profesí [36,37]. Příčinami mohou být rozdílná tolerance biomechanické zátěže, různé hladiny pohlavních hormonů, nižší práh bolesti nebo také kulturní rozdíly, a v neposlední řadě i častější zastávání domácích prací, péče o děti apod. [36].

Velmi silná asociace byla v našem výzkumu nalezena u prevalence PRMD za posledních 12 měsíců a hráčů s dřívějším výskytem obtíží, což podporuje výsledky přehledové studie Baadjou et al. [22]. Tato skutečnost odpovídá charakteru PRMD u hudebníků. Obtíže se často vyskytují ve formě syndromu z přetížení způsobeného dlouhodobým působením biomechanických a psychosociálních faktorů. Pokud nejsou tyto obtíže adekvátně léčeny, přechází do chronického stavu [22,38]. Podle dat získaných z průřezových studií je s výskytem muskuloskeletálních obtíží spojena doba hry na nástroj za týden [39], což se ukázalo také v naší práci. Tyto výsledky podporují předpoklad, že faktory, které působí na pohybový systém při hře na nástroj a které se mohou projevit jako muskuloskeletální obtíže, mají kumulativní efekt [40].

V otázce dominantního nástroje byly v literatuře nalezeny hodnoty prevalence obtíží u žesťových nástrojů nižší než u nástrojů dřevěných [12]. V naší studii tomu bylo stejně, ale výsledky nebyly statisticky významné. Nepředpokládáme, že by v tomto ohledu hrála významnější roli hmotnost nástroje nebo pozice horních končetin při hře, která je s výjimkou příčné flétny přívětivější spíše u dřevěných nástrojů [41]. Možným vysvětlením by mohla být také doba hry. V orchestrálních podmínkách obvykle hráči na dřevěné nástroje stráví hrou více času než na nástroje žesťové [42].

Pokud budeme hodnotit lokalizaci obtíží, byly v našem výzkumu nejčastěji lokalizovány v oblasti krku, zápěstí/ rukou a horní části zad, zatímco Kok et al. [12] uvádějí jako nejčastější lokalizaci krk a ramena. Práce, z kterých tato studie čerpala, se však nezabývaly pouze dechovými nástroji. Právě vyšší podíl obtíží v oblasti zápěstí/ruky a horní části zad může být spojen s hrou na dechové nástroje, a to pravděpodobně kvůli jejich hmotnosti [40]. Jako ukázku daného problému uvádíme příklad u saxofonisty (obr. 2 a 3). Tíha nástroje spočívá u dřevěných dechových nástrojů především na pravé horní končetině, což může být důvodem pro vyšší výskyt obtíží v oblasti pravé horní končetiny u těchto nástrojů [18,19,21]. Asymetrické držení však zřejmě není u dechových nástrojů ve výskytu obtíží tak významným faktorem [12].

Velmi zásadní otázkou je řešení obtíží, kterými hráči trpí. Účastníci našeho výzkumu navštívili kvůli svým obtížím fyzioterapeuta častěji než praktického lékaře a lékaře-specialistu dohromady. Nejen vzhledem k výsledkům našeho výzkumu by bylo vhodné, aby měli fyzioterapeuti povědomí také o hudební medicíně a měli přístup k literatuře, která se jí zabývá. Sami hudebníci řešili své obtíže nejčastěji nějakým druhem pohybové aktivity, popřípadě úpravou pozice. Pozitivní efekt pohybové aktivity na výskyt obtíží pohybového aparátu již byl zmíněn v řadě studií, např. Stanhope et al. [30]. Pasivní způsoby řešení (masáže, gely, masti, tejpy, ortézy, medikamenty) zvolil v naší studii podstatně nižší počet osob.

Limity studie

Přestože naše studie přinesla řadu zajímavých, důležitých a podnětných výsledků, jsme si vědomi limitů, které práce má. Nejdůležitějším limitem je způsob distribuce dotazníku, který jsme použili a který nám znemožňoval stanovit předem velikost cílové skupiny. Rovněž tak námi použitý způsob distribuce dotazníku mohl vést k vyššímu zapojení účastníků pohybujících se na sociálních sítích. Vzhledem k tematice, kterou jsme řešili, jsme si vědomi i skutečnosti, že osoby se zkušeností s PRMD mohly být více motivovány k účasti na výzkumu. Vzhledem k absenci českých zdrojů k tematice pohybových obtíží u hudebníků jsme byli nuceni pracovat výhradně se zahraniční literaturou, což vedlo k jistým obtížím v používané terminologii.

Závěr

Naše studie poukázala na velmi vysoký výskyt muskuloskeletálních obtíží u hráčů na dechové nástroje v ČR, které se podílejí na negativním ovlivnění jejich hry. S přihlédnutím ke skutečnosti, že pro více než polovinu těchto hudebníků je hudba zdrojem obživy, se jedná o nezanedbatelné údaje. Nejčastěji se obtíže vyskytovaly u studentů hudby, u žen a také u hráčů hrajících více hodin týdně, což jsou ve většině případů studenti a profesionálové. Námi získané údaje jsou poměrně alarmující, a věnování pozornosti skupině hudebníků na dechové nástroje se proto jeví jako nezbytné. Rovněž tak se jeví nezbytné další bádání v této problematice.

Doručeno/Submitted: 15. 1. 2022

Přijato/Accepted: 30. 3. 2022

Korespondenční autor:

Mgr. Jan Lonek

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: jan.lonek@gmail.com