Ověření programu funkce ruky a grafomotoriky u pacientů po cévní mozkové příhodě – pilotní studie

Súhrn

Úvod: Psaní je komplexní funkční činnost, která zahrnuje motorické, senzorické a kognitivní dovednosti. Je důležitou součástí různých denních aktivit člověka. Poruchy v kvalitativních a kvantitativních parametrech psaní jsou časté u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP). V praxi chybí evidencí podložené terapeutické postupy a programy pro reedukaci psaní a trénink grafomotoriky u pacientů s hemiparézou. Cíl: Cílem pilotní studie bylo zjistit proveditelnost 4týdenního terapeutického programu funkce ruky a grafomotoriky a jeho přijatelnost pro pacienty po CMP v ambulantním programu ergoterapie. Metody: Pro pilotní studii byl zvolen deskriptivní design. Byl navržen a proveden 4týdenní intenzivní terapeutický program se zaměřením na funkci ruky a grafomotoriku. Celkem 4týdenní intervence zahrnovala celkem 20 hod – 30min sezení vedená ergoterapeutem a další 30minutová cvičení v domácím prostředí. Terapie obsahovala repetitivní trénink s prvky metody CIMT (constraint--induced movement therapy), na úkol zaměřenou terapii (funkční psaní) a trénink grafomotoriky. Průběh domácího programu byl zaznamenáván pacientem do deníku. Do pilotního programu bylo zařazeno celkem sedm dospělých osob s CMP. Na začátku a po ukončení programu bylo provedeno vyšetření rozsahu pohybů na horních končetinách pomocí goniometrie, funkce ruky byla hodnocena pomocí Frenchayského testu paže (FAT – Frenchay arm test) a Jebsen-Taylorova testu funkčního úkolu ruky (JTHFT – Jebsen-Taylor hand function test), grafomotorika pomocí testu Hodnocení grafomotoriky pro dospělé. Výsledky: Získané výsledky ve skóre FAT a JTHFT ukazují na pozitivní vliv provedené terapie na funkci ruky u všech pacientů. V oblasti psaní bylo prokázáno zlepšení v čitelnosti psaní. Pacienti byli spokojeni s intenzitou, obsahem a úrovní obtížnosti úkolů v terapeutickém programu. Závěr: Navržený program funkce ruky a grafomotoriky je dle nastavených podmínek a kritérií proveditelný a přijatelný pro pacienty po CMP. Může sloužit jako návrh pro trénink jemné motoriky u pacientů s poruchou psaní.

Klíčová slova:

terapie – cévní mozková příhoda – ergoterapie – grafomotorika – poruchy psaní

Úvod

Psaní je jedna ze základních dovedností člověka a jeho význam je patrný v mnoha aktivitách v každodenním životě. V širším smyslu zahrnuje i schopnost vyjádřit se pomocí psaného jazyka či komunikovat s dalšími lidmi. Psaní jako komplexní percepčně-motorická dovednost vyžaduje osvojení a integraci mnoha dílčích schopností, mezi které patří vizuo-motorická koordinace, motorické plánování, kognitivní funkce (percepce, pozornost, paměť, exekutivní funkce) a rychlost zpracování informací vč. zpracování taktilně-kinestetických vjemů [1,2]. Důležitým předstupněm psaného projevu je zvládnutí grafomotorické stránky psaní.

Proces psaní tedy spojuje kognici, jazyk a motorické dovednosti [3].

Grafomotorika jako součást jemné motoriky je považována za motorickou funkci vykonávanou při psaní. Zahrnuje psaní rukou, kreslení, reprodukci písmen, čísel a obrázků buď zpaměti, nebo kopírováním na plochu pomocí tužky nebo jiného psacího náčiní [4,5]. Kvalitu grafomotoriky také ovlivňuje poloha těla a postavení ruky při psaní, úchop a typ psacího náčiní a tlak psacího náčiní na podložku [6]. Mezi další faktory, které ovlivňují grafomotoriku, patří věk, pohlaví a typ psaného textu (opis, psaní vlastního textu, délka textu) [7].

Porucha jakékoli výše uvedené základní funkce může vést ke zhoršení výkonu v grafomotorice nebo v kvalitě psaní. Cévní mozková příhoda (CMP) patří mezi neurologické onemocnění, které může významně zhoršit výkon grafomotoriky u dospělých osob. CMP způsobuje hemiparézu horní končetiny v až 85 % případů a pouze 27 % z pacientů získá 1 rok po vzniku CMP dostatečnou úroveň obratnosti potřebnou pro psaní rukou [8,9]. Pacienti po CMP často nejsou schopni uchopit psací nástroj a manipulovat s ním, využívat adekvátní svalovou sílu, vyvíjet přiměřený tlak na tužku při psaní a provádět koordinované pohyby. V důsledku poruchy motorické kontroly a nestabilního držení těla může být negativně ovlivněna volnost pohybu horní končetiny při psaní. Dalšími příznaky, které u pacientů po CMP ovlivňují grafomotoriku, jsou poruchy čití, přítomnost spasticity a bolestivost či otok horní končetiny [7,10,11]. Proto je, zejména z pohledu pacientů, důležité věnovat se tréninku grafomotoriky a funkčního psaní v rámci ergoterapie.

Informace o terapeutických programech a metodách reedukace psaní dospělých osob jsou značně omezené. Z dostupné literatury vyplývají pro trénink grafomotoriky tři terapeutické přístupy [12]:

– kompenzační;

– přeučení dominantní horní končetiny;

– motorická reedukace funkce ruky pro zlepšení schopnosti psaní.

Dle informací není v současné době zaveden program pro trénink funkce ruky a grafomotoriky pro dospělé osoby v české populaci. Žádná z publikovaných zahraničních studií nekombinovala používání kompenzačního přístupu, terapii CIMT (constrait-induced movement ther­apy) a na úkol zaměřený trénink (TOT – task-oriented training).

Předkládaný článek prezentuje výsledky pilotní studie zaměřené na ověření proveditelnosti 4týdenního intenzivního terapeutického programu se zaměřením na funkci ruky a grafomotoriku u pacientů po CMP.

Soubor a metodika

Cílem pilotní studie bylo zjistit proveditelnost nově vytvořeného 4týdenního terapeutického programu funkce ruky a grafomotoriky a zhodnotit jeho přijatelnost pro pacienty po CMP v ambulantním programu ergoterapie.

Do programu bylo zařazeno celkem sedm pacientů (čtyři ženy, tři muži) po CMP s pravostrannou symptomatikou, u nichž došlo v důsledku onemocnění k poruše grafomotoriky a jejichž průměrný věk byl 62 let. Základní charakteristika účastníků je uvedena v tab. 1. Sběr dat proběhl na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, v Odborném léčebném ústavu Jevíčko a v Léčebném a rehabilitačním středisku Chvaly. Nábor účastníků do studie byl prováděn pomocí informačního letáku pro pa­cienty v daných zařízeních.

Kritéria výběru pro zařazení do souboru byla:

– diagnóza CMP;

– postižení dominantní horní končetiny;

– min. 2 měsíce od vzniku onemocnění;

– funkční tužkový úchop;

– max. mírná spasticita horní končetiny (Ashworthova škála ≤ stupeň +1);

– schopnost samostatného sedu min. po dobu 30 min.

 

Vylučující kritéria znemožňující vyšetření a terapii pacienta byla:

– dvě a více prodělaných CMP;

– těžká porucha zrakové percepce a kognitivních funkcí;

– těžká porucha hlubokého čití;

– nekorigovaná smyslová vada;

– nestabilní sed.

 

Všichni pacienti byli vyšetřeni před začátkem terapeutického programu a na jeho konci. Na konci každé 30min terapie obdrželi instrukce a pracovní listy pro trénink grafomotoriky k domácímu 30min cvičení. Po cvičení v domácím prostředí si vedli deník.

Nástroje pro sběr dat

U všech účastníků byl změřen aktivní a pasivní rozsah pohybů v jednotlivých segmentech horní končetiny pomocí goniometru. K hodnocení úchopových funkcí paretické horní končetiny byl použit Jebsen-Taylorův test funkčního úkolu ruky (JTHFT – Jebsen-Taylor hand function test) složený ze sedmi subtestů:

1. přepis věty;

2. otáčení karet;

3. zvedání drobných předmětů;

4. stavění věže z kostek;

5. simulované jedení;

6. manipulace s prázdnými plechovkami;

7. manipulace s plnými plechovkami.

Všechny subtesty pacienti vykonávají dominantní i nedominantní horní končetinou. V každém provedení se měří čas, který je následně porovnán s normou. Pro podrobnější zhodnocení úchopu byl použit Frenchayský test paže (FAT) složený z pěti úkolů seřazených podle náročnosti:

1. narýsování linky podle pravítka;

2. manipulace s válcovým předmětem;

3. napití se ze sklenice;

4. připnutí kolíčku na podložku;

5. manipulace s hřebenem.

 

Pro vyšetření grafomotorických schopností pacientů bylo použito testu Hodnocení grafomotoriky pro dospělé (HAB), které hodnotí tři oblasti grafomotoriky:

1. ovládání a manipulace s perem;

2. rychlost psaní;

3. čitelnost písma.

 

Kompliance a spokojenost s navrženým programem byla hodnocena pomocí krátkého dotazníku, který se zaměřoval na časovou, fyzickou a psychickou náročnost programu a na subjektivní zlepšení v oblasti funkce ruky a psaní. Adherence pacienta byla hodnocena pomocí vyplněného deníku z domácího cvičení a vyplněných pracovních listů.

Popis intervence

Na základě poznatků z literatury byl sestaven terapeutický program grafomotoriky a funkce ruky, který zahrnoval prvky CIMT a TOT. Program představoval intenzivní ergoterapeutickou intervenci, která probíhala každý pracovní den po dobu 4 týdnů (celkem 20 hod za 4 týdny). Denně probíhalo 30min cvičení pod supervizí ergoterapeuta a 30min cvičení v domácím prostředí, které prováděl pacient samostatně na základě instrukcí ergoterapeuta. Pro všechny účastníky byl sestaven stejně strukturovaný program, který byl v průběhu programu individuálně stupňován podle stavu pacienta a jeho zlepšování v grafomotorice.

Terapeutický program byl složen ze tří oblastí a je uveden ve schématu 1:

1. nácvik úchopů (válcový úchop, špetkový úchop s reálnými předměty);

2. nácvik izolovaných pohybů (pronace, supinace předloktí, izolované pohyby zápěstí a prstů v rámci jednoduchých úkolů);

3. nácvik grafomotoriky (uvolňovací cviky, grafické prvky, psaní čísel, tiskacích a psacích písmen, slov a vět).

Pro každou ze tří oblastí programu byl stanoven časový harmonogram, popis základního provedení úkolu, jeho varianty a stupňování náročnosti. Před terapií byli pacienti edukováni o správném úchopu tužky. V rámci přípravy pa­cienta byla prováděna korekce sedu a příprava horní končetiny k terapii. Terapie probíhala s využitím reálných předmětů (lžíce, láhev, hrníček, žetony, kostky atd.). Před tréninkem grafomotoriky byly využity uvolňovací cviky pro horní končetinu. V případě nutnosti korekce úchopu tužky byly používané různé druhy nástavců.

Domácí cvičení bylo zaměřeno na trénink vizuomotoriky, zrakové percepce, pozornosti a grafomotoriky. K nácviku byly využívány pracovní listy, které byly stupňovány podle toho, jak se pacient v průběhu terapie zlepšoval a které oblasti potřeboval intenzivněji procvičit. Současně pacienti vyplňovali deník terapeutického programu, kde zapisovali počet provedených repetitivních cvičení, stupňování náročnosti úkolů, čas provedení a spokojenost s výkonem.

Výsledky

Všechna získaná data ze vstupních a výstupních vyšetření jednotlivých testů byla mezi sebou srovnána. Vyhodnocení spokojenosti a kompliance pa­cientů s danou metodikou proběhlo na základě vyhodnocení výsledků z krátkého dotazníku spokojenosti po ukončení terapie a na základě vyhodnocení zápisů z deníku.

Všichni účastníci pilotní studie (n = 7) dokončili terapeutický program. U všech bylo možné provést intenzivní 20hod intervenci v rozmezí 4 týdnů, pouze u dvou pacientů bylo nutné posunout terapii z dopoledních hodin z důvodu návštěvy lékaře. U žádného z účastníků nebylo nutné upravovat časový harmonogram ani obsah terapeutické jednotky.

Výsledky hodnocení jemné motoriky a grafomotoriky pomocí JTHFT a HAB byly porovnány s normami. Výsledky čitelnosti písma jsou uvedeny v procentech. Z důvodu nedostatečně citlivé dvoubodové škály (0 – neprovede, 1 – provede), kterou využívá FAT, byly jednotlivé položky testu ohodnoceny pomocí Skóre vizuálního hodnocení funkčního úkolu ruky (SVH), které využívá citlivější 6bodovou škálu (0–5). Škála SVH hodnotí čtyři fáze prováděného úkolu:

1. dosahování (reaching);

2. příprava úchopu a úchop;

3. manipulace;

4. uvolnění ruky.

Při správném provedení všech úkolů je možné získat max. 20 bodů [13].

Funkce ruky

Rozdíly mezi vstupním a výstupním vyšetřením FAT znázorňuje tab. 2. Výsledky hodnocení poukazují na zlepšení úchopové funkce ruky všech pacientů. Ve většině úkolů získal každý pacient alespoň 1 bod navíc. Nejvýraznější zlepšení bylo patrno v koordinaci pohybů ve fázi ­reachingu a v manipulaci s předmětem. Další zlepšení spočívalo převážně v omezení nežádoucích souhybů horní končetiny a trupu během provádění úkolů.

Celkové srovnání výsledků před terapií a po terapii v jednotlivých subtestech JTHFT zobrazují grafy 1–7. Každý graf představuje jeden subtest testu a zahrnuje výsledky měření (čas v sekundách) před terapií (T1) a po ukončení terapeutického programu (T2) u všech pacientů. Červeně jsou označeny výsledky nedominantní horní končetiny a zeleně výsledky končetiny dominantní.

Podle výsledků JTHFT se u všech pa­cientů zlepšila funkce ruky. Ve všech subtestech se zlepšili čtyři pacienti, u zbylých došlo k dílčím zlepšením v několika subtestech. Pro sníženou schopnost manipulace s psacím náčiním nebyl jeden účastník (č. 2) schopen dokončit test rychlosti psaní na začátku terapie kvůli únavě. Po terapii subtest zvládl, přestože nesplňoval pásmo normy ani po terapii. Podobně se tento pacient zlepšil i v rychlosti otáčení karet dominantní končetinou, v simulovaném jedení a stavění věže z hracích kamenů. Zrychlení v pronačně-supinačních pohybech předloktí bylo nejpatrnější u pacientů č. 1 a 2. Zlepšení koordinace pohybu při manipulaci s drobnými předměty byla po terapii nejvýraznější u pacienta č. 5. Podobně provedení válcového úchopu je po terapii přesnější u všech pacientů v subtestech lehké a těžké předměty.

Psaní

Pro zmapování vlivu terapeutického programu na jednotlivé parametry psaní bylo využito hodnocení HAB. V oblasti ovládání pera a manipulace jsme zaznamenali zlepšení při kreslení linek i teček u tří pacientů. Hodnoty v rychlosti psaní jsou uvedeny v tab. 3. Po absolvování terapeutického programu nebylo prokázáno významnější zlepšení v rychlosti psaní.

Z hlediska čitelnosti písma HAB prokázal zlepšení u všech pacientů. Výsledky v čitelnosti psaní znázorňuje tab. 4. U čtyř pacientů došlo ke zlepšení v čitelnosti psaní malých i velkých písmen, číslic i slov. Během sestavování libovolné věty nepatrně klesla čitelnost písmen u dvou pacientů.

Kompliance a spokojenost s programem

Všichni pacienti byli s navrženým programem spokojeni. Většina pacientů (n = 6) subjektivně pociťovala zlepšení po 4týdenní terapii v oblasti úchopu a v manipulaci s předměty. Subjektivní zlepšení v oblasti grafomotoriky vnímalo pět pacientů – konkrétně ve zlepšení čitelnosti i rychlosti psaní. Délka programu a frekvence cvičení vč. domácího cvičení nebyla dostačující pro menší polovinu pacientů (n = 3). Uvítali by delší terapie pod supervizí terapeuta. V domácím programu je motivovalo ke cvičení vypracování pracovních listů. Fyzickou a psychickou náročnost programu uvedl pouze jeden pacient. Pro všechny pacienty byl program zvládnutelný. Jako nedostatek uvedl jeden pacient monotónnost cvičení s nutností dodržení struktury. Pro ostatní pacienty byl program v jeho obsahu vyhovující.

Diskuze

CMP patří mezi nejčastější získaná poškození mozku, která způsobují v různé míře poškození motorických, senzorických i kognitivních funkcí. Jemná motorika bývá u těchto pacientů narušena výrazněji než hrubá motorika. Zároveň grafomotorické činnosti vyžadují jemnější pohyby a určitou úroveň kognitivních funkcí [14,15].

Mezi nejčastější grafomotorické obtíže u pacientů po CMP patří poruchy čitelnosti a rychlosti psaní, neschopnost plynulého vedení pohybu horní končetiny při psaní a úchop psacího nástroje. Nezbytnou součástí grafomotorického procesu je také posturální kontrola, která bývá často u pacientů po CMP narušena [16].

Při sestavování terapeutického programu funkce ruky a grafomotoriky pro pacienty s CMP jsme vycházeli z evidence o účinnosti metod a TOT používaných v neurorehabilitaci pro trénink jemné motoriky [17,18] a z poznatků zahraničních studií, které použily tyto metody v domácích programech zaměřených na jemnou motoriku u pacientů po traumatickém poškození mozku a CMP [11,19]. Délka terapeutického programu byla stanovena na 20 hod, což je dostatečný počet hodin potřebných pro zlepšení motorické funkce ruky [20,21] a grafomotoriky pacientů po CMP [11].

Z pilotního ověření programu funkce ruky a grafomotoriky u pacientů po CMP vyplynulo několik klíčových zjištění.

1. Terapeutický program bylo možné realizovat a je přijatelný pro ambulantní formu ergoterapie u pacientů po CMP. Pomůcky, které jsou pro jeho realizaci potřebné, jsou běžně dostupné a program umožňuje přiměřené možnosti stupňování náročnosti jednotlivých částí programu. Časový harmonogram jednotlivých částí programu je funkční.

2. Navržený terapeutický program byl přijatelný pro pacienty s CMP, přičemž všichni účastníci byli schopni program dokončit v dané délce a intenzitě vč. domácího cvičení. Všichni účastníci byli celkově s obsahem programu a zpětnou vazbou od ergoterapeuta spokojeni a byli schopni na základě instrukcí dodržovat nastavený domácí program pomocí vyplňování pracovních listů.

3. Výsledky testů na jemnou motoriku (FAT a JTHFT) ukazují na pozitivní vliv navrženého programu na funkci ruky v rámci běžných činností. Podobné zlepšení funkce dominantní paretické končetiny při manipulaci s různě velikými předměty byly prokázány i ve studiích, které využívaly prvky CIMT [20,22,23].

4. Změna v oblasti psaní (měřená pomocí HAB) byla prokázána pouze dílčími zlepšeními u některých účastníků. Zlepšení ve všech sledovaných parametrech psaní (rychlost, čitelnost, ovládání a manipulace s tužkou) bylo zaznamenáno pouze u tří pacientů. Výrazné zlepšení pacienta č. 2 v seniorském věku je dáno především ve zlepšení úchopu tužky. Nejvýraznější změna terapeutického programu byla u většiny účastníků v oblasti čitelnosti písma. Podobné výsledky uvádějí i studie se stejnou cílovou skupinou [11,19].

 

Mezi limitace výzkumu patří omezený počet účastníků a absence kontrolní skupiny. Proto byly cíle pilotní studie zaměřeny na zhodnocení proveditelnosti nově vytvořeného terapeutického programu a jeho přijatelnosti pro pacienty po CMP.

Závěr

Využití intenzivního 4týdenního programu zaměřeného na funkci ruky a grafomotoriku je velmi reálné v rámci individuální ergoterapie v ambulantním provozu zdravotnického zařízení u pa­cientů po CMP. Nevyžaduje specifické prostředí nebo pomůcky. Jednotlivé části programu umožňují stupňování jeho náročnosti dle zdravotního stavu a individuálních potřeb pacientů.

Zároveň můžeme konstatovat, že program je přijatelný pro pacienty po CMP. Všichni účastníci byli schopni navržený cyklus dokončit dle struktury, časového harmonogramu a obsahu terapeutického programu. Podobně jako u mnoha jiných metodik používaných v neuro­rehabilitaci je k pacientům nutný individuální přístup, který umožňuje lepší zapojení pacientů do léčby a větší adherenci k dodržování terapeutických postupů při cvičení v domácím prostředí.

Doručeno/Submitted: 15. 10. 2022

Přijato/Accepted: 27. 12. 2022

Korespondenční autor:

Mária Krivošíková, M.Sc.

Klinika rehabilitačního lékařství

1. LF UK a VFN v Praze

Albertov 2049/7

128 00 Praha 2

e-mail: maria.krivosikova@lf1.cuni.cz