Vzťah diastázy m. rectus abdominis a bolesti chrbta u žien po pôrode

Súhrn

Cieľ: Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu diastázy m. rectus abdominis (DRA) a bolesti chrbta u žien po pôrode. Desing štúdie: observačná prospektívna štúdia. Konečný súbor pozostával zo 118 žien po pôrode s DRA s priemerným vekom 33,11 rokov. Metodológia: Vyšetrenie diastázy – inter recti distance meraná lineárnou 2D ultrazvukovou sondou, 4,5 cm nad pupkom, v jej oblasti a 4,5 cm pod pupkom. V ľahu na chrbte v pokoji a počas záťažového testu (elevácia dolných končatín). Bolesti chrbta boli hodnotené dotazníkom Oswestry (ODI – Owestry Disability Index). Výsledky: Korelovali sme diastázu m. rectus abdominis nad pupkom, v oblasti pupka a pod ním bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života. V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácií. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka. Záver: Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna. Bolo potvrdené, že ženy s diastázou majú negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru.

Klíčová slova:

bolesť chrbta – diastáza – m. rectus abdominis

Úvod

Diastáza m. rectus abdominis (DRA – diastasis recti abdominis) je rozostup priameho brušného svalu po pôrode. Je to stav, pri ktorom dôjde k neprirodzenému oddialeniu pravej a ľavej polovice priameho brušného svalu. Lokalizovať ju vieme po dĺžke linea alba [1,2]. DRA sa často vyskytuje pri veľkom váhovom prírastku počas tehotenstva, pri veľkom plode, viacpočetných tehotenstvách a pôrodoch [3,4].

DRA negatívne ovplyvňuje držanie tela a môže sa podieľať na vzniku bolesti v krížovej oblasti [5]. Viacerí autori predpokladali vzťah medzi DRA a bolesťou dolnej časti chrbta, ale dôkazy sú stále nedostatočné. Niektoré štúdie zistili súvislosť medzi DRA a bolesťou v oblasti brucha a panvy. Nepreukázanie vzťahu medzi DRA a bolesťou dolnej časti chrbta môže byť spôsobené zahrnutím žien s nezávažnou DRA a nedostatočným počtom pacientok [6,7].

V súčasnej dobe neexistuje dostatok štúdií, ktoré by jednoznačne potvrdili vzťah mierneho stupňa DRA a bolesti chrbtice u žien po pôrode. Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu DRA a bolesti chrbta u žien po pôrode.

Metodológia

Táto observačná prospektívna štúdia bola realizovaná v období od 8. apríla 2021 do 29. apríla 2022. Všetci zahrnutí probandi podpísali informovaný súhlas. Výskum schválila lokálna Etická komisia s číslom 4168/2021/ODDZ-11065.

Zber dát

Pacientky po šestonedelí boli telefonicky oslovené a pozvané na gynekologické vyšetrenie a vyšetrenie DRA na gynekologickú ambulanciu Polikliniky Centrum s. r. o. v Košiciach. Bola zaznamenaná kompletná popôrodná anamnéza, informácie o dysfunkcii svalov panvového dna typu inkontinencia moču, výskyt bolestí, diskomfortu a následne záznam o stupni poranenia perinea. DRA bola vyšetrená v pokoji a počas záťažového testu prostredníctvom 2D ultrasonografie (USG). Bolesti chrbta boli hodnotené dotazníkom Oswestry (ODI – Owestry Disability Index).

Výberové kritéria

Zaraďovacie kritériá

Ženy s DRA po šestonedelí do 12 mesiacov po pôrode, vek > 18 rokov.

Vylučovacie kritéria

Psychiatrické ochorenie, popôrodná depresia, nespolupráca. Neurologické ochorenia – stavy po cievnej mozgovej príhodne, úraz mozgu v anamnéze, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie, potvrdené neurologickým vyšetrením. Závažné interné, ortopedické a onkologické ochorenie. Nesúhlas so zaradením do štúdie. Prebiehajúca fyzioterapia diastázy a dysfunkcie panvového dna, operácie brucha.

Výpočet veľkosti vzorky

Použili sme odhad podľa výberu vzorky počtu probandov na základe sily testu 0,80, alfa 0,05 – (chyba typu I). Probandmi boli ženy po šestonedelí v priemere 2 mesiace po pôrode. V sledovanom období bolo 180 pôrodov, minimálna prevalencia diastázy dosahuje 30 % a preto sme potrebovali min. 116 žien, u ktorých bola potvrdená diastáza. Oslovených bolo všetkých 180 žien. Celkom 30 žien odmietlo účasť na štúdii, takže zaradených bolo 150 žien. Vyradených bolo 32 žien, strata bola 21,3 % – 2 boli vylúčené pre obezitu, 5  nevyšetrené pre menštruáciu, 10 vylúčených pre prebiehajúcu fyzioterapiu po pôrode, 15 žien sa nedostavilo na vyšetrenie. Konečný súbor pozostával zo 118 žien s DRA.

Objektívne vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis

Vyšetrenie DRA pomocou inter-rectus distance (IRD) – vzdialenosť meraná lineárnou sondou 2D USG. Lokalizácia bola meraná nasledovne: 4,5 cm nad pupkom, v oblasti pupka a 4,5 cm pod pupkom. V pokoji, a pri záťaži (nadvihnutí dolných končatín). Závažnosť DRA sme hodnotili nasledovne:

1. stupeň – mierna, šírka IRD (2,1–3 cm);

2. stupeň – stredná, šírka IRD (3,1–5 cm);

3. stupeň – závažná, šírka IRD (5–7 cm);

4. stupeň – veľmi závažná (7–9 cm) [8–11].

Použili sme prístroj GE Voluson S6 (obr. 1).

Symptómy bolesti driekovej oblasti chrbtice

Dotazník Oswestry

ODI sa informuje na dĺžku bolesti chrbta a kĺbov. Pozostáva z 10 sekcií:

– sekcia 1 – intenzita bolesti;

– sekcia 2 – sebaobsluha (umývanie, obliekanie, atď.);

– sekcia 3 – dvíhanie;

– sekcia 4 – chôdza;

– sekcia 5 – sedenie;

– sekcia 6 – státie;

– sekcia 7 – spánok;

– sekcia 8 – sexuálny život;

– sekcia 9 – spoločenský život;

– sekcia 10 – cestovanie.

 

Miera disability má 6 stupňov od 0 do 5, kde vyššie číslo charakterizuje vyššiu mieru disability [12].

 

Vyhodnotenie

Pri vyhodnotení sčítame čísla z jednotlivých sekcií. Súčet delíme 50 (maximálna možná získaná hodnota zo sekcií). Zistený výsledok násobíme číslom 100. Výsledok predstavuje mieru obtiažnosti na stupnici 0–100 %. Príklad: 25 (celý súčet zo sekcií): 50 (maximálny možný celý súčet zo sekcií) × 100 = 50 %.

Interpretácia:

Skóre:

– 0–20 % žiadne postihnutie;

– 21–40 % minimálne postihnutie;

– 41–60 % stredne ťažké postihnutie;

– 61–80 % ťažké postihnutie;

– 81–100 % veľmi ťažké postihnutie.

Štatistická analýza

Na analýzu dát bola použitá deskriptívna a inferenčná štatistika. Stupne diastázy boli hodnotené v podielových percentách. Dáta boli prezentované prie­mernými hodnotami a smerodajnou odchýlkou (SD). Dáta mali normálnu distribúciu, p-hodnoty boli získané t-testom. Signifikantná hodnota bolo považovaná za p < 0,05. Miera vzťahu medzi premennými bola hodnotená Pearsonovým korelačným koeficientom (r). Výpočty boli robené v programe IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 28.0. Armonk, NY: IBM Corp.

Výsledky výskumu

Výsledky výskumu sumarizujú tabuľ­­ky. Tab. 1 uvádza demografiu, tab. 2 typ a počet pôrodov. Celkom jeden spontánny pôrod malo 33,9 % žien, dva malo 22 % žien, tri až päť len malé percento žien.

Celkom jeden cisársky rez elektívny malo najvyššie percento pacientok (26,3 %), tri cisárske rezy elektívne najmenšie percento (1,7 %). Jeden ci­sársky rez akútny malo 21,2 % pacientok, dva cisárske rezy elektívne malo 1,7 % pacientok (tab. 1, 2).

Tab. 3 ukazuje lokalizáciu a závažnosť DRA. Priemerný vek žien bol 33,1 roka. Body mass index (BMI) potvrdil normálnu hmotnosť. Priemerný počet pôrodov bol 1,9, priemerná hmotnosť plodu bola 3 617,2 g. Podľa priemernej hodnoty IRD v pokoji a pri záťaži sa mierny stupeň DRA vyskytoval nad pupkom a v oblasti pupka. Pod pupkom sa DRA nevyskytovala (tab. 3).

Tab. 4 uvádza priemerné hodnoty bolesti chrbtice hodnotené prostredníctvom ODI. Bez bolesti (ODI = 0) a disability bolo 69 žien (58,5 %), ODI 1–20 t. j. minimálna bolesť a disabilita bola prítomná u 49 žien (41,5 %), priemerné skóre 14,9, SD 7,5. Prevalencia bolesti bola u 41,5 % žien s diastázou po pôrode s priemerným skóre 14,9. Priemerná intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna (tab. 4).

Sledovanie vzťahov medzi diastázou m. rectus abdominis a bolesťami chrbta

Tab. 5 uvádza koreláciu medzi DRA a bolesťami chrbta. Korelovali sme DRA nad pupkom, v oblasti pupka a pod bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života (tab. 5).

V sekciách intenzita bolesti, sebaobsluha, dvíhanie, chôdza a spánok sme neidentifikovali signifikantné korelácie medzi diastázou a bolesťami pri uvedených aktivitách.

V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácii. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka.

Diskusia

Cieľom práce bolo sledovanie vzťahu miernej DRA a bolesti chrbta u žien po pôrode. DRA sme hodnotili prostredníctvom 2D USG. Bolesť a disabilitu sme hodnotili ODI. Prevalencia bolesti a dis­ability bola u 41,5 % žien po pôrode s diastázou priameho brušného svalu. Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna.

Korelovali sme DRA nad pupkom, v oblasti pupka a pod bez záťaže a pri záťaži s jednotlivými sekciami dotazníka ODI pre hodnotenie bolesti pri aktivitách každodenného života.

V sekciách intenzita bolesti, sebaobsluha, dvíhanie, chôdza a spánok sme neidentifikovali signifikantné korelácie medzi diastázou a bolesťami pri uvedených aktivitách. Predpokladáme, že je to z dôvodu minimálnej intenzity bolesti pri daných činnostiach. Sebaobsluha, spánok a chôdza sú aktivity, pri ktorých je chrbtica zaťažená menej.

V sekciách sedenie, státie, sexuálny život, spoločenský život, cestovanie a celkové skóre sme identifikovali niekoľko miernych signifikantných korelácii. Najviac pri diastáze nad pupkom pri záťaži. Následne pri diastáze nad pupkom bez záťaže. Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná pri diastáze v oblasti pupka. Predpokladáme, že väčšiu časť dňa ženy trávia v sede a stoji, teda pri statických činnostiach, kde dochádza k zvýrazneniu bolesti, z uvedeného dôvodu boli potvrdené uvedené korelácie. Následne, ženy môžu mať negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru.

Podobnou problematikou sa zaoberalo viacero autorov. Doubková et al. [13] sledovali DRA u pacientov s bolesťami chrbta. Svaly brucha sú dôležité pre stabilizáciu chrbtice. Ich znížená koordinácia u pacientov s diastázou môže prispievať ku chronickej bolesti lumbálnej oblasti chrbtice (LBP – low back pain). Na hodnotenie diastázy bol použitý digitálny Caliper a štandardné merania DRA. Vyšetrených bolo 55 s bolesťou chrbtice a 54 bez bolesti chrbtice. Priemerný vek pacienov bol 55 rokov, 63 % súboru tvorili ženy. Medzi DRA a LBP bol zistený významný vzťah u mužov so zvýšeným BMI. My sme DRA hodnotili prostredníctvom 2D USG. Najvýznamnejší vzťah bol identifikovaný medzi DRA u žien po pôrode nad pupkom pri záťažovom teste a medzi bolesťou chrbta.

Gitta et al. [14] sledovali prevalenciu, potencionálne rizikové faktory a následky DRA. Sledovali vzťah diastázy, chronickej bolesti chrbta a úniku moču u 200 žien s DRA. Použité metódy boli podobné – ODI na hodnotenie bolestí chrbta, ICIQ UI SF (the international consultation on incontinence questionnaire  – urinary incontinence short form) na hodnotenie príznakov stresovej inkontinencie moču (SUI – stress urinary incontinence), SF-36 na hodnotenie kvality života. Prevalencia DRA bola 46 %. Bol zistený významný vzťah medzi počtami pôrodov a IRD. Boli zaznamenané signifikantné rozdiely medzi ženami s DRA a bez v prítomnosti bolesti chrbta, SUI a v zníženej kvalite života v prospech skupiny bez DRA.

Benjamin et al. [15] hodnotili efekt cvičenia na DRA v prenatálnej a postnatálnej perióde v systémovom prehľade štúdii. Hodnotil štúdie z databáz EMBASE, Medline, CINAHL, PUBMED, AMED and PEDro. Celkom osem štúdií s 336 ženami v prenatálnej a postnatálnej pe­rióde bolo analyzovaných. Intervenciou boli stabilizačné cvičenia. Cvičenia počas tehotenstva a po redukovali diastázu o 35 %. Potrebné sú ale ďalšie kvalitné štúdie, ktoré by hodnotili efekt cvičení na DRA u žien po pôrode. Dôležité je však edukovať každú ženu po pôrode ohľadom komplexnej fyzioterapie vrátane liečby diastázy.

Gluppe et al. [16] hodnotili v systémovom prehľade randomizovaných štúdií, či cvičebné programy svalov brucha a panvového dna sú účinné pri liečbe DRA po pôrode.

Bolo zahrnutých sedem randomizovaných kontrolovaných štúdií s celkovým počtom 381 žien, dve štúdie porovnávajúce tréning priečneho brušného svalu (TrA – transversus abdominis). Výsledky poskytli dôkazy veľmi nízkej kvality, že tréning s aktiváciou TrA znížil IRD (MD = –0,63 cm). Experimentálne štúdie ukázali, že TrA kontrakcie môžu rozšíriť IRD, a účinok tréningu TrA môže byť teda tiež spochybnený. Dve štúdie zahŕňali ľah–sed tréning. Úroveň dôkazov je však nedostatočná. Niekoľko experimentálnych štúdií ukázalo, že aktivácia priameho brušného svalu vedie k okamžitému poklesu IRD. V súčasnosti neexistujú kvalitné vedecké dôkazy na odporúčanie špecifických cvičebných programov v liečbe DRA po pôrode.

Záver

Sledovali sme vzťahy medzi DRA u žien po pôrode a bolesťami chrbta pri rôznych aktivitách každodenného života. Intenzita bolesti a bolesť pri aktivitách každodenného života v sledovanom súbore bola minimálna. Bolo potvrdené, že ženy majú negatívne pocity pre diastázu pri sexuálnom živote, ale aj v rámci cestovania a spoločenského života, z dôvodu toho, že je to problém aj estetického charakteru. Aj napriek týmto zisteniam je potrebné vyvíjať nové pohybové programy pre pacientky s diastázou priameho brušného svalu po pôrode, ktoré by boli komplexné.

Doručené/Submitted: 10. 10. 2022

Prijaté/Accepted: 17. 12. 2022

Korešpondenčný autor:

MUDr. Rastislav Dudič, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

UPJŠ LF a UNLP

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: rastislav.dudic@upjs.sk